Preseptor:

BED SITE TEACHING

Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A., M.Kes
Nyayu Mevia Fiqi Rizkiavisha 12100120585
Identitas pasien

• Nama: An MAK
• Tanggal lahir:23-04-2005
• Usia: 16 tahun 3 bulan
• Jenis kelamin: Perempuan
• Alamat: Jl. Pasirluyu RT 05 RW 01
• Tanggal masuk 9 September 2021
• Tanggal pemeriksaan: 10 September 2021
• Tempat pemeriksaan: Ruang Multazam 2
Ayah Ibu
• Nama: Tn. P • Nama: Ny.T
• Usia: 59 th • Usia:54 th
• Alamat: Jl. Pasirluyu RT 05 • Alamat: Jl. Pasirluyu RT 05 RW 01
RW 01 • Pekerjaan: Ibu rumah tangga
• Pekerjaan: Buruh swasta
ANAMNESIS

• Pasien Nn.MAK datang ke instalasi gawat darurat RSMB diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan
utama muntah sejak 2 hari SMRS, keluhan yang dirasakan pasien dirasakan makin memburuk tiap harinya.
• Keluhan diawali dengan rasa nyeri pada bagian ulu hati pasien yang diikuti dengan mual dan muntah, pasien
juga mengeluhkan ada BAB cair dengan frekuensi 2-3x SMRS. Pasien mengeluhkan ada rasa ingin terus
meludah setiap saat serta demam. Demam terjadi satu hari setelah merasakan keluhan nyeri pada ulu hati,
demam sering timbul saat sore hari dan malam hari.
• Pasien menyangkal adanya gusi berdarah, bintik merah, BAK yang berwarna gelap, BAB disertai dengan
darah, ruam merah pada kulit, kejang, tangan dan kaki teraba dingin, terasa haus, mulut terasa kering, nyeri
kepala, nyeri di belakang mata, nyeri menelan, nyeri sendi dan batuk pilek
• Pasien memiliki kebiasaan telat makan dikarenakan kesibukan aktivitas yang dialami oleh pasien, pasien juga
tidak memiliki riwayat jajan sembarangan. Pasien memiliki riwayat nyeri pada bagian ulu hati ketika pasien
telat makan dan mengkonsumsi makanan pedas
RIWAYAT PENYAKIT

• Penyakit sebelumnya: nyeri ulu hati yang berulang.

• Keluarga: Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga
• Kehamilan dan persalinan: lahir secara spontan, ibu A0P1, tunggal, cukup bulan
 RIWAYAT
Imunisasi:
• Hep B : 0 bulan
• BCG : 1 bulan
• OPV : 1,2,3,4 bulan
• DPT combo : 2,3,4 bulan
• Campak : 9 bulan

Nutrisi
• Tidak ditanyakan

Perkembangan
• Tidak ditanyakan
PEMERIKSAAN UMUM

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : E4 V5 M6 (Compos Mentis)
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 100/75 mmHg
 PR : 92x/min, Reguler, Equal, Isi cukup.
 Respirasi : 21 x/min
 Suhu : 36,7 ºC.
 SpO2 : 98%
• ANTROPROMENTRI
 Berat Badan : 36 kg
 Tinggi Badan : 148 cm
 BMI : 16.4
 BMI/U : < -1 SD
 TB/U : < -1 SD
 Kesan: status gizi baik, perawakan normal
Pemeriksaan fisik

 Kepala : Normocephal.
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok, tumbuh merata.
 Wajah: Simetris , deformitas (-).
 Mata : Simetris, anemis konjungtiva (+/+), sklera ikterik (-/-), ciliary injection (-), mata
cekung (-).
 Hidung : Simetris, epistaksis, sekret (-/-).
 Telinga : Simetris, bentuk normal, serumen (-/-)
 Mulut : Bibir & mukosa normal, tonsil tidak terlihat, typhoid
tongue (-)
•KGB : tidak ada pembesar di semua regio (kolii, aksila, inguinal)
Paru
• Inspeksi: Bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-).
• Palpasi: pergerakan simetris
• Perkusi : dalam batas normal
•Auskultasi : ronkhi (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis terlihat
• Perkusi : batas jantung paru tidak ada pembesaran
•Auskultasi : s1 – s2, murni regular, gallop (-), murmur (-).
PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar, retraksi epigastrium (-).
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : nyeri tekan epigastric (+) Hepatomegaly (-), Spleenomegaly (-)
 Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstrimitas : Bentuk normal, Deformitas (-), Akral dingin, CRT < 2 detik
 Status neurologis : kaku kuduk (-), Babinski i,ii,iii,iv (-), laseque (-), kernig(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Rapid IgM • Pemeriksaan feses
Feses: Kecoklatan
Salmonella Typhi (-) Konsistensi: Cair
Lendir (+)
Leukosit: 2-5/ lpb
Eritrosit: 0-1/lpb
Amuba: (-)
Cysta (-)
Amylum (-)
Lemak (-)
Telur cacing (-)
• Pemeriksaan Hematology

12/09/2021 13/09/2021
• HB: 12.0 gr/dl • HB: 11,6 gr/dl
• Ht: 37 % • Ht: 36%
• Leukosit: 6.300 sel/mm3
• Leukosit: 4000 sel/mm3
• Trombosit: 127.000
• Trombosit: 105.000 sel/mm3
 RESUME

• Pasien An. MAK, berjenis kelamin perempuan datang ke IGD RSMB diantar oleh kedua orang
tuanya dengan keluhan utama muntah yang berlangsung 2 hari SMRS. Keluhan yang dirasakan
terasa makin memburuk tiap harinya.
• Keluhan muntah disertai dengan rasa mual, nyeri pada bagian ulu hati BAB cair dengan frekuensi
2-3x SMRS. Pasien mengeluhkan ada rasa ingin terus meludah setiap saat serta demam. Demam
terjadi satu hari setelah pasien merasakan keluhan nyeri pada ulu hati, demam sering timbul saat
sore hari dan malam hari.
• Pasien memiliki kebiasaan telat makan dikarenakan kesibukan aktivitas yang dialami oleh pasien,
pasien memiliki riwayat nyeri pada bagian ulu hati ketika pasien telat makan dan mengkonsumsi
makanan pedas.
RESUME

• PF: Sakit sedang, terlihat lemas, kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam batas normal,
conjungtiva anemis (+/+), pemeriksaan abdomen nyeri tekan epigastric (+)
Pemeriksaan Antropometri:
 Berat Badan : 36 kg
 Tinggi Badan : 148 cm
 BMI : 16.4
 BMI/U : < -1 SD
 TB/U : < -1 SD
 Kesan : status gizi baik, perawakan normal
• RENCANA PEMERIKSAAN

-Pemeriksaan Hematolgy
-Pemeriksaan Feses

• DIAGNOSIS KERJA
-Dengue Fever + Syndrome Dyspepsia

• DIAGNOSIS BANDING
-Hepatitis A
-Typhoid Fever
 TERAPI
• Perhitungan cairan
BB: 36 kg
20 Kg = 1500
16 Kg = 16 x 20 =320
Total cairan rumatan pasien: 1820
• Terapi kalori
BB: 36 Kg
36 x 40 kkal = 1440 kkal
TERAPI
•• Farmakologi
 
1. Omeprazole 1x1 vial
2. Ondancetron 3x1 IV
3. Paracetamol 500mg 3x1 bila demam.
4. Infus RL
= 18320
= 75,833 60 = 1,2638
= 1,2638 x 20 = 25 gtt makro
Prognosis
-Quo ad Vitam: Ad bonam
Quo ad Functionam: Ad Bonam
Quo ad Sanationam: Ad Bonam