BED SIDE TEACHING

CEPHALGIA
Moch. Fathonil Aziz (1415129)
Arnold Nathanael (1415119)
Pembimbing: dr. Oki Haryanto, Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT IMMANUEL – FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
2019
 IDENTITAS
• Nama : Ny. AN
• Umur : 29 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Bojongsoang, Bandung
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Pendidikan: S1
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Sunda
• Status pernikahan : Menikah
 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
KELUHAN UTAMA
Pingsan yang didahului dengan nyeri kepala sebelah kiri
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang dengan keluhan pingsan 30 menit yang
lalu saat sedang berada di kantor dengan didahului nyeri
kepala sebelah kiri. Pasien kini telah tersadar. Nyeri kepala
sebelah kiri dirasakan pasien terasa sejak 3 hari yang lalu
dan dirasakan hilang timbul. Nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri terasa menjalar hingga ke kepala belakang
bagian kiri. Nyeri terasa semakin berat ketika melakukan
aktivitas dan membaik dengan istirahat tidur. Keluhan
disertai dengan adanya mual, namun tidak sampai muntah.
 Pasien belum mengonsumsi makanan atau minuman
apapun sejak kemarin pagi.
Pasien menyangkal melihat kilatan cahaya, baal tubuh
sebelah, kesemutan, maupun tidak bisa berbicara. Keluhan
kejang, pusing berputar, penglihatan ganda,, telinga
berdenging, dan riwayat cedera sebelumnya disangkal
Pasien menyangkal sedang mengalami stres maupun
cemas terhadap suatu hal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Tidak pernah mengalami pingsan sebelumnya
• Terkadang pasien menderita sakit kepala sebelah saat
pasien sedang kelelahan dan sedang stres
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami pingsan dan
sakit kepala sebelah

RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien sering telat makan

USAHA BEROBAT
• Pasien belum berobat sebelumnya
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
– Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
– Kesan sakit : Sedang
KEADAAN UMUM
– Berat Badan : 65 kg
– Tinggi Badan : 160 cm
– IMT : 25.4 kg/m2
TANDA VITAL
– Tekanan darah: 120/80 mmHg
– Nadi : 85x/menit, regular, equal, isi cukup
– Pernapasan : 22x/menit, regular, tipe torakoabdominal
– Suhu : 36.5°C
STATUS GENERALIS
• Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
– Mata : Pupil bulat isokor ø 3 mm, conjunctiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
– Hidung : Sekret (-/-), septum deviasi (-)
– Mulut : Mukosa basah
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Thorax : Bentuk dan gerak simetris
– Pulmo : VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
– Cor : Bunyi jantung murni, S1=S2, murmur (-)
• Abdomen : Datar, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+), hepar lien tidak teraba
• Ekstemitas: Akral hangat, CRT <2 detik, akrosianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
• Penampilan
– Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
– Collumna Vertebra : Tidak dilakukan pemeriksan
• Rangsang meningen/iritasi radiks
– Kaku kuduk : Negatif
– Tanda Brudzinsky I : Negatif
– Tanda Brudzinsky II : Negatif
– Tanda Brudzinsky III : Tidak dilakukan
– Tanda Kernig : Negatif
– Tanda Laseque : Negatif
• Nervi Craniales
–NI
Penciuman: Baik
– N II
Ketajaman penglihatan : Baik
Lapang pandang : Baik
Fundus okuli: Tidak dilakukan pemeriksaan
– N III,IV,VI
Ptosis : Tidak ada
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm
Reflex cahaya : Direk (+/+), indirek (+/+)
Posisi bola mata : Sentral
Gerakan bola mata: Baik ke segala arah
–NV
Sensorik
Oftalmikus : Baik
Maksilaris: Baik
Mandibularis : Baik
Motorik : Baik
– N VII
Angkat alis mata : Simetris
Memejamkan mata : Sama kuat kanan = kiri
Plica nasolabialis : Simetris
Gerakan wajah : Simetris
Rasa kecap ⅔ depan : Baik
– N VIII
Pendengaran : Baik
Keseimbangan : Baik
– N IX, X
Suara : Baik
Menelan : Baik
Arkus faring : Baik
Uvula : Sentral
Kontraksi palatum : Baik
Refleks faring : Baik
Rasa kecap ⅓ belakang : Baik
– N XI
Angkat bahu : Baik
Menengok : Baik
– N XII
Posisi lidah : Sentral
Tremor/fasikulasi : Tidak ada
• Motorik
Anggota Badan Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Atas 5/5 N/N -/- -/-
Bawah 5/5 N/N -/- -/-
– Gerakan involunter : Tidak ada
– Cara berjalan : Baik
• Sensorik
– Lengan kiri : Baik
– Lengan kanan : Baik
– Batang tubuh: Baik
– Tungkai kiri : Baik
– Tungkai kanan : Baik
• Koordinasi
– Cara bicara : Baik
– Tremor : Tidak ada
– Tes telunjuk hidung : Baik
– Disdiadokokinesia : Baik
– Tes tumit – lutut : Baik
• Refleks
– Fisiologis
• Biceps : +/+
• Triceps : +/+
• Brachioradialis : +/+
• KPR : +/+
• APR : +/+
• Lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Patologis
• Hoffmann – Trommer : -/-
• Babinsky : -/-
• Chaddock : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Schaefer : -/-
– Klonus : Tidak ada
– Refleks primitif
• Glabella :-
• Mencucu mulut : -
• Palmomental :-
• Fungsi luhur
– Hubungan psikis : Baik
– Afasia
• Motorik : Tidak ada
• Sensorik : Tidak ada
– Ingatan
• Jangka pendek : Baik
• Jangka panjang : Baik
– Kemampuan berhitung : Baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
– Hemoglobin : 11.8 g/dL
– Hematokrit : 35 %
– Leukosit : 3.100/mm3
– Trombosit : 306.000/mm3
– Eritrosit : 3.8 juta/mm3
– MCV : 93 fl
– MCH : 31 pg/mL
– MCHC : 34 g/dL
– Gula Darah Sewaktu : 87 mg/dL
– Kreatinin : 0.47 mg/dL
– eGFR : 133.48 mL/min/1.73m2
– Ureum : 17.9 mg/dL
CT SCAN KEPALA

Kesan: CT-Scan kepala saat ini tidak tampak lesi patologis

SOL/massa/infark/perdarahan intraparenchimal otak/perdarahan
subdural-epidural maupun SAB. Cerebelum dan ppons batang otak tak
tampak kelainan. Tak tampak tanda ventrikulomegali atau
hydrocephalus. Tak tampak fraktur atau kelainan pada tulang
kalvarium
 RESUME
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama: Syncope dan migren kiri
Anamnesis Khusus
Perempuan, 29 tahun, dibawa ke IGD RS Immanuel akibat syncope
30 menit yang lalu dan migren kiri. Pasien kini telah sadar. Migren kiri
sejak 3 hari yang lalu dan hilang timbul. Migren menjalar ke oksipital
kiri. Nyeri memberat saat aktivitas dan membaik dengan tidur dan
istirahat. Pasien nausea, tapi tidak vomitus. Pasien belum makan sejak
kemarin pagi
Menyangkal aura, hemiparestesi, hemihipestesi, afasia,
compulsion, diplopia, tinnitus, trauma, stres, depresi, dan ansietas.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Syncope (-)
• Migren  saat fatigue dan banyak aktivitas
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada
Riwayat Kebiasaan
• Telat makan
Usaha Berobat
• Belum berobat
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
– Kesadaran : Compos Mentis (GCS 43V5M6)
– Kesan sakit : Sedang
• Tanda Vital : Dalam Batas Normal
• Status generalis : Nyeri tekan epigastrium (+)
• Status Neurologis
– Rangsang meningen: Dalam Batas Normal
– Nervi craniales: Dalam Batas Normal
– Motorik: Dalam Batas Normal
– Sensorik: Dalam Batas Normal
– Koordinasi: Dalam Batas Normal
– Refleks fisiologis: +/+
– Refleks patologis: -/-
– Fungsi luhur: Baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi Rutin
• CT-Scan
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
• Migren
• Muscle contraction type headache
• Cerebral aneurysm

DIAGNOSIS KERJA
• Klinik : Migren
• Lokalisasi : Kiri
• Etiologi : Belum diketahui
• Tambahan : Post-syncope
 USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
• MRI kepala  Mencari penyebab dari migren
 TATA LAKSANA
NON-MEDIKAMENTOSA
• Rawat inap dan tirah baring
• Diet 1500 kkal/24 jam

MEDIKAMENTOSA
• Infus RL 1000 cc/24 jam
• Ketorolac 4x10 mg IV
• Lansoprazole tab 1x15 mg
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Ad bonam
• Quo ad functionam : Ad bonam
• Quo ad sanationam : Ad bonam
CEPHALGIA
CASE BASED DISCUSSION
 DEFINISI
Cephalgia :
Rasa nyeri atau rasa tidak enak pada bagian atas
kepala (orbita–oksiput) yang disebabkan oleh
perangsangan struktur-struktur yang peka nyeri.
 KLASIFIKASI

NYERI KEPALA PRIMER NYERI KEPALA SEKUNDER

• Migrain • Trauma kepala/leher

• Tension-type • Gangguan vaskular kranial
• Klaster atau servical
• Infeksi
• Neoplasma intrakranial
• Gangguan kejiwaan
• Gangguan homeostasis
 PENYEBAB NYERI BERDASARKAN ONSET
Onset akut Onset sub-akut Onset kronis
• Perdarahan sub- • Tumor otak • Tension-type headache
arakhnoid • Subdural hematoma • Migraine
• Meningitis/ensefalitis • Abses otak • Cluster headache
• Post-iktal • Hipertensi • Nyeri kepala
• Post lumbal pungsi servikogenik
• Hipertensi ensefalopati • Sinusitis
• Penyakit gigi

29
 PATOFISOLOGI CEPHALGIA
Struktur peka nyeri
Intrakranial : Ektrakranial :
• Pembuluh darah : Sinus - Periosteum
venosus, Arteri meningea - Kulit
media, Arteri karotis interna - Jaringan subcutan
bagian proksimal - Otot
• Saraf : Nervus V, IX, X, radiks - Pembuluh darah
C2 dan C3, substansia grisea - Saraf
pada daerah periakuaduktus - Mata, gigi, telinga, sinus,
orofaring dan mukosa hidung
• Duramater pada basis otak
Struktur tidak peka nyeri
• Parenkim otak
• Ependim ventrikel
• Pleksus Koroideus
• Sebagian besar meningen meliputi
konektivitas otak, tulang
 PATOFISIOLOGI CEPHALGIA
• Perangsangan struktur peka nyeri
ekstrakranial  nyeri pada daerah yang
terangsang.
• Perangsangan struktur peka nyeri intrakranial
 diproyeksikan ke permukaan, nyeri
didistribusikan pada daerah distribusi saraf
yang bersangkutan.
 TANDA BAHAYA CEPHALGIA
• Nyeri kepala timbul • Nyeri kepala disertai :
mendadak, baru - Panas
pertamakali dirasakan, - Muntah proyektil
dan hebat - Kaku kuduk
• Nyeri kepala progresif, - Diplopia
- Hemiparese,
semakin hebat
hemihipestesi
• Nyeri kepala yang - Kelumpuhan saraf otak
bertambah hebat, bila - Kejang
batuk dan mengedan - Penurunan kesadaran
• Nyeri kepala onset usia
>50 tahun
33
 MIGRAINE
• Migraine adalah suatu istilah yang digunakan
untuk nyeri kepala primer. Nyeri kepala berulang
dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut,
intensitas sedang atau berat, bertambah berat
dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan
nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

• Perempuan : laki-laki = 3:1, biasa usia 30-40 tahun

34
 FAKTOR PENCETUS
• Makanan yang mengandung tyramin (keju, cokelat)
• Alkohol, red wine
• MSG
• Hormonal (menstruasi)
• Obat-obatan (vasodilator)
• Stress, emosi, dan keletihan
• Rangsang sensorik  cahaya terang, bau-bauan,
bising.

35
 KLASIFIKASI
Migren tanpa aura / migren umum / hemicrania simplex

Kriteria diagnosis:
A : Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang yang
memenuhi kriteria B-D
B : Serangan nyeri kepala berlangsung 4 - 72 jam
C : Nyeri kepala mempunya sedikitnya 2 karakteristik berikut:
– 1) Unilateral
– 2) Berdenyut
– 3)  Intensitas sedang atau berat
– 4)  Bertambah berat dengan aktivitas fisik
D : Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini
– 1)  Nausea dan/atau vomitus
– 2)  Photophobia dan/atau phonophobia
E : Tidak berkaitan dengan kelainan lain
 KLASIFIKASI
Migren dengan aura

Kriteria diagnosis :
• Sekurang-kurangnya sudah terjadi 2 serangan yang memenuhi
kriteria B-E dari kriteria migren tanpa aura dan didapat adanya
aura.
 PATOFISIOLOGI
1. Teori Vaskular
• Vasokonstriksi intrakranial  Aura
• Vasodilatasi dan aktivasi saraf nosiseptif perivaskuler  Migraine

2. Teori Neurovaskuler
Faktor pencetus  pelepasan K+/as amino glutamat dari jaringan
saraf  pelepasan neurotransmitter  memicu penyebaran depresi
kortikal 
• Metabolisme sel menurun  aliran darah turun  Aura
• Difusi H+ dan K+ pada batang otak  aktivasi nosiseptor
meningeal C-fiber  pelepasan neurochemical proinflamasi 
aktivasi N. V  vasodilatasi  Migren
3. Defisiensi Mg
Defisiensi Mg  memicu agregasi platelet dan pelepasan
glutamat  Serotonin meningkat vasokonstriksi.
Faktor pencetus  meningkatkan stimulasi serotoninergik
dan adrenergik di batang otak  dilatasi/konstriksi PD
serebral/scalp  stimulasi N. V
• Thalamus  cortex  nyeri
• CTZ  nausea, vomit
• Hipothalamus  fotofobia, fonofobia

39
 MANIFESTASI KLINIS
Fase Waktu Gejala
Prodromal Beberapa jam sampai hari, sebelum • Hiperreaktif/hiporeaktif
nyeri kepala • Depresi/euforia
• Rasa letih
• Penurunan nafsu makan
• Sering BAK dan BAB
• Sensitif terhadap bau-
bauan, suara, dan cahaya.

Aura  gejala Kurang lebih 1 jam sebelum nyeri • Visual  Spectra fortifikasi
neurologik fokal kepala (khas), cahaya yang
yang kompleks, yang Durasi 5-20 menit terang/kilatan cahaya,
mendahului suatu scintillating scotoma, dan
serangan neurologis. distorsi ukuran dan bentuk
suatu benda.
• Sensorik  Parestesia,
baal, rasa panas.
• Motoris  Kelemahan
otot, afasia.

40
Fase Waktu Gejala
Nyeri Kepala 4-72 jam • Nyeri unilateral,
berdenyut, sering pada
daerah pelipis.
• Bertambah dengan
aktivitas fisik.
• Nausea, vomit
• Fotofobia, fonofobia
Postdromal Setelah serangan akut • Tidak bisa makan
Berlangsung selama • Tidak bisa konsentrasi
beberapa jam – hari. • Kelelahan

41
 TATA LAKSANA
• Menghindari pencetus
• Terapi abortif non spesifik  PCT, aspirin, ibuprofen, ketorolac
• Terapi abortif spesifik  Sumatriptan (max dose 200mg/hari),
Ergotamine (max dose 5 mg/hari), Ergotamine+caffeine,
Dihydroergotamine (5-7,5 mg/hari)
• Terapi preventif/profilaksis  bila serangan 2-3 kali seminggu,
atau serangan lama/berat. Dapat diberikan :
• Beta blocker (Propanolol, Metoprolol, Atenolol)
• Anti depresan (Amitripriline, Fluoxetine, Sertraline)
• Antikonvulsan (Natrium valproat, Topiramate)
• Ca channel blocker (Flunarizine)
• Antagonis serotonin (Pizotifen)
43
 TENSION TYPE HEADACHE (TTH)
• Definisi
Nyeri kepala terasa ditekan/diikat dari depan
kepala sampai oksiput/leher

• Epidemiologi
Nyeri kepala primer yang tersering (90%)
Wanita > pria
Sering pada dewasa muda dan remaja
44
 KRITERIA DIAGNOSIS
EPISODIC TENSION TYPE HEADACHE CHRONIC TENSION TYPE HEADACHE
– Jika seseorang menderita sedikitnya 10 – Jika seseorang menderita sakit kepala
kali sakit kepala yang lamanya berkisar 30 dengan frekuensi rata-rata 15 hari dalam
menit – 7 hari, dan terjadi kurang dari 180 sebulan (atau 180 hari dalam setahun)
kali setahun. selama 6 bulan, dan memiliki tanda-
– Sakit kepalanya memiliki sedikitnya 2 dari tanda seperti episodic tension-type
tanda-tanda di bawah ini : headache.
• Rasa menekan/berat yang berlokasi di – Selain itu, pasien tidak menderita
kedua belah sisi kepala gangguan penyakit lain seperti
diperlihatkan dengan uji fisik maupun
• Sakit dengan intensitas ringan sampai
neurologis
sedang
• Tidak bertambah berat dengan aktivitas
fisik rutin
• Tidak mual atau muntah
• Mungkin sensitif terhadap cahaya atau
suara, tapi tidak keduanya
 PATOFISIOLOGI TTH
• Central mechanism
Hipersensitivitas dari serabut saraf nyeri dari nervus
trigeminal.
• Perifer mechanism
Kontraksi dari otot rahang dan leher (kepala).

Kontraksi otot yang terus menerus akibat :

• Ketegangan jiwa, kecemasan kronik atau depresi
• Sikap dan posisi badan, kepala, leher yang salah, terus
menerus dalam waktu yang lama
 TATA LAKSANA
• Non-farmakologi : Fisioterapi, psikoterapi
• Farmakologi:
• Analgetik : As mefenamat, Metamizole, Kafein
• Anti depresan : Amitriptilin
• Muscle relaxant : Eperisone, Tizanidine

47
 CLUSTER TYPE HEADACHE
• Definisi:
Nyeri kepala hebat, selalu unilateral, muncul
mendadak parah.

49
 KRITERIA DIAGNOSIS CLUSTER
• Sedikitnya sudah ada 5 serangan yang memenuhi:
- Nyeri hebat ata sangat hebat pada orbital, supraorbital, dan atau
temporal, unilateral, berlangsung 15-80 menit bila tidak diobati.
- Nyeri kepala setidaknya satu dari :
• Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
• Kongesti nasal dan atau rhinorrhoe ipsilateral
• Oedema palpebra ipsilateral
• Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
• Miosis dan atau ptosis ipsilateral
• Perasaan kegelisahan atau agitasi
 KRITERIA DIAGNOSIS CLUSTER
- Serangan memiliki frekuensi dari satu kali
setiap 2 hari sampai 8 kali perhari.
- Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
 PENATALAKSANAAN CLUSTER
• NON MEDIKAMENTOSA • MEDIKAMENTOSA
- Inhalasi O2 100% dengan - Dihydroergotamine 0,5-
facemask 7L/menit selama 1,5 mg IV
15 menit. - Sumatriptan injeksi SC
6mg
- Gabapentin atau
topiramat
TERIMA KASIH

54