STROKE PERDARAHAN SUBARACHNOID

Pembimbing : dr. Dikdik S, Sp.S

Oleh : Aina Ullafa

Kepaniteraan Klinik Program Studi Kedokteran

Stase Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Jakarta
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ciamis
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 3 September 2015

Anamnesis
Keluhan Utama :
Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Banjar dengan keluhan sakit kepala
sejak 3 hari SMRS, pasien mengaku kepalanya terasa berat
disertai rasa seperti tertusuk tusuk. Pasien mengaku bahwa
kepalanya sangat sakit, yang tidak pernah dirasakan
sebelumnya dan pasien mengaku sudah tidak bisa menahan
rasa sakitnya. Pasien pingsan 3 kali saat sedang mencuci
pakaian, dan muntah 3 kali sebelum sampai di RS. Pasien
mengaku ada kelemahan anggota gerak, yaitu kaki dan
tangan kiri mulut mencong ke kiri.
Menurut suami pasien, pasien tidak mengeluh
pandangannya menjadi dua ataupun pandangan menjadi
gelap secara tiba-tiba, tidak disertai rasa pusing berputar,
telinga berdenging ataupun bicara rero. Tidak ada demam
dan kejang.Tensi kejadian 250/110.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan sering sakit kepala
tapi tidak pernah separah sekarang. Tidak
ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat
stroke, tidak ada riwayat diabetes, tidak
ada riwayat penyakit jantung, tidak ada
riwayat penyakit ginjal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien menyangkal bahwa terdapat
riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit hipertensi, diabetes, penyakit
jantung, penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah minum obat
warung untuk keluhan sakit kepala, tapi
tidak ada perubahan.

Riwayat Psikososial
Merokok disangkal.
Konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Alergi
Alergi obat disangkal.
Alergi makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
- TD : 150/100 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36,40C

STATUS GENERALIS
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-),
epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret
(-/-), darah (-/-)
Mulut : mukosa lembab, bibir tidak
simetris, sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)

Thoraks
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-),iktus kordis tidak
terlihat.
Palpasi : vocal fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
Atas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

 STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk : (+)
- Lasegue sign : -/- Kernig sign : -/- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)

Saraf kranial

KANAN

KIRI

N.I (Olfaktorius)
Daya pembau

Normal

Normal

N.II (Optikus)
Visus
Lapang Pandang
Funduskopi

Normal
Normal
Tidak dilakukan

Normal
Normal
Tidak dilakukan

3 mm
Bulat (isokor)

Baik
Baik
Baik

+
3 mm
Bulat (isokor)

Baik
Baik
Baik

N.III
(Okulomotorius)
Ptosis
Ukuran Pupil
Bentuk Pupil
Gerakan Bola Mata
- Atas
- Bawah
- Medial

Refleks Cahaya
- Direk
- Indirek

+
+

+
+

Saraf kranial

KANAN

KIRI

Baik

Baik

N.V (Trigeminus)
Mengunyah
Membuka Mata
Sensibilitas
Refleks Kornea

+
Baik
Baik
Tidak Dilakukan

+
Baik
Baik
Tidak Dilakukan

N.VI (Abdusens)

Baik

Baik

KANAN

KIRI

N.IV (Trokhlearis)
Gerakan Mata Ke Medial
Bawah

Gerakan Mata Ke lateral

N.VII (Fasialis)
Kerutan Kulit Dahi
Lipatan Nasolabialis
Mengangkat Alis
Menyeringai
Daya Kecap Lidah 2/3
Depan
N.VIII
(Vestibulokokhlearis)
Tes Bisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

+
+
+
mulut lebih condong ke kiri
Tidak dilakukan

+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Saraf kranial

N.IX
(Glosofaringeus) & X
(Vagus)
Daya Kecap Lidah
1/3 Belakang
Uvula Secara Pasif
Menelan
Refleks Muntah
N.XI (Aksesorius)
Memalingkan Kepala
Mengangkat Bahu
N.XII (Hipoglosus)
Sikap Lidah
Atrofi Otot Lidah
Fasikulasi Lidah

KANAN

KIRI

Tidak dilakukan

Normal
Normal

Normal
Normal
+

Normal
Normal

Normal
Normal

Ditengah
-

MOTORIK
Kekuatan Otot
REFLEK FISIOLOGIS
5 4
Reflek bisep
: (+/+)
5 4
Reflek trisep
: (+/+)
SENSORIK :
Reflek patella
: (+/+)
Nyeri : Ektremitas Atas :
Reflek achilles
: (+/+)
baik
REFLEK PATOLOGIS
Ekstremitas Bawah:
Babinski : (-/-)
baik
Chaddock : (-/-)
Raba : Ektremitas Atas :
baik
Ekstremitas Bawah:
baik
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
: baik
ASGM:
penurunan
kesadaran (-), nyeri kepala (+), reflex Babinski
(-) Defekasi
stroke perdarahan
: baik
SS: (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 110) 12 = 3
stroke perdarahan

Resume :
Wanita umur 56 tahun, pasien datang ke RSUD Banjar dengan
keluhan sakit kepala sejak 3 hari SMRS, pasien mengaku kepalanya
terasa berat disertai rasa seperti tertusuk tusuk. Pasien mengaku
bahwa kepalanya sangat sakit, yang tidak pernah dirasakan
sebelumnya dan pasien mengaku sudah tidak bisa menahan rasa
sakitnya. Pingsan (+), muntah (+), kelemahan anggota gerak (+),
mulut mencong (+). Tensi kejadian 250/110.
Pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, tanda-tanda vital: nadi 80 x/menit, regular,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,4 0C, TD 150/100 mmHg.
Rangsang meningeal: kaku kuduk (+). Saraf kranial: N. III ptosis -/
+, N.VII (Fasialis) kerutan kulit dahi +/-, lipatan nasolabialis +/-,
mengangkat alis +/-, menyeringai mencong kearah kiri.
Motorik, kekuatan otot
5

4
5

ASGM: stroke perdarahan

SS: stroke perdarahan

 DIAGNOSA KERJA
Diagnosa : stroke perdarahan
subarachnoid
Diagnosa klinis : stroke
Diagnosa topis: stroke perdarahan
Diagnosa etiologi : hipertensi dan
hiperkolesterol

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal
Bedrest dengan
kepala lebih tinggi 300
Pemasangan dauer
kateter
Diet rendah garam
rendah lemak

Medikamentosa
IVFD asering + tramadol 1
ampul + mecobalamin 1
ampul
Perdifine dalam asering 50
ml
Citicolin 2 x 250 mg
Captopril 3 x 50 mg
Clonidine 1 x 0,15
Herbesser CD 1 x 200
Ranitidine 2 x 1 amp
Nimotop 5 x 1
Simvastatin 1 x 10 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr

Subjective
Muntah(-), nyeri

Objective
Kesadaran : CM

Assesment
Perdarahan

Planning
Bed rest dan mulai dudukl

kepala (+),pingsan

TTV :

subarachnoid

(-), pusing berputar

TD=170/100 mmHg

(-), telinga

Nadi = 76x/m, reguler

berdenging (-),

Suhu = 36,50C

pandangan ganda

Napas = 18x/m,reguler

Mobilisasi miring kiri miring

kanan
Cairan IV line 20 tetes per

menit
Diet rendah garam rendah

(-). BAB BAK lancar S.Neurologis:

lemak

a. RM : KK (+)

lasegue (-), kernig (-)

Terapi :

b. Saraf Otak :

- N. II dan III Pupil bulat

IVFD asering + tramadol 1

ampul + mecobalamin 1

diameter 3mm, isokor, Reflek

Cahaya (+/+)

ampul
-

- N. VII parese sinistra

Perdifine dalam asering 50

ml

c. Motorik

Citicolin 2 x 250 mg

Captopril 3 x 50 mg

Clonidine 1 x 0,15

d. Sensorik : baik

Herbesser CD 1 x 200

Vegetatif

Ranitidine 2 x 1 amp

BAB (+), BAK (+)

Nimotop 5 x 1

Reflex Fisiologi : BTR (+/+), KPR

Simvastatin 1 x 10 mg

(+/+), APR (+/+)

Ceftriaxone 1 x 2 gr

Reflex Patologis : babinski (-/-),

5
5

chaddock (-/-)

4
4

 PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Istilah perdarahan subarachnoid (PSA) yang dimaksud adalah

ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid antara
membrane pial dan arachnoid. Sekitar 6-8% dari semua stroke
disebabkan oleh PSA dari pecah aneurisma berry.
Perdarahan subarachnoid (lihat gambar di bawah) terjadi dalam
berbagai konteks klinis, yang paling umum trauma kepala
menjadi. Namun, penggunaan istilah PSA lebih kepada
nontraumatic (atau spontan) perdarahan, yang biasanya terjadi
adalah rupturnya cerebral aneurisma atau arteriovenous
malformation (AVM).
Anamnesis dan pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan
neurologis, merupakan komponen penting dalam diagnosis dan
stadium klinis dari PSA (lihat Presentasi). Diagnosis dikonfirmasi
radiologis melalui computed tomography (CT) scan tanpa kontras.
Secara tradisional, CT scan negatif diikuti dengan pungsi lumbal.
Namun, noncontrast CT diikuti oleh CT angiography (CTA) dari
otak dapat menyingkirkan PSA dengan sensitivitas yang lebih
besar dari 99%.

Pendahuluan

Definisi

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke

dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga
subaraknoid).

Anatomi

PSA menduduki 7-15%

dari seluruh kasus
GPDO (Gangguan
Peredaran Darah Otak).
Prevalensi kejadiannya
sekitar 62% timbul
pertama kali pada usia
40-60 tahun. Dan jika
penyebabnya adalah
MAV (malformasi
arteriovenosa) maka
insidensnya lebih
sering pada laki-laki
daripada wanita.

Angka kematian 62%

lebih besar pada
wanita dibandingkan
pada laki-laki dan 57%
lebih besar pada orang
kulit hitam
dibandingkan kulit
putih. Morbiditas dan
mortalitas meningkat
dengan usia dan terkait
dengan status
kesehatan.

Epidemiologi

Aneurisma sakular
MAV
Ruptur aneurisma
mikotik
Angioma
Neoplasma
Trombosis kortikal

Fusiform dan aneurisma

mikotik
displasia fibromuskular
diskrasia darah
sindrom moyamoya
infeksi
tumor
Trauma (fraktur di dasar
tengkorak yang
mengarah ke aneurisma
karotis internal)
Angiopati amiloid
(terutama pada orang
tua)
Vaskulitis

Etiologi

Anamnesis
Nyeri kepala onset
mendadak dan bera
Nyeri muka/mata
Penglihatan ganda
Fotofobia dan
perubahan visus
Mual dan atau
muntah
Gejala rangsang
meningeal (kaku
kuduk, low back
pain)
Lumpuh pada salah
satu bagian tubuh
Kehilangan perasa
pada salah satu
bagian tubuh
Kesulitan
memahami dan
menggunakan
bahasa
Hilangnya
kesadaran

Pemeriksaan Fisik dan

Neurologis
Kelainan neurologis
global atau fokal
Sindroma nervus
kranialis:
kelumpuhan
n.okulomotorius dan
n.abdusen,
hilangnya
penglihatan
monokuler
Defisit motorik
Kejang
Tanda oftalmologis:
perdarahan retina
subhyaloid dan
edema papil
Tanda vital:
peningkatan TD,
demam, takikardi

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
laboratorium: darah
lengkap, PT, aPTT,
golongan darah
CT-Scan
Angiografi
MRI
EKG
Lumbal Punksi

Diagnosis

Derajat 0

: tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur

Derajat 1

: sakit kepala ringan

Derajat 2
: sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal,
dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
Derajat 3

: kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan

Derajat 4
: stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal
deserebrasi
Derajat 5

: koma dalam, deserebrasi

Derajat Perdarahan Subarachnoid (Hunt

and Hess)

WFN Grade

GCS

Motor defisit

15

Tidak ada

II

14-13

Tidak ada

III

14-13

Ada

IV

12-7

Ada/tidak ada

6-3

Ada/tidak ada

Derajat Perdarahan
Subarachnoid (WFN)

Aseptic meningitis
Cluster headache
Encephalitis
Hipertensi emergensi
Perdarahan intrakranial
Stroke iskemik
Meningitis
Migraine
Transient Ischemic Attack

Diagnosis Banding

PENATALAKSANAAN
Perawatan
pra-rumah
sakit

Perawatan
departemen
emergensi

Menilai prosedur ABC

Triase dan bila kesadaran
menurun/pemeriksaan
neurologis abnormal
pindahkan ke pusat medis
yang memiliki CT scan
Cegah sedasi pada pasien

Pasien PSA grade I atau II:

diagnosa dan terapi suportif
Pasien PSA grade III, IV atau
V: menilai ABC, intubasi
endotrakeal, cegah sedasi,
monitoring, terapi adjuntif,
medikamentosa

Kontrol tekanan darah

Pencegahan kejang
Pengobatan mual
Manajemen tekanan
intrakranial
Pencegahan vasospasme
Pengendalian nyeri
Pemeliharaan perfusi
serebral

Penatalaksanaan

Antihiperte
nsi

Antikonvuls
i

Antiemetik

Agen
osmotik

Penghamba
t kanal
kalsium

Analgetik

Diuretik

Agen
hemostatik

Hidrosefalus
perdarahan ulang
Tertunda iskemia serebral dari vasospasme
perdarahan intraserebral
perdarahan intraventrikular
disfungsi sistolik left ventrikel
subdural hematoma
kejang
Peningkatan tekanan intracranial
Infark miokard

Komplikasi

Prognosis
Munculnya defisit kognitif, bahkan pada
kebanyakan pasien yang dianggap
memiliki hasil akhir yang baik.
Angka ketahanan hidup dihubungkan
dengan tingkatan PSA saat munculnya.
Laporan menggambarkan angka
ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60%
untuk grade II, 50% untuk grade III, 40%
untuk grade IV dan 10% untuk grade V.

DAFTAR PUSTAKA
1.Alfa AY, Soedomo A, Toyo AR, Aliah A, Limoa A, et al. Gangguan
Peredaran Darah Otak (GPDO) Dalam Harsono ed. Buku Ajar Neurologi
Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Madya University Press; 2009. hal. 59107
2.Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala Dalam: Price
SA eds. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed. Jakarta:
EGC; 2008. p. 961-79
3.Listiono, Djoko. L. Stroke Hemorhagik. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta :
Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama ; 2008. pg 180-204.
4.Jauch CE. Acute Stroke Management [Online]. 2007 Apr 9; Available
from: URL:hhtp://emedicine.com/neuro-vascular/topic334.htm
5. http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview#showall
[Online].
6. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf
Pusat Dalam Mardjono M, Sidharta P eds. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 9.
Jakarta: PT Dian Rakyat; 2003. hal. 269-92

TERIMA KASIH

Gejala klinis

PIS

PSA

Non Hemoragik

Berat

Ringan

Berat ringan

Menit/jam

1-2 menit

Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala

Hebat

Sangat Hebat

Ringan

Muntah pada
awalnya

Sering

Sering

Tidak, kec lesi di

batang otak

Hipertensi

Hampir
selalu

Biasanya tidak

Sering kali

Penurunan
kesadaran

Ada

Ada

Tidak ada

Kaku kuduk

Jarang

Ada

Tidak ada

Hemiparesis

Sering dari
awal

Permulaan tidak
ada

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

Jarang

Sering

LCS

Berdarah

Berdarah

Jernih

Paresis/Ganggua
n N III

Tidak ada

Bisa ada

Tidak ada

Defisit fokal
Onset