Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

LAPORAN KASUS

REHABILITASI PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

oleh: Karolind Adriani Damanik Afnies Basugis

0808015001 0708015035

Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.KFR 140.201.733

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2012 LAPORAN KASUS Identitas pasien: Nama Usia Agama Suku Alamat Status Pekerjaan : Ny. S : 44 tahun : Islam : Bugis : Jl. Otto Iskandardinata RT.19 : Menikah : IRT

Pend. Terakhir: Lulus SMA Masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 2012. Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien (19 Desember 2012, setelah dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik). Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki bagian kiri sejak 5 jam sebelum pasien masuk rumah sakit. Keluhan ini dialami pasien tiba-tiba saat pasien sedang mengerjakan pekerjaan rumah di dapur (memasak), karena merasa sisi tubuhnya melemah pasien segera mencari tempat berbaring dan merebahkan dirinya. Awalnya sebelum terjatuh, pasien sempat merasa pusing dan pandangan berkunangkunang. Saat berbicara pasien juga terdengar sedikit pelo. Tidak ada pingsan atau muntah sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma. sakit seperti ini baru dialami pasien untuk yang pertama kalinya. Makan dan minum pasien tidak ada gangguan.

Pasien sempat dibawa ke Mantri dekat rumah, tetapi segera disarankan untuk dibawa ke RS AWS Samarinda. Saat ini pasien telah mendapat perawatan hari ke 6 di RSUD. 2 hari yang lalu pasien sempat merasakan kebas dan kram pada wajah sebelah kanan. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak rutin minum obat penurun tekanan darah, hanya ketika merasa kepalanya pusing. 2 bulan yang lalu pasien diketahui menderita diabetes melitus dan sampai saat ini rutin meminum obat dan rutin kontrol ke dokter umum 3-4 kali dalam sebulan. Riwayat Penyakit Keluarga: Kakek Nenek Ayah Ibu : riwayat penyakit tidak diketahui : riwayat penyakit tidak diketahui : memiliki penyakit hipertensi : meninggal karena sakit paru-paru

Riwayat Sosioekonomi: Pasien adalah Ibu rumah tangga dan mengerjakan seluruh pekerjaan rumah sendirian. Pasien memiliki 2 anak, laki-laki (24 tahun) dan perempuan (20 tahun). Saat ini anak laki-laki pasien sudah tinggal di rumahnya sendiri di Samarinda dan pasien dirumah tinggal dengan suami dan anak perempuannya. Pasien merupakan pasien jamkesda. Status generalisata Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Kesadaran Tanda vital: Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi RR : 64x/menit : 21x/menit 3 : Pasien tampak duduk diatas tempat tidur di bangsal : Compos mentis, E4V5M6

Suhu Antropometri: Berat badan Tinggi badan Kulit Kepala Leher Thorax Paru Jantung

: 37oC

: 55 kg : 155 cm : Tampak dermatitis atopi pada : Bentuk normal, Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) : Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran KGB : Gerak dinding dada simetris, retraksi (-/-), suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), sonor : S1S2 normal, tunggal, bising jantung (-) : Cembung, nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-), BU (+) normal : oedem (-), akral hangat

Abdomen Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas superior Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS)
Gerakan Bahu Fleksi Abduksi Adduksi Ekstensi Rotasi eksternal Rotasi internal Fleksi Supinasi Pronasi Fleksi Ekstensi MMT 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Kanan LGS 0-180 0-180 0-180 0-60 0-90 0-70 0-150 0-80 0-80 0-80 0-70 MMT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kiri LGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nilai normal 0-180 0-180 0-180 0-60 0-90 0-70 0-150 0-80 0-80 0-80 0-70

Siku Lengan bawah Pergelangan tangan

Pemeriksaan ekstremitas inferior Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS)
Gerakan Paha Fleksi Ekstensi Abduksi Fleksi Ekstensi Fleksi plantar Fleksi dorsal Kanan MMT LGS 5 0-120 5 0-30 5 0-45 5 0-135 5 0-145 5 0-50 5 0-20 Kiri MMT LGS 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nilai normal 0-120 0-30 0-45 0-135 0-145 0-50 0-20

Lutut Pergelangan kaki

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Nervus Kranialis N. I Olfactorius Subjektif Objektif N. II Opticus Tajam penglihatan Lapangan Peglihatan Melihat warna N. II Occulomotorius Pergerakan bola mata Strabismus Nystagmus Exopthalmus Diameter pupil Bentuk pupil Refleks cahaya Melihat kembar N. IV Trochlearis Pergerakan mata (bawah dan lateral) Melihat kembar N. V Trigeminus Membuka mulut Kanan Kiri

+ + + + + + 3 mm Isokor + + +

+ + + + + + 3 mm Isokor + + +

N.

N.

N. N. N.

N.

N.

Menggigit Sensibilitas wajah VI abduscens Pergerakan mata ke lateral VII Fascialis Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi VIII vestibulocochlearis Suara berbisik IX Glossopharyngeus Uvula X Vagus Bicara menelan XI Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan Kepala XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

+ + +

+ + +

+ + + + Ditengah + + + + menurun + +

+ + Menurun + Ditengah + + + + + +

Refleks fisiologis R. biceps R. triceps R. achilles +/+ +/+ +/+

Refleks patologis R. Babinski R. Schaefer -/-/R. Chaddock -/R. Oppenheim -/Meningeal sign Kaku kuduk 6

Tes Brudzinski I Tes Brudzinski II Activity daily living: Sitting Feeding

-/-/-

: mandiri : mandiri : dibantu : dibantu : dibantu : dibantu

Getting on and off toilet Bathing Dressing and undressing Ambulasi

Pemeriksaan Penunjang Hb Hct Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida GDP G2PP HbA1c Cholesterol Trigliserida Laboratorium tanggal 13-12-2012 10.000/l 15.4 gr/dl 47.3% 219.000 282 mg/dl 36.3 mg/dl 0.8 mg/dl 134 mmol/L 4.5 mmol/L 101 mmol/L Leukosit

Laboratorium tanggal 18 Desember 2012 94 mg/dl 230 mg/dl 8.5 % 247 mg/dl 154 mg/dl 7

HDL LDL

62 mg/dl 154 mg/dl

Pemeriksaan CT Scan Kepala

Diagnosa kerja sementara Hemiplegi sinistra et causa Stroke non Hemoragik first attack + Diabetes Melitus tipe 2 Problem list: 1. Kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat digerakkan 2. Activity daily living belum optimal 3. Diabetes Melitus

Goal: 1. Mencegah deformitas atau kecacatan lebih lanjut 2. Melatih kembali untuk berjalan, mengajarkan aktivitas kegiatan sehari-hari dan melatih anggota badan yang lumpuh secara optimal 3. Meningkatkan kepercayaan diri 4. Meregulasi gula darah hingga mencapai nilai yang normal Planning 1. Edukasi a. b. c. tahun d. Mengajarkan Bed positioning Bed rest total selama setelah 3-5 hari setelah serangan Latihan mobilisasi bertahap miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali. Posisi berbaring tidak boleh pada satu sisi agar tidak terjadi kekakuan pada sendi. 2. Rehabilitasi: Setelah 5 hari tirah baring dilanjutkan latihan lingkup gerak sendi, duduk, keseimbangan, berdiri, transfer, dan berjalan secara bertahap b. Terapi Okupasi Melatih motorik halus dan fungsi koordinasi agar nantinya pasien dapat meningkatkan ADLnya dan melakukan kegiatan sehari-hari seperti Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga mengenai Memberikan penjelasan kepada kepada keluarga agar dapat membantu Menganjurkan untuk rutin kontrol ke poli jantung minimal 1x setiap penyakitnya yang membutuhkan waktu yang lama untuk pulih latihan dan memberi semangat serta dukungan penuh

a. Fisioterapi

mengancing bajunya sendiri, melakukan pekerjaaan rumah, memotong sayur, dan lain-lain.

c. Terapi Wicara Terapi dapat ditangani oleh speech therapist, meliputi : latihan pernapasan, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah, dan tenggorokan. 3. Terapi medikamentosa a. IVFD Ringer Asetat 20 tpm b. Citicolin 2x500mg c. Neurotam 12gr/hari d. Obat anti trombolitik aspilet 80 mg 1-0-0 e. Simvastatin 10mg 0-0-1 f. Glimepirid 2 mg 1-0- g. Paracetamol 3 x 500 mg (prn) Prognosis: Vitam Functionam Sanationam : dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam

10