Stroke Infark Aterotrombotik

Sistem Karotis Sinistra dengan

Faktor Resiko Hipertensi

Disusun oleh :
Syandriagus Rizki
(2009730050)


Pembimbing :
Dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TT
Umur : 71 tahun
Alamat : Rancakole, Pataruman
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No CM : 238xxx
Tanggal Masuk : 10 Juli 2014
Keluhan Utama :
Lemas pada anggota gerak sebelah
kiri
Keluhan Tambahan :
Bicara menjadi rero, artikulasi tidak
jelas, tidak bisa berjalan
Pasien datang ke
rumah sakit dengan
keluhan lemah anggota
gerak sebelah kiri yang
dirasakan sejak 1 hari
SMRS. Pasien
mengatakan lemah
ketika ingin hendak
mandi sore, sewaktu
pagi pasien masih
beraktifitas di sawah
seperti biasanya
Keluhan lain yang
dirasakan adalah
kesulitan ketika akan
berjalan dan bicaranya
rero, artikulasi tidak
jelas. Pasien juga
mengeluh tangan dan
kaki kirinya terasa
lemas. Kemudian
keesokan harinya pasien
dibawa ke puskesmas
dan di tensi sampai
200mmHg
Lalu akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD
banjar untuk
penanganan lanjut Dari
awal kejadian sampai os
dirawat di rumah sakit
riwayat pingsan ( - ),
nyeri kepala dirasakan
jarang, muntah ( - ),
kejang ( - ), demam( - ).
Riwayat penyakit darah
tinggi diakui pasien
sejak 5 bulan yang lalu,
pasien mengaku TD
paling tinggi 180.
Riwayat penyakit gula (
- ), penyakit jantung ( -
). Riwayat trauma
disangkal pasien. Pasien
mengaku belum pernah
mengalami sakit seperti
ini sebelumnya.
Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 bulan yang lalu, tidak
terkontrol
Riwayat Diabetes Melitus, Asma dan Kejang disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien gemar memakan-makan makanan asin dan
goreng-gorengan, pasien sudah berhenti merokok
sejak 15 tahun yang lalu, pasien juga jarang
mengkonsumsi kopi, kebiasaan menggunakan alkohol
disangkal
Riwayat Psikososial
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah
berobat ke
puskesmas untuk
keluhan yang
sekarang tetapi
dirujuk ke rumah
sakit
Pasien juga hanya
menggunakan obat
warung (paramex)
untuk meredakan
sakit kepalanya
Riwayat Alergi
Riwayat alergi
terhadap makanan,
debu, cuaca dan
obat-obatan
disangkal
Tampak sakit sedang
Composmentis
KU
Kesadaran
Denyut Nadi : 90 x/mnt, reguler, lemah ,
isi cukup
TD : 150/90mmHg
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Suhu : 36,7
o
C
TTV
7
Status
Generalis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), Epistaksis (-/-), Hipertrofi konka (-/-), Polip (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,
batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

8
Status
Generalis
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 4 midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 midclavikula sinistra, kuat, reguler
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (+), hepar, lien, tidak teraba.

Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

9
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V 5
Rangsang meningeal
- Kaku Kuduk (-)
- Lasegue, kernig tidak terbatas
- Brudzinski I,II,III (-/-/-)

10
Nervus Olfaktorius
kanan kiri
Daya pembau Tidak
Dilakukan
Tidak
Dilakukan
PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIAL
Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal normal
Funduskopi


Tidak Dilakukan
Papil edema
Arteri:Vena
NERVUS OPTIKUS
11
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
Akomodasi baik baik
12
Nervus
Trokhlearis
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Bawah Baik Baik
Menggigit Normal
Membuka mulut normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea + +
NERVUS
TRIGEMINUS
13
Kanan Kiri
Gerakan mata ke
lateral
+ +
14
Kanan Kiri
Motorik
Mengangkat alis + +
Menyeringai + Tertinggal
Mencucu + -
Mengembung - -
Sensorik
Daya kecap
lidah 2/3 depan
Tidak
Dilakukan
Tidak
Dilakukan
NERVUS FACIALIS
Terdapat Parase N VII Tipe Sentral Sinistra
16
Kanan Kiri
Pendengaran
a. Test detak arloji
b. Test Rinne
c. Test Weber
d. Test Swabach

(+)

Tidak Dilakukan

(+)

Tidak Dilakukan
Keseimbangan
a. Test Romberg
b. Test telunjuk-
hidung
c. Test tumit-lutut


Tidak Dilakukan


Tidak Dilakukan
Nervus Glosofaringeus & Nervus
Vagus
17
Artikulasi Disatria (+)
Arkus faring Asimetris
Uvula Deviasi ke kanan
Reflex muntah (+)
Daya kecap lidah 1/3
belakang
Tidak dilakukan
Terdapat Parase N IX dan X
Kanan Kiri
Memalingkan kepala baik baik
Mengangkat bahu baik baik
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Parese N.XII sinistra tipe sentral
NERVUS
HIPOGLOSUS
18

Motorik



tonus normal, atrofi (-)

Vegetatif : Baik

R.fisiologis : BTR +/+
brachioradialis +/+
KPR +/+
APR +/+
R. Patologis : Babinski -/+
Chaddock -/-
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
5
0
5
0
19
Rasa raba:
kanan-kiri sama

Rasa nyeri:
kanan-kiri sama

Rasa suhu:
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Sensorik
20
Pemeriksaan Lab
10 juni 2014

CT SCAN


Skor Gajah Mada :
Stroke infark hanya terdapat reflek babinski (+)
tanpa adanya penurunan kesadaran ataupun nyeri
kepala.
Siriraj Stroke Score :
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) +
(0,1 x diastole) (3 x ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 9) (3 x 0) 12
= (0 + 0 + 0 + 9 0) 12
= 9-12
= -3 Stroke infark

RESUME
Seorang laki-laki dengan usia 71 tahun dengan keluhan
lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 1 hari SMRS, lemah
diperberat sampai pasien tidak bisa berjalan, bicara
menjadi rero, artikulasi tidak jelas, lemas terjadi secara
mendadak, sakit kepala (+), sudah terasa sejak 7 bulan
yang lalu, pasien hanya mengkonsumsi obat warung untuk
menghilangkan sakitnya, mual (+). Sebelum ke IGD pasien
dibawa ke puskesmas, menurut keluarga pasien tekanan
darah pasien saat di puskesmas 200mmHg, sempat
mendapat perawatan dipuskesmas lalu akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD Banjar. Pasien mempunyai riwayat
hipertensi sejak 5 bulan SMRS, tidak terkontrol, Pasien
gemar memakan-makan makanan asin dan goreng-
gorengan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 150/90mmHg,
nyeri epigastrium (+), N VII Parase tipe sentral
sinistra, N IX & X Disatria (+), arkus faring asimetris,
uvula deviasi kekanan, N XII lidah deviasi kekiri,
reflek babinski (-/+)

Motorik :


Pada pemeriksaan penunjang didapati CT-Scan terlihat
gambaran hipodens pada bagian ganglia basalis, pada
EKG terlihat gambaran Complete Right Bundle Branch
Blocked. Siriraj Score : Stroke infark, score gajah mada :
stroke infark

5 0
5 0
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Klinis : Stroke
Diagnosa Etiologi : Infark Aterotrombotik
Diagnosa Lokalisasi : Tipe Karotis sinistra
Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi


Rencana
terapi

Terapi
Umum
A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)
Menjaga keseimbangan cairan elektrolit
Keseimbangan nutrisi

Terapi
khusus
Pemberian infus Asering
15 tpm
Citicolin 2x250
Sohobion 5000 1x1
Injeksi Ranitidin 2x1 amp
iv
Rencana
Edukasi
Hindari makanan yang
mengandung banyak
kolesterol
Hindari kelelahan
fisik dan stress
Makan yang cukup,
diet tinggi protein,
konsumsi garam
dibatasi
Olahraga
yang teratur
Istirahat
yang cukup
Minum obat
teratur





PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka
Stroke
Stroke adalah defisit neurologik
fokal atau global yang terjadi secara
mendadak akibat kelainan vaskular
otak yang terjadi dalam 24 jam atau
lebih atau pasien meninggal dunia,
semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak
non traumatik
PEMBAGIAN
STROKE
STROKE
STROKE INFARK
STROKE PERDARAHAN
INFARK ATHEROTROMBOTIK
INFARK EMBOLI
INFARK LAKUNER
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
PERDARAHAN SUBARACHNOID
Perbedaan Stroke
Infark

Faktor resiko
terjadinya stroke
Stroke Infark
Cerebri
Stroke infark serebri merupakan stroke non
hemoragik yang disebabkan oleh iskemik
sel otak yang berlangsung lama sehingga
merubah fungsi dan struktur otak yang
bersifat irreversibel.

Apabila CBF Suplai O
2
ke otak 30
detik metabolisme otak berubah 1 menit
fungsi neuron berhenti 5 menit infark.
Jika oksigenisasi ke otak dapat diperbaiki
dengan cepat kerusakan kemungkinan
reversibel.
Patofisiologi pada Hipertensi
Pada hipertensi kronis
Tekanan dalam intravaskuler sangat tinggi
Dinding pembuluh darah mengalami kerusakan
(wall injury)
T.intima,T.media,T.adventisia,Endotel rusak
Endotel rusak banyak elemen elemen
darah yang keluar (ex.faktor pembekuan)
Terbentuk trombus
Trombus membesar
Trombus menjadi rapuh
Lepas
Trombus mencari cabang dan arteri yang
sesuai dengan ukurannya
Stenosis
Autoregulasi terganggu (CBF terganggu)
Infark
Gejala Klinik :

Onset : sering terjadi pada waktu
aktivitas ringan
Tidak ada tanda tanda TTIK
Keluhan : lumpuh, bicara tidak jelas
Pada pemeriksaan fisik : pembesaran
jantung
Pada foto torak : elongatio aorta dan
CTR > 50%
Pada EKG : LVH (Left Ventrikel
Hipertrofi)

Serangan gangguan fungsi saraf dengan
gejala yang sesuai sistem yang terlibat:

A.Insufisiensi karotis
Hemiparesis, Hemianestesia, Hemiplegia
Gangguan bicara ( afasia, disatria )
Amourosis Fugax ( kebutaan)

B.Insufisiensi vertebrobasiler
Hemiparesis alternans, black out
Diplopia, disfagia, vertigo
Hemianopsia, ataksia
Diagnosis
- Anamnesa
- Pemeriksaan fisik umum dan
neurologik
- Melokalisasi tempat lesi
- Mencari penyebab serta faktor
resiko
- Pemeriksaan tambahan :
- Pemeriksaan hematologi
- Pemeriksaan EKG, CT-Scan, MRI
Skor siriraj








SS > 1 : Stroke Hemoragik
-1 < SS < 1 : Perlu konfirmasi CT Scan
SS< -1 : Stroke Non Hemoragik

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) +
(10% x tekanan diastolik) (3 x petanda ateroma) 12

Algoritma Gadjah mada
PENATALAKSANAAN
fase akut
Pengelolaan Umum
Breathing
Blood : TD diturunkan bila > 220 /120
mmHg (stroke iskemik) dan > 180/100
mmHg (stroke hemoragik), penurunan
tekanan darah maksimal 20 %
Brain
Bladder
Bowel
48
Stroke
iskemik
Perbaikin aliran darah ke otak
Obat trombolisis ( rt-PA 0.9 mg/kgBB maksumal 90 mg ) 3 jam awal
Obat hemoheologi (pentoxifillin 15 mg.kgBB/hari ) mengurangi viskositas darah
Cegah terjadinya trombosis
Heparin (dosis awal 1000 u/jam)
Warfarin (dosis hari 1 = 8 mg, hari 2 = 6 mg, hari ke -3 lihat INR)
Obat anti agregasi trombosit aspirin 80 1200 mg/hari; dipiridamol (hambat jalur
siklooksigenase; cilostazol dosis 2x 50 mg (hambat aktifitas fosfodiesterase);
ticlopidin 2 x 250 mg (hambat receptor adensis difosfat; copidogrel 1 x 75 mg
(inhibisis reseptor adenosisn difosfat dan thyenoprydine)
Proteksi neuronal/sitoproteksi
CDP Choline 500 2000 mg/hari meningkatkan sintesa phospatidylcholine,
menghambat terbentuknya radikal bebas, menigkatkan sintesis asetilkolin suatu
neurotrasnmiter
Piracetam dosis bolus 12 gr IV lanjut 4 x 3 gr iv, hari ke-5 3 x 4 gr oral
Statin neuroprotektif untuk iskemik otak dan stroke, mempunyai efek anti oksidan
mengurangi pelepasan plaque dan memperbaiki pengaturan eNOS, antitrombus.
49
Stroke
Hemoragik
Pengelolaan konservatif perdarahan intra serebral
Pemberiaan anti perdarahan
Anti perdarahan Epsilon aminocproat 30 36 gr/hari
Asam Traneksamat 6 x 1 gr mencegah lisisnya bekuan darah yg
sudah terbentuk
Pengelolaan konservatif perdarahan sub arachnoid
Bed rest total penggunaan Morphin 15 mg IM pain killeer
Cegah vasospasme
Calcium Channel Blocker 60 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari
atau 15 30 mg/kg/jama selama 7 hari, dilanjutkan per oral 360
mg/hari selama 14 hari
Pengelolaan operatif
Tujuan Pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan
serebrospinal & pembedahan mikro pada pembuluh darah
50
Fase pasca akut
Terapi preventif
Obat anti platelet aggregasi
Faktor resiko dikurangi seminimal
mungkin
Rehabilitasi

51
Prognosis
1. Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal,
somnolen 39% meninggal, stupor
meninggal 71%, dan koma meninggal
100%.
2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka
kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin :laki-laki lebih banyak 61%
yang meninggal daripada perempuan 41%.
4. Tekanan darah tinggi prognosis jelek.
5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

KOMPLIKASI
STROKE
Komplikasi neurologik
1. Edema otak
2. Infark berdarah
3. Vasospasme
4. Hidrosefalus

Komplikasi non neurologik
1. Akibat proses di otak
Tekanan darah tinggi
Hiperglikemi
Edema paru
Kelainan jantung
Kelainan EKG
Syndrome Inappropiate Anti diuretik Hormon (SIADH)
Natriuresis
Retensi cairan tubuh
hiponatremi
2. Akibat imobilisasi
Bronkopneumoni
Trombophlebitis
Emboli paru
Depresi
Nyeri dan kaku pada bahu
Spastisitas umum
Radang kandung kemih
Kontraktur dan deformitas
Dekubitus

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 2. Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 2000:17
Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat: Jakarta.
2004: 260-7
Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada:
Yogyakarta. 2005: 86-90
Nurimaba, Nurdjaman. Diktat Neurologi Klinis. UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Padjdjaran: Bandung. 1993.3-12
Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat: Jakarta. 2000: 270-6
Kumpulan Perkuliahan Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.
Jakarta: 2002. 132-5
Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67.
Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan
prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba
Medika. Hal: 53-73.
Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke
2000 Seri Pertama, Jakarta, Mei 2000.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of
cerebrovascular disease III. Stroke 1990, 21: 637-76.