ASKEP

I.BIODATA
A.Identitas klien
1. Nama pasien : Tn “F”
2. Usia/tgl lahir : 35 thn/21-02-1986
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : islam
5. Suku bangsa : Bugis makassar
6. Status pernikahan : kawin
7. Pekerjaan: pegawai swasta
8. No Rm : 417684
9. Tanggal masuk RS :
10. Tanggal pengkajian : 22 November 2022
B.Penanggung jawab
1. Nama : Ny”S”
2. Usia : 25 thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Pegawai swasta
5. Hubungan dengan klien : Adik kandung
II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : sakit ulu hati

2. Faktor pencetus : Bertahap
3. Lamanya keluhan : 4-5 hari
4. Timbulnya keluhan :
5. Faktor yang memperberat :
6. Upaya untuk mengatasinya :
7. Diagnosa medik : GERD
III. RIWAYAT KESEHATAN

• Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan nyeri ulu hati dan

perut kanan bawah dengan skala 7
• Riwayat kesehatan lalu : tidak pernah opname sebelumnya
• Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada riwayat penyakit turunan
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pola konsep diri : Klien mau berobat demi kesembuhannya

• Pola kognitif : klien tidak tahu tentang diagnosa medis penyakitnya
• Pola koping : klien berharap bisa segera sembuh
• Pola interaksi : klien dapat berinteraksi dengan siapapun
 V.RIWAYAT SPIRITUAL

• keadaan klien beribadah : klien tidak dapat melakukan mobilisasi

dengan baik
• Keadaan keluarga klien : klien di dukung penuh oleh keluarganya
• Ritual yang biasa di lakukan : sholat dirumah dan juga sholat
berjamaah
VI.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
• Tanda-Tanda distus : klien minum obat dengan teratur dan yakin bisa sembuh dengan
cepat
• Penampilan dihubungkan dengan usia : Klien berpenampilan sesuai dengan umurnya
• Ekspresi wajah : Klien tampak pucat,lemas,dan bicaranya jelas,moodnya bagus
• Tinggi badan : 160cm BB:65kg
B. Tanda-tanda vital
• Suhu : 36,5°c
• Nadi : 60x/mnt
• Pernafasan : 20x/mnt
• Tekanan Darah : 115/79mmhg
C. Sistem Pernafasan
• Hidung : Simetris kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping hidung
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Dada : Bentuk Dada simetris pernafasan normal
D. Sistem Kardiovaskular
• Kunjungtiva : Tidak ditemukan adanya anemis bibir tampak kering
• Ukuran jantung : Normal
Suara jantung : Normal
E. Sistem Pencernaan
• Mulut : Bibir tampak kering,tidak ada stomatotis,kemampuan menelan baik
• Gaster : Kembung
Nyeri : ulu hati/heartburn skala 7
Gerak peristaltik : Normal
• Abdomen : Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
F. Sistem indra
• Mata :
• Hidung :
• Telinga :
G.Sistem syaraf
1. Fungsi cerebral : Tingkat kesadaran kompos mentis,dengan ingatan
baik,perhitungan baik,berbahasa dengan baik
E=4 V=5 M=6
 2. Fungsi cronial
- Nervus I(alfaktorius) : klien dapat membedakan bau
- Nervus II(optikus) : klien mampu melihat
- Nervus III, IV, VI (oculomotoris, thoclearis, abdusen) : Klien mampu berkedip dengan baik, saat
terkena cahaya
- Nervus V (trigeminus) : klien dapat merasakan sentuhan pada pipi klien
- - Nervus VII (fasialis) : klien dapat mengerutkan dahi dan menggerakan dahi
- - Nervus VIII (vestibulochoclearis) : klien mampu menjaga keseimbangan tubuh dan mampu
mendengar dengan baik
- - Nervus IX (vagus) : refleks menelan klien bagus
- - Nervus X (glosofariengeus) : refleks menelan klien bagus
- - Nervus XI (ascecorius) : klien mampu menjulurkan lidah