LAPORAN KASUS PASIEN

STROKE NON-HEMORAGIK

I. IDENTITAS
No.DM : 26 18 64
Nama : Ny. G
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
MRS : 11 Desember 2015 pukul 08.05
KRS : 16 Desember 2015

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

a. Keluhan Utama:
Kelemahan kedua anggota gerak sebelah kiri
b. Riwayat penyakit sekarang :
Os mengeluh lemah kedua anggota gerak dan kesemutan sejak 9
jam SMRS. Sebelumnya os mengeluh sempat mengalami sakit kepala
dan pusing disertai mual muntah, lalu os diurut oleh kerabat. Keluhan
pusing berputar disangkal. Setelah itu ketika os ingin tidur, os merasa
lemah badan sebelah kiri disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki
sebelah kiri, serta pada wajah dan badan sebelah kiri. Namun os
mengaku kedua tangan masih dapat memegang benda dan digerakan.
Keluhan tidak disertai demam, kejang, pandangan kabur atau telinga
berdenging.
Saat berobat os mengaku sedang menstruasi selama 10 hari. Os
belum memiliki anak selama menikah sejak tahun 1987. Os mengaku
durasi menstruasi ±10-14 hari. Keluhan perdarahan diluar menstruasi
maupun nyeri perut berlebihan saat menstruasi disangkal.
c. Riwayat Penyakit dahulu :
Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit metabolic dan Penyakit menahun :
Riwayat hipertensi tidak diketahui. Riwayat DM tidak diketahui.
Riwayat trauma kepala atau epilepsy disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat stroke di keluarga disangkal. Riwayat hipertensi dan DM
disangkal.
f. Riwayat Kebiasaan :

1
 Riwayat merokok dan minum minuman alcohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Vital Sign (11 Desemberr 2015)
• Tanda-Tanda Vital
TD : 200/100 mmHg Nadi: 100xmenit
RR : 20x/menit Suhu: 36˚C
• Mata : Conjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, ODSf 3mm, RC +/+
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
• Thorax
Pulmo
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus Taktil dan Fremitus vokali simetris kanan dan
kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di bawah mamae
Perkusi : Batas jantung kanan di SIC 5 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di SIC 5 linea axilaris anterior
sinistra
Batas pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen
Auskultasi : Bising usus terdengar
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada sikatriks atau striae
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Palpasi : supel pada keempat kuadran abdomen, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, dan tidak ada nyeri tekan.
• Ekstremitas : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT >2”/>2”

b. Status Neurologis
RM : KK (-), L/K tidak terbatas, Brud I/II (-), SO : pupil bulat isokor,
ODSf 3mm, RC +/+,GBM : Baik ke segalah arah. Wajah : Parese N
VII perifer. Motorik kesan Hemiplegia, Sensoris dan vegetatif : dalam
batas normal, RF : BTR/KPR/APR +/+, RP --/--.

2
Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku (-), Kaku kuduk (-)
Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-)
Laseque (-), Kernig (-)

Refleks Fisiologis dan Refleks Patologis

Refleks Fisiologis ++/++
Hoffman-Tromner : -/-
Babinski : -/-
Babinski group : Chaddock -/-, Gonda -/-

Kekuatan Motorik : 5 4
5 4
Sensorik +
+
Nervus Kranialis
N. I : Pasien dapat mencium aroma kopi yang diletakan di tepi
hidung pasien.
N. II : Pasien dapat melihat benda yang sama dengan benda yang
dilihat oleh pemeriksa. Pupil Isokor, Refleks Cahaya direk
dan indirek +/+.
N. III, IV dan VI:
Gerakan bola mata : Baik ke segala arah

N. V : ( ramus oftalmik, maksilaris, mandibularis )

Pasien dapat merapatkan gigi dengan kuat,tidak terdapat
deviasi rahang bawah, kekuatan otot pada waktu menutup
mulut pasien dapat mempertahankan rahang bawahnya ke
samping saat di beri tekanan waktu mengembalikan rahang
bawah ke posisi tengah.
 Rasa raba

3
 Pada daerah dahi, mata,hidung, kening, selaput otak,
sinus paranasalis dan sebagian mukosa hidung di
rangsang dengan sepotong kapas di ujungnya di
runcingkan pasien tidak mengalami Thigmestesia
(hilangnya rasa raba halus).
Rasa Suhu
(Pemeriksaan tidak dilakukan)
 Refleks limbus kornea
Pada bagian limbus kornea, dirangsang menggunakan
kapas halus, refleks mengedip pasien +.
N. VII : Kekerutan dahi simetris, mata dapat dipejamkan dengan baik,
plika nasolabialis simetris.
N. VIII : Pasien dapat mendengar bisikan suara,detak arloji dan gesek
rambut.
N. IX, X : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan pasien tidak
memiliki suara sengau (disfoni), uvula terletak ditengah.
N. XI : Pasien dapat mengangkat bahu sebelah kanan dan kiri dan
dapat melawan tahanan yang berlawanan saat menoleh
kanan maupun kiri.
N. XII : Saat menjulurkan lidahnya keluar, tidak terdapat deviasi
lingualis.

IV. SKORING
 Siriraj Stroke Score : SSS = (2,5 x Kesadaran) + (2x Muntah) + (2 x
Sakit Kepala) + (0,1 x Tekanan Darah Diastolik) – (3 x Ateroma) – 12
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) = 14 (stroke
hemoragik)
 Gajah Mada Stroke Score
Tidak
Dari Gajah Mada Score pada pasien tidak terdapat penurunan
kesadaran, nyeri kepala ataupun reflex Babinski, sehingga disimpulkan
pasien mengalami stroke iskemik.

4
 V. DIAGNOSA KERJA
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Klinis : Suspect Non-Hemorrhagic Stroke (Ischaemic) +
Hypertension

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiogram (11 Desember 2015)

Interpretasi :
- Irama Sinus.
- Heart Rate : 100 x/menit, regular.
- Aksis normal.

Darah Rutin (11 Desember 2015)

Hemoglobin 12,4 gr/dl
Hematokrit 39,4%
Leukosit 12.100
Trombosit 440.000
Kimia Darah (11 Desember 2015)
GDS 132 mg/dl
Natrium 138,5 mmd/dl
Kalium 4,94 mmd/dl
Kalsium 2,61 mmd/dl
Klorida 111,9 mmd/dl

VII. TERAPI

5
  O2 3 liter per menit
 IVFD RL 10 tetes per menit
 Terapi injeksi
- Piracetam 1 x 12 gram (drip) habis dalam 30 menit
- Neurosanbe 1 x 1 ampul intramuskular
 Terapi oral
- Captopril 25 mg sublingual
- Captopril 3 x 25 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg

VIII. FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Follow Up Terapi Ket

12/12/2015 S : Kurang Rasa raba pada  IVFD RL 10 tpm Foto Thorax +
ekstremitas sebelah kiri.  Terapi injeksi
O : KU : Baik - Piracetam 1 x 12 gram
Kes : CM, GCS = 15 drip
TD : 170/120 mmHg - Neurosanbe 1 x 1
S : 36,5oC ampul intramuscular
R : 24 kali/menit  Terapi oral
N : 86 kali/menit - Aspilet 1 x 80 mg
Status Neurologis - Captopril 3 x 25 mg
- Mata : Pupil (bulat, isokor - Paracetamol 3 x
Ǿ 3 mm), RC(+/+), GBM : 500mg
baik kesegala arah.
- Nervus kranialis dalam
batas normal
- Motorik : 5 4
5 4
- Sensorik +
+
- Refleks Fisiologi : dbn
- RP: Hofmann Tromner -/-

6
 Babinsky-/-
A : Non-Hemorrhagic Stroke +
Hipertensive Heart Disease
13/12/2015 S : Nyeri Kepala.  IVFD RL 10 tpm
O : KU : baik  Terapi injeksi
Kes : CM, GCS = 15 - Piracetam 1 x 12 gram
TD : 180/100 mmHg drip
o
S : 36 C - Neurosanbe 1 x 1
R : 20 kali/menit ampul intramuscular
N : 80 kali/menit  Terapi oral
Status Neurologis - Aspilet 1 x 80 mg
- Mata : Pupil (bulat, isokor - Captopril 3 x 25 mg
Ǿ 3 mm), RC(+/+), GBM : - Paracetamol 3 x
baik kesegala arah. 500mg
- Nervus kranialis dalam
batas normal
- Motorik : 5 4
5 4
- Sensorik +
+
- Refleks Fisiologi : dbn
- RP: Hofmann Tromner -/-
Babinsky-/-
A : Non-Hemorrhagic Stroke +
Hipertensive Heart Disease
14/12/2015 S : Anggota gerak sebelah kiri  IVFD RL 10 tpm CT-Scan
terasa lemah, dan keram-keram.  Terapi injeksi Kepala
O : KU : baik - Piracetam 1 x 12 gram
Kes : CM, GCS = 15 drip
TD : 150/100 mmHg - Neurosanbe 1 x 1
o
S : 36 C ampul intramuscular
R : 20 kali/menit  Terapi oral
N : 82 kali/menit - Aspilet 1 x 80 mg

7
 Status Neurologis - Captopril 3 x 25 mg
- Mata : Pupil (bulat, isokor - Paracetamol 3 x
Ǿ 3 mm), RC(+/+), GBM : 500mg
baik kesegala arah.
- Nervus kranialis dalam
batas normal
- Motorik : 5 4
5 4
- Sensorik + (Hemihipostesi)

+
- Refleks Fisiologi : dbn
- RP: Hofmann Tromner -/-
Babinsky-/-
A : Hemiplegia ec. Non-
Hemorrhagic Stroke +
Hipertensive Heart Disease
15/12/2015 S : Kelemahan anggota gerak kiri  Aff Infus, Vemplon (+)
O : KU : baik  Terapi injeksi
Kes : CM, GCS = 15 - Piracetam 1 x 12 gram
TD : 150/100 mmHg drip
o
S : 36,5 C  Terapi oral
R : 20 kali/menit - Aspirin 1 x 80 mg
N : 81 kali/menit - Captopril 3 x 25 mg
Status Neurologis - Mecobalamine 1 x
- Mata : Pupil (bulat, isokor 500mcg
Ǿ 3 mm), RC(+/+), GBM : - Paracetamol 3 x
baik kesegala arah. 500mg
- Nervus kranialis dalam  Fisioterapi
batas normal
- Motorik : 5 4
5 4
- Sensorik +
+

8
 - Refleks Fisiologi : dbn
- RP: Hofmann Tromner -/-
Babinsky-/-
A : Non-Hemorrhagic Stroke +
Hipertensive Heart Disease
16/12/2015 S : Anggota gerak sebelah kiri  Terapi oral Darah Rutin
terasa lemah, dan keram-keram. - Amlodipin 1 x 5 mg Hb : 13,6 gr/dl
O : KU : baik - Captopril 3 x 25 mg Ht : 42,3 %
Kes : CM, GCS = 15 - Piracetam 2 x 800 mg Leuko:5.700/m
TD : 150/100 mmHg - Mecobalamine 1 x m3
S : 36oC 500mcg
R : 24 kali/menit - Paracetamol 3 x Kimia Darah
N : 80 kali/menit 500mg GDS 95 mg/dl
Status Neurologis  Fisioterapi Kolesterol 206
- Mata : Pupil (bulat, isokor mg/dl
Ǿ 3 mm), RC(+/+), GBM : HDL 39,7
baik kesegala arah. mg/dl
- Nervus VII : kerutan dahi LDL 138 mg/dl
dan plica nasolabialis tidak TG 137 mg/dl
simetris
- Motorik : 5 4
5 4
- Sensorik +
+
- Refleks Fisiologi : dbn
- RP: Hofmann Tromner -/-
Babinsky-/-
A : Non-Hemorrhagic Stroke
onset hari ke 6 + Hipertensive
Heart Disease

Foto Thorax AP/Lateral (12 Desember 2015)

9
 Cor-thoracal Index 0,64
 Kedua sinus lancip , elevasi hemidiafragma kanan
 Corakan bronkovaskular normal
 Tulang-tulang intak

Kesan : Cardiomegaly, dan elevasi hemidiafragma kanan (ec proses

intraabdominal)

CT Scan (14 Desember 2015)

10
  Lesi hipodens pada ganglia basalis kanan dan tampak juga lesi kecil
yang lebih hipodens pada sekitar cornu anterior ventrikel lateral kiri.
 Kalsifikasi pada kedua ganglia basalis, plexus choroideus dan pineal
body

Kesan : Infark cerebri kanan dan old infark cerebri kiri

IX. DIAGNOSA AKHIR

11
 Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Klinis : Non Hemorrhagic Stroke + Hipertensive Heart Disease

X. TERAPI

A. Farmakoterapi B. Nonfarmakologi

- Piracetam 1 x 12 gram iv - Diet rendah garam

- Neurosanbe 1 x 1 amp drip - Kurangi Makan-makanan
- Paracetamol 3 x 500 mg
berlemak
- Captopril 3 x 25 mg
- Olahraga secara teratur
- Aspirin 1 x 80 mg
- Kontrol ke poliklinik jika obat
- Mecobalamine 1 x 500 mcg
- Amlodipin 1 x 5 mg habis dan disarankan minum
obat teratur serta fisioterapi
pasif di rumah.

XI. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini adalah
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Tanda-tanda vital pasien menunjukkan perubahan kearah yang
normal, namun dibutuhkan perhatian khusus terutama terhadap
tekanan darah pasien.
Ad fungsional : Dubia ad malam
Motorik pasien mengalami perbaikan. Pasien dapat kembali
beraktifitas namun pasien bisa saja mengalami perburukan
kembali.
Ad sanationam : Dubia ad malam
Pasien bisa sembuh namun prognosisnya bisa jelek, kedepanya
kemungkinan pasien bisa mengalami stroke berulang kembali,
apabila didukung dengan pengobatan yang tidak teratur dan pola
hidup tidak sehat.
XII. RESUME

Seorang wanita berusia 59 tahun datang dengan keluhan kelemahan kedua

anggota gerak sebelah kiri, disertai kesemutan, sakit kepala dan mual muntah.
Pasien memiliki riwayat menstruasi dengan durasi selama 10 hari dan os tidak
memiliki anak. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

12
Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat penyakit menahun atau penyakit
metabolic.
Dari PF didapatkan tekanan darah 200/100 mmHg, dan pembesaran batas
jantung kiri. Dari Status Neurologis didapatkan RM : KK (-), L/K tidak terbatas,
Brud I/II (-), SO : pupil bulat isokor, ODS f 3mm, RC +/+,GBM : Baik ke
segalah arah. Wajah : Parese N VII sentral. Motorik kesan Hemiplegia, Sensoris
dan vegetatif : dalam batas normal, RF : BTR/KPR/APR +/+, RP --/--.
Terapi yang didapat saat dirawat inap di ruangan : IVFD Ringer Lactate 10
tpm, Neurosanbe 1 x 1 ampul im, Piracetam 1 x 12 gr drip iv, Captopril 3 x 25 mg
po, Aspirin 1 x 80mg, Mecobalamine 1 x 500 mcg po, Paracetamol 3 x 500mg.
Selama dirawat di RS dilakukan fisioterapi terhadap pasien.
Terapi oral yang didapat pasien saat KRS : Amlodipin 1 x 5mg, Captopril
3 x 25 mg, Piracetam 2 x 800 mg, Mecobalamine 1 x 500 mcg, Paracetamol 3 x
500 mg.
Pasien keluar dari RS pada tanggal 16 Desember 2015, setelah dirawat
selama 6 hari di ruangan. Diagnosa akhir pasien adalah Non-Hemorrhagic Stroke
disertai Hipertensive Heart Disease.

13