BED SITE TEACHING

Preseptor:
dr. Asep Saefullah, Sp.S

Oleh:
Faisal 12100120570

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT AL IHSAN BANDUNG 2022
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Usia : 44 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Desa Cibereum, kecamatan Kertasari
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedagang
• Tanggal Pemeriksaan : 04 Januari 2022
ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Mulut mencong ke kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Ny. S berusia 44 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Al-Ihsan dengan
keluhan mulut mencong ke kiri, tidak ada nyeri pada bagian mulutnya. Keluhan sudah
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tersebut terjadi secara tiba-tiba saat pasien bangun
tidur pada pagi hari dan dalam keadaan sadar. Tidak ada faktor memperberat dan memperingan
pada gejalanya. Keluhan yang sama sebelumnya juga pernah terjadi pada usia 19 tahun.

Pasien juga mengeluhkan adanya mata kanan tidak menutup sempurna. Sisi wajah sebelah
kanan terasa kaku, tebal. Napsu makan baik, tetapi susah untuk mengunyah makanan.
 Pasien menyangkal adanya keluhan seperti mual, muntah, kejang, demam, batuk, pilek dan
penurunan kesadaran. Pasien menyangkal munculnya baal dan kesemutan sebelum keluhan
terjadi. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis, kolesterol tinggi,
darah tinggi. Pasien menyangkal nyeri pada kedua telinga. Keluhan pusing berputar, gangguan
pendengaran, demam, batuk, pilek disangkal. Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma
pada kepala atau wajah.

Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama pada usia 19 tahun.
Pasien baru pertama kali berobat dan tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya pada usia 19
tahun
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos mentis 
• Tanda-tanda Vital:
– Tekanan darah: 125/80 mmHg
– Nadi: 95 x/menit
– Pernapasan: 22 x/menit
– Suhu: 36,7*C
• Pemeriksaan Umum: Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

• Meningeal Sign:
– Kaku kuduk: (-)
– Bruzinski I, II, III, IV: (-)
– Kernig’s sign: (-)
– Laseque’s sign: (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CRANIAL NERVE
• I Olfaktorius : Normal
• II Optikus
– Visus (finger counting) : tidak dilakukan
• III,IV,VI Okulomotorius, Trochlearis, Abducens:
– Pupil : bulat, 2mm, isokor
– Reflek pupil +/+
– Lapang pandang: tidak dilakukan pemeriksaan
– Reaksi Cahaya (direk/indirek): Normal
• V. Trigeminal
– Motorik :
• m. maseter: tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik : Normal terasa di kedua sisi wajah
– Refleks kornea : tidak dilakukan pemeriksaan
– Jaw jerk refleks : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CRANIAL NERVE
• VII. Fasial
–Motorik (Fungsi otot wajah)
• Dahi : mengerutkan dahi: Normal
• Menyeringai: Kelemahan pada sebelah mulut kanan
– Tututp Mata: mata kanan tidak ikut menutup
– Sensorik: Sensasi di 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan pemeriksaan
• VIII Vestibulokohlearis
–Rinne test : -/-
–Weber test : tidak dilakukan pemeriksaan
• IX Glosofaringeal
–Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
–Sensasi rasa di 1/3 posterior lidah: Tidak dilakukan pemeriksaan
• X Vagus
–Perubahan ucapan bicara:
• Disfonia, Disartia: (-)
• Disfagia: (-)
• Pemeriksaan langit mulut: Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CRANIAL NERVE

• XI Ascesorius
– Sternocleidomastoid : Normal
– Trapezius : Normal
• XII Hipoglosus
– Deviasi : Normal
– Atrofi : (-)
• Pemeriksaan Sensorik
– Ekstrimitas atas : tidak dilakukan pemeriksaan
– Ekstrimitas bawah : tidak dilakukan pemeriksaan

• Kekuatan Motorik (Skala 0-5)

– Keadaan Tonus: Tidak dilakukan pemeriksaan
– Kekuatan otot
5 4

5 4
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Reflex Fisiologi :
– Bicep: +/+
– Tricep: +/+
– Patellar: +/+
– Achilles: +/+

• Reflex Patologis :
– Babinski:-/-
– Chadok: -/-
– Oppenheim:-/-
– Gordon: -/-
– Schaeffer: -/-

• Reflex Regresi: Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING

• Bell’s palsy CN VII

• Stroke CN VII
• Ramsey hunt syndrome
PENUNJANG

• Darah rutin, Gula darah

• MRI kepala
• EMG
DIAGNOSIS KERJA

• Bell’s palsy Cranial Nerve VII

MANAGEMENT
1. Medikamentosa
 prednison 1 mg/kg selama 6 hari
 Mecobalamin 500 mcg (3x/hari)

II. Non medikamentosa

 Fisioterapi : dapat dilakukan setelah melewati fase akut (-/+ 2 minggu)
 Edukasi : Menjelaskan mengenai bagaimana melakukan latihan otot wajah
 
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanasionam : ad bonam

*85% kesembuhan dalam waktu 3 minggu jika pengobatan dan pemeliharaan terkendali
dengan baik.