LAPORAN JAGA RUANGAN MULTAZAM 5

Jumat, 10 Oktober 2021

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas SMF Ilmu Kesehatan Anak Program Pendidikan
Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Bandung

Disusun oleh:
Nabila Maharani Suryanegara 12100120676

Preseptor:
Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG PROGRAM
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
 2021

DPJP: Nina Surtiretna, dr.,SpA M.kes (K)

 Identitas Pasien 1

 Nama : An. AA

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Umur : 13 bulan

 Tgl. Masuk : 09-10-2021

 Hari rawat :1

 Hari sakit : 7

 Resume

Pasien An. AA berjenis kelamin laki-laki berumur 13 bulan datang ke RSMB dengan
keluhan sesak sejak 7 hari yang lalu SMRS setiap bangun tidur dan saat tidur, keluhan
disertai dengan batuk-batuk berdahak, lemas, suara mengi. Orang tua pasien
menyangkal adanya kebiruan di mulut. Pasien memiliki riwayat yang sama
sebelumnya saat lahir dan usia 7 bulan dan didiagnosis sebagai asma. Pasien lahir
spontan, cukup bulan 38 minggu, BBL 2900 gr. Di keluarga neneknya memiliki
riwayat asma.

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : -

 RR : - (pasien menangis)

 Suhu : 36,8° C

 SpO2 : 93%

 Antropometri

 BB : 11 kg
  PB : 73 cm

 BB/U : median

 PB / U : median

 BB/TB : median

 Kesimpulan : status gizi baik, dengan perawakan normal

 Kepala

 Wajah : lonjong, edema periorbital (-/-), Rambut hitam dan tidak mudah

Rontok

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Mata cekung (-)

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Sekret (-), Hiperemis (-)

 Mulut : Mukosa lembap (+), perioral sianosis (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, crakcles (-/-), ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, tenderness (-) retraksi di regio epigastric (-), BU (+),

turgor kembali cepat (+)

 Kulit : Turgor Kembali cepat (+)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

09/10/2021
Hb: 11,8 mg/dl

Hematokrit: 37%

Leukosit: 7.500 sel/mm3

 Trombosit: 216.000 sel/mm3

Eritrosit: 5.5 juta sel/m

MCV: 68 fL

MCH: 21 pg

MCHC: 31%

Hitung Jenis: -/1/67/8/24

 Diagnosis Kerja

Bronkopneumoni + Asma

 Terapi

Nebulizer: combivent 1 amp + NaCl 3% 3x1 hari

Infus RL 20 gtt/m

Cefotaxime 3x550 mg IV

Paracetamol 3x1 cth

Ambroxol 2x1 sendok

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : Ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam


 Identitas Pasien 2

 Nama : An. BA

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 8 tahun 6 bulan

 Tgl. Masuk : 09-10-2021

 Hari rawat :1

 Hari sakit : 11

 Resume

Pasien An. BA berumur 8 tahun 6 bulan berjenis kelamin perempuan datang ke

RSMB dengan keluhan deam sejak 11 hari yang lalu, keluhan demam turun bila di
beri obat panas saja kemudian meningkat kembali, keluhan disertai dengan kepala dan
muncul ruam dihari ke tujuh dan ke delapan demam. Orang tua pasien menyangkal
adanya nyeri saat berkemih, bengkak sendi, sesak, batuk, pilek, dan sakit
tenggorokan.

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : 98x / menit

 RR : 24 x/menit

 Suhu : 37,8 ° C

 SpO2 : 96%

 Antropometri

 BB : 31 kg

 TB : 130 cm

 BMI : 18,34

 BMI/U : normal
  Kepala

 Rambut : hitam, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Serumen (-/-)

 Mulut : Mukosa lembap (+), sianosis (-), typhoid toungue (-), papil lidah
membesar (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, crakcles (-/-), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, tenderness (-), hepar: teraba 1 cm DAB, lien: dbn

 Kulit : eritema (-), pruritus (-)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

09/10/2021
Hb: 10,7 gr/dl

Hematokrit: 34%

Leukosit: 9,200 sel/mm3

Trombosit: 324.000
sel/mm3

Eritrosit 5.6 jt sel/m

MCV: 62 fL

MCH: 19 pg

MCHC: 31%
 Rapid IgM Salmonella
Thypi (-)

Antigen Rapid test SARS-

Cov-2 (-)

 Diagnosis Kerja

Obseravasi Febris

 Terapi

Infus Rl 30 gtt/m

Ceftriakson 2 x 1,5 mg IV

Ibuprofen F 3 x 1 ½ cth

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : Ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

 DPJP: Reizkiana Feva Koesmah Dewi, dr., SpA

 Identitas Pasien 3 (baru)

 Nama : An. HK

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 9 tahun

 Tgl. Masuk : 08-10-2021

 Hari rawat :1

 Hari sakit :

 Resume

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : 81x / menit regular, equal, isi cukup

 RR : 28 x/menit

 Suhu : 36,5° C

 SpO2 : 98%

 Antropometri

 BB : 26 kg
 PB :
 BMI :
 BMI/U :
 TB/U :
 Kepala
  Wajah : Bulat, Rambut hitam dan tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Mata tidak cekung

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Sekret (-)

 Mulut : Mukosa lembap, thypoid tongue (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, hepar tidak teraba, nyeri tekan epigastric (+)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

08-10-2021 09-10-2021
Hb: 15.2 mg/dl Hb: 13,8 mg/dl

Hematokrit: 48% Hematokrit: 41%

Leukosit: 4.800 sel/mm3 Leukosit: 5.000 sel/mm3

Trombosit: 100.000 sel/mm3 Trombosit: 74.000 sel/mm3

Eritrosit: 6,0 jt sel/m

MCV: 80 fL

MCH: 25 pg

MCHC: 32%

Hitung jenis: -/4/59/15/22

 Diagnosis Kerja
DHF
 Terapi
 Infus RL 75 cc/jam

Sanmol F 4x1 cth

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

 Identitas Pasien 4
 Nama : An. SHPS

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Tanggal Lahir : 31/05/2021

 Umur : 4 bulan

 Tgl. Masuk : 06-10-2021

 Hari rawat :4

 Hari sakit :7

 Resume
Pasien an.SHPS berjenis kelamin perempuan dibawa oleh kedua orangtuanya ke
IGD RS Muhammadiyah dengan keluhan mencret 4 hari SMRS, lendir (+) darah (-).
Keluhan disertai demam yang terjadi 3 hari SMRS serta lemah. Muntah mual disangkal
pasien.
Pada tanggal 09 Oktober 2021 dilakukan pemeriksaan didapatkan:
S: BAB mencret 3x/24 jam konsistensi lembek, ampas (+), rewel (+), demam (-), haus (+)

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : 107x / menit regular, equal, isi cukup

 RR : 32x/menit

 Suhu : 36,4° C

 SpO2 : 98%

 Antropometri

 BB : 4.5kg
 PB : 59cm
 BB/U : Median
 TB/U : <-1 SD
  Kesan : status gizi baik, perawakan normal
 Kepala

 Kepala : Bulat, Rambut hitam dan tidak mudah rontok, ubun2 tidak cekung

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Mata tidak cekung, air mata (+/+)

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Sekret (-)

 Mulut : Mukosa lembap, thypoid tongue (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-),

rose spot (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, hepar tidak teraba, nyeri tekan epigastric (-) turgor
kembali cepat.

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

06-10-2021 06/10/21

Hb: 9.4 Pemeriksaan feses

Ht: 27 Warna : kuning pucat

Leukosit: 9.500 Konsistensi: seperti

bubur
Trombosit: 362.000
Lendir : +
Eritrosit: 3.5
Leukosit : 0-1/lpb
MCV: 78
Eritrosit : -/lpb
MCH: 27
Amoeba : -
MCHC: 34
Cysta : -
 -/-/65/4/31 Amylum : -

Elektrolit Lemak : ++

Natrium: 141 Telur cacing : -

Kalium: 5,4

Chlorida 106

 Diagnosis Kerja

 Diare akut non dysentri tanpa dehidrasi

 Terapi

 Oralit 50-100ml

 Zinc syr 10 mg (1 ½ cth)

 Rl 6 gtt mikro

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

 Identitas Pasien 5
 Nama : By N

 Jenis Kelamin : laki-laki

 Umur : 1 bulan

 Tgl. Masuk : 08-10-2021

 Hari rawat :2

 Hari sakit :5

 Resume

By N seorang bayi laki-laki berusia 1 bulan, datang ke IGD RSMB dibawa

oleh ibunya dengan keluhan pasien terlihat kebiruan. Keluhan biru dikeluhkan setelah
pasien menyusu ASI ibu dan tersedak lalu terbatuk dan sudah berlangsung 3 jam
sebelum dibawa kerumah sakit. Ibu pasien mengatakan 4 hari SMRS bayi memiliki
keluhan batuk, batuk berdahak dan disertai dengan sesak nafas. Terdapat riwayat
batuk yang sedang dialami oleh keluarga yaitu nenek dan ibu dari pasien. Keluhan
juga disertai dengan adanya demam sejak 3 hari SMRS. Demam sudah pernah diobati
dengan menggunakan tempra tetapi demam naik lagi 2 jam kemudian.

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : x / menit

 RR : x/menit

 Suhu : °C

 SpO2 : %

 Antropometri

 BB : 3,8 kg
 PB : sulit dilakukan (ibu tidak ingat)
  BB/U :-
 TB/U :-
 Kesan :-
 Kepala

 Kepala : Bulat, Rambut hitam dan tidak mudah rontok, ubun2 tidak cekung

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : PCH (-), secret (-)

 Telinga : Serumen (-)

 Mulut : Mukosa lembap, cyanosis (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (+/+), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, ronkhi (+/+), Wheezing (+/+)

 Jantung : Suara S1/S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, hepar teraba 2cm DBA, nyeri tekan epigastric (-)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

08-10-2021
 Hb: 9.6

Ht: 39

Leukosit: 5.200

Trombosit: 262.000

Eritrosit: 3,0

MCV: 97

MCH: 32

MCHC: 33

-/3/63/13/21

Eritrosit : 3,0

 Diagnosis Kerja

 Bronchopneumonia

 Terapi

 O2 2lpm

 Pasang NGT ASI/PASI 45-600CC/3 jam

 Bactecyn 4x175mg/iv

 Gentamicyn 1x25 mg IV

 Nebulisasi

 Combivent bergantian dengan NACL 3% tiap 8 jam

 Pem X-ray direncanakan

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

 Identitas Pasien 6

 Nama : An. MRH

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Umur : 2 tahun 5 bulan

 Tgl. Masuk : 08-10-2021

 Hari rawat :2

 Hari sakit :7

 Resume

Pasien an. MRH berjenis kelamin laki-laki berusia 2 tahun 4 bulan datang ke
IGD RSMB dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, demam tersebut terus
meningkat setiap harinya disertai adanya mimisan, ruam/bintik-binrik di kaki, lemas,
penurunan nafsu makan, mual, muntah dan nyeri di bagian perutnya. Pada
pemeriksaan di IGD didapatkan akral hangat, turgor kembali lambat, CRT < 2 detik,
keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran compos mentis dan pasien terlihat
lemas.

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, terdapat riwayat
kakaknya yang memiliki keluhan yang sama, riwayat persalinan pasien lahir spontan
9 bulan dengan BBL kurang lebih 3000 gr, serta memiliki riwayat imunisasi lengkap.

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : 106 x / menit

 RR : - (menangis)

 Suhu : 36,5 ° C

 SpO2 : 98%

 Antropometri

 BB : 10 kg
  BB/U : < -2 SD

 TB : - ( tidak kooperatif/orang tua tidak ingat)

 TB/U :-

 BB\TB :-

 Kepala

 Rambut : hitam, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Serumen (-/-)

 Mulut : Mukosa lembap (+), sianosis (-), typhoid toungue (-), papil lidah
membesar (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, crakcles (-/-), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, tenderness (-), hepar: tidak teraba, lien: dbn

 Kulit : ruam/bintik-bintik kemerahan di tungkai (+)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

08/10/2021 09/10/21
 Hb: 11.0 mg/dl Hb: 10.7 mg/dl

Hematokrit: 34% Hematokrit: 33%

Leukosit 7.100 sel/mm3 Leukosit: 7.300 sel/mm3

Trombosit: 55.000 Trombosit: 55.000

sel/mm3 sel/mm3

 Diagnosis Kerja

Dengue Shock Syndrome

 Terapi

Infus RL 200 cc/jam bolus 1x

Sanmol 4x1 cth prn demam

Elkana cl 1x1 cth

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : Ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

 Identitas Pasien 7

 Nama : An. AHR

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Umur : 4 tahun

 Tgl. Masuk : 08-10-2021

 Hari rawat :1

 Hari sakit : 6

 Resume

Pasien An. AHR berumur 4 tahun berjenis kelamin laki-laki datang ke RSMB dengan
keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam yang terus meningkat setiap harinya,
disertai dengan bintik merah di kaki, bibir pecah-pecah, nyeri dibagian perut dan
penurunan nafsuk makan. Pasien menyangkal adanya mimisan, gusi berdarah, batuk,
pilek, sesak napas. Riwayat persalinan spontan, cukup bulan. Riwayat imunisasi
lengkap.

 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 Nadi : 103x / menit

 RR : 24 x/menit

 Suhu : 36,5 ° C

 SpO2 : 97%

 Antropometri

 BB : 13.5 kg

 TB : 97 cm

 BB/U : median

 TB/U : median
  BB/TB : median

 Kesimpulan : status gizi baik, dengan perawakan normal

 Kepala

 Rambut : hitam, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : PCH (-), sekret (-)

 Telinga : Serumen (-/+)

 Mulut : Mukosa lembap (+), sianosis (-) , typhoid toungue (-), papil lidah
membesar (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

 Dada : Gerak simetrik, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-)

 Paru-paru : VBS kanan=kiri, crakcles (-/-), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

 Jantung : Suara S1/S2, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : datar, tenderness (-), hepar : teraba 1cm DAB, lien : dbn

 Kulit : eritema (-), pruritus (-)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Pucat (-)

 Hasil Laboratorium

08/10/2021 09/10/21
Hb: 11.9 mg/dl Hb: 11.5 mg/dl

Hematokrit: 34.1% Hematokrit: 34%

Leukosit: 3.210 Leukosit: 3.800

sel/mm3 sel/mm3

Eritrosit: 4,37 jt sel/m Trombosit: 74.000

sel/mm3
Trombosit: 84.000
sel/mm3

MCV: 78 fL
 MCH: 27.2 pg

MCHC: 34.9%

Hitung jenis:
0/1/0/14/77/8

 Diagnosis Kerja

DHF

 Terapi

RL 40 cc/jam

Sanmol syr 4x6 cc prn demam

 Prognosis

 Quo Ad Vitam : Ad bonam

 Quo Ad Functionam : ad bonam

 Quo Ad Sanationam : ad bonam

DPJP: Wiwiek Setyowulan, dr., SpA., M.kes