CASE REPORT

Disusun oleh:
Raissa Gabriella – 1215190
Alodia Ardianti Kurnia – 1415008
Innocence Nandia Amanda – 1415125
Moch. Fathonil Aziz - 1415129
Yoshua Arif Putra – 1415139

Pembimbing:
Dr. dr. Aloysius Suryawan, Sp.OG (K)

KSM/BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2018
 1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NIR
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 73 kg
BMI : 30.3 kg/m2
Nama Suami : Tn. HW
Pekerjaan Suami : Karyawan Swasta
Alamat : Katapang-Bandung
Tanggal masuk : 6 Juni 2018
Masuk Jam : 11.00
Tanggal Keluar : 8 Juni 2018
DPJP : dr , R Sp.OG
Rujukan :-

2. ANAMNESIS
Seorang wanita G2P1A0, usia 28 tahun mengaku hamil 9 bulan, membawa rujukan
dari poliklinik datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 2,5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Cairan berwarna kehijauan, tidak berbau. Pasien menyangkal adanya
mulas dan lendir serta darah keluar dari jalan lahir.

ANAMNESIS TAMBAHAN
 HPHT : 5 September 2017
 Taksiran partus : 12 Juni 2018
 Siklus haid : teratur 28 hari, 6-7 hari
 Riwayat pernikahan : 1x dan sudah 6 tahun
 Riwayat KB :-
 Kebiasaan : Tidak minum alkohol dan merokok
 Riwayat pengobatan : Katapres 150 mg 2x1, Folamil
 RPD : Tidak ada diabetes, hipertensi,dan asma
 RPK :-

Riwayat Obstetrikus

3. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TTV :
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 85 x/m
• Respirasi : 24 x/m
• Suhu : 36,2 o C

Status Generalis
 Kepala
• Conjuctiva anemis : -/-
• Sklera tidak Ikterik : -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thoraks
• Pulmo : VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/-
• Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur –
 Abdomen : Cembung, gravid, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba membesar
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2“, oedem -/- , refleks fisiologis +/+, refleks
patologis -/-

4. STATUS OBSTETRIKUS
Pemeriksaan Luar
TFU : 28 cm
LP : 88 cm
 His : 2x10 menit @20 detik
Letak janin : kepala, memanjang
BJJ : 140 kali/menit, regular (11-12-12)
TBBJ : 2325 gram

Leopold I : Teraba bagian yang lunak, kurang bundar, kurang melenting

Leopold II : Teraba bagian kanan memiliki tahanan lebih besar
Leopold III : Teraba bagian yang keras, bulat, dan melenting
Leopold IV : KonvergenPemeriksaan Dalam : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN DALAM
Vulvo/vagina tidak ada kelainan
Portio tebal dan lunak
Belum ada pembukaan
Ketuban –, rembes hijau
Presentasi kepala

5. DIAGNOSIS MASUK

G2P1A0 gravida aterm + PEB + KPSW+Oligohidramnion

Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala

6. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi rutin
 Kimia Klinik
 SGOT
 SGPT
 Ureum
 Urinalisis

HASIL LABORATORIUM
06-06-2018 13:00
Hematologi
 Hemoglobin : 10,8 g/dL
 Hematokrit : 33 %
 Leukosit : 6.460/mm3
 Trombosit : 306.000/mm3
 Eritrosit : 4,2 Juta/mm3
 MCV : 79 fL
 MCH : 26 pg/mL
  MCHC : 33 g/dL
 Waktu perdarahan : 2,00 menit
 Waktu pembekuan : 8,00 menit
 Golongan Darah : O+
Kimia Klinik
 AST/SGOT : 17 U/L
 ALT/SGPT : 15 U/L
 Ureum : 9,6 mg/dL
Urin Lengkap
 Warna : Kuning
 Kejernihan : Jernih
 Berat Jenis : <1,005
 pH : 7,0
 Protein : Negatif
 Glukosa : Negatif
 Keton : Negatif
 Urobilinogen : 0,2 mg/dL
 Bilirubin : Negatif
 Nitrit : Negatif
 Leukosit Esterase (LE) : Negatif
Sedimen Urin
 Epitel : 2-5 /HPF
 Eritrosit : 0 / HPF
 Leukosit : 0-2 /HPF
 Bakteri : Negatif
 Kristal (Ca Oksalat) : Positif
 Lain –lain : Negatif

Hasil Follow Up
Waktu TTV DJJ/HIS ADVIS
06/06/2018
Tindakan IGD 11.00
 Oksigen 3 L per menit
 Infus NaCl 100 cc + MgSO4 10 cc untuk 15 menit
 Infus NaCl 100 cc + MgSO4 50 cc untuk 6 jam
 Kateter nomor 16
 Rawat Inap
 Lapor DPJP
Advis dr spesialis di ruangan
  Observasi TTV, His, DJJ, dan kemajuan persalinan
 NST
 Cek paket A, protein urin, SGOT/PT

20.00 T 140/80 mmHg His : 2-3 / 10 menit @ Mobilisasi terbatas

N 80x/mnt 30 detik Drip oksitosin fls ke-2
S 36 C DJJ : 140 x/menit
R 20x/mnt Pembukaan : 2 cm
21.25 T 140/80 mmHg His : 3-4 / 10 menit @ Bila bukaan lengkap, lahirkan!
N 80x/mnt 30 detik
S 36 C DJJ : 142 x/menit
R 20x/mnt Portio : Tipis, lunak
Penipisan
(Effacement) : 90%
Pembukaan : 6-7 cm
Letak kepala
Hodge II
Ketuban sudah pecah
22.45 T 110/70 mmHg Partus spontan Gastrul 4 tab parenteral
N 88x/mnt TFU : 1 jari di bawah Infus RL + 2 amp oksitosin untuk
S 36 C pusar 20 tetes
R 20x/mnt Konsistensi Uterus : Cefixime 3x200 mg (XX)
Lembek Ketoprofen 3x100 mg (XX)
Perdarahan : 300 cc Lactamor (3x1 tab (XXX)
Episiotomi : (+) Kaltrofen supp 2x1 (VI)
BB Bayi : 3330 gram
PB Bayi : 53 cm
Jenis Kelamin : Laki-
laki
07/06/2018
06.00 Konjungtiva anemis Dx : Anemia ec perdarahan post
-/- partus maturus spontan
Cek Hb dan Ht
08.00 Konjungtiva anemis Transfusi PRC 1 labu
-/-
Hb : 7,6 mg / dL
Ht : 24 %
16.00 Pasien pulang
Diagnosis Akhir
P2A0 parturien aterm + anemia
Pembahasan Kasus
1. Diagnosis masuk salah
Diagnosis masuk : G2P1A0 gravida aterm + PEB + KPSW+Oligohidramnion
Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
Diagnosis akhir : P3A0 parturien aterm + anemia
Masalah :
 Adanya kesalahan dalam pemeriksaan fisik dan diagnosis masuk. Dari
pemeriksaan fisik di dapatkan TFU = 28 cm dan TBBJ : 2325 gram
o Jika kita menghitung umur kehamilan dengan TFU 28/3.5 = 8 bulan /
32 minggu yang berarti premature karena dikatakan aterm jika > 38
minggu
o TBBJ yang aterm adalah > 2500 gram
o BBL = 3330 gr, adanya ketidak sesuaian antara TFU, TBBJ, dan berat
bayi lahir  pemeriksaan yang salah
 Adanya kesalah dalam diagnosis PEB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 140/90 mmHg, dan pada pemeriksaan laboratorium diapatkan
AST/SGOT : 17 U/L, ALT/SGPT : 15 U/L dan proteinuria –
o Berikut adalah kriteria diagnosis PEB
 Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau
110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15
menit menggunakan lengan yang sama
 Trombositopenia : trombosit < 100.000 / microliter
 Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak
ada kelainan ginjal lainnya
 Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali
normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan
atas abdomen
 Edema Paru
 Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan
visus
 Gangguan pertumbuhan janin menjadi tanda gangguan
sirkulasi uteroplasenta: Oligohidramnion, Fetal Growth
Restriction (FGR) atau didapatkan absent or reversed end
diastolic velocity (ARDV)
  Adanya kesalahan dalam diagnosis Oligohidroamnion. Tidak dilakukannya
pemeriksaan USG.
o Diagnosis Oligohidroamnion hanya dapat ditegakan dari USG dengan
mengukur kantung yang paling dalam dan didapatkan ukuran < 5cm.

2. Pemeriksaan tidak lengkap

Seharusnya pada anamnesis dilengkapi dengan faktor risiko kpsw yaitu riwayat
trauma, riwayat infeksi traktus genitourinaria, dan sosial ekonomi.
Untuk mendiagnosis banding in.kontinensia urin dan fistula vesicovagina sebaiknya
dilakukan pemeriksaan lakmus
3. Penatalaksanaan tidak tepat
 Pemberian MgSO4 kurang tepat karena diagnosis PEB belum terpenuh

Daftar Pustaka
1. FK UNPAD, 2012. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta : EGC.