LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS
Nama : Ny. A.M
Jenis kelamin : Perempuan
Perkejaan : Swasta
Umur : 29 tahun
Alamat : Padang Bulan
Status : Belum menikah Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Maluku
Tanggal pemeriksaan : 01November 2018
Ruangan : Poli Saraf
Nomor medik : 480962

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelopak mata sebelah kiri terasa berat
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke poli saraf RS Abepura dengan keluhan kelopak mata
sebelah kiri terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak ± 6 bulan yang
lalu disertai penurunan penglihatan saat melihat cahaya. Pasien juga mengeluhkan
leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah jika beraktifitas dan pulih
kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi hari dan memburuk jika
siang hari. Kelemahan di anggota gerak disangkal, sesak napas disangkal. Riwayat
penurunan berat badan dalam setahun terakhir disangkal, melihat benda atau
bayangan menjadi dua disangkal, bicara serak dan sulit menelan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit Asma : disangkal

2. Riwayat alergi obat : disangkal

1
 3. Riwayat trauma : disangkal
4. Batuk-batuk lama : disangkal
5. Riwayat hipertensi : disangkal
6. Penyakit diabetes : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga,sepupu pasien ada yang mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat Hipertensi , Diabetes Mellitus dan Asma pada keluarga pasien disangkal.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Status vitalis :
 Tekanan darah = 120/80 mmHg
 Nadi = 88x/mnt,
 Suhu = 36,6ºC,
 Pernapasan = 20x/mnt
Status Generalis :
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : epistaksis (-/-).
- Telinga : cairan,darah (-/-).
- Mulut : stomatitis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), jvp Normal.
Thoraks
Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
- Palpasi :
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
- Batas kiri jantung ICS 4, line amidclavikularis sinistra
- Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar
- Auskultasi : BU (+) normal.
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis :
Kesadaran : Composmentis
Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : >70°/ >70°
- Kernig sign : >130° / >130°
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
Saraf cranial :
1. Nervus Olfaktorius
2. Nervus Optikus
3. Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis + +
Gerakan Bola Baik Baik

3
 Mata Baik Baik
 Medial Baik Baik
 Atas
 Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks
Cahaya + +
Langsung
Refleks
Cahaya tidak + +
langsung

4. Nervus Trokhlearis : Tidak dilakukan

5. Nervus Trigeminus : Tidak dilakukan
6. Nervus Abdusens : Tidak dilakukan
7. Nervus Facialis : Tidak dilakukan
8. Nervus Vestibulochoclearis : Tidak dilakukan
9. Nervus Glosofaringeus : Tidak dilakukan
10. Nervus Vagus : Tidak dilakukan
11. Nervus Assesorius : Tidak dilakukan
12. Nervus Hipoglosus : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas

Kekuatan 5 5 5 5

Reflex Bisep + +

Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

4
 Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex
+ +
Achilles

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman
- -
Trommer

Pemeriksaan Sensorik : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Hb 14,3 g/dL
WBC 9,04 103u/L
RBC 5,13 106u/L
PLT 396 103u/L
AST 13 U/L
ALT 13 U/L
Creatinin 0,52 mg/dL
GDS 89 mg/ dL
Ureum 18,72 mg/dl

5
Pemeriksaan CT-Scan Kepala

Dilakukan MSCT/ CT sacn kepala potongan axila dengan slice interval 5,0 mm
dimulai dari basis sampai vertex. Potongan dibuat sejajar supraorbitomeatal/
canthomeatal ( orbimeatal ). Scaning tanpa kontras.
Kesan :
- Proses atrofi cerebri
- MSCT scan kepala tanpa kontras saat ini tidak tampak perdrahan, lesi
iskhemik, massa/ Sol

6
IV.RESUME
Seorang pasien datang ke poli saraf RS Abepura dengan keluhan kelopak
mata sebelah kiri terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak ± 6 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan leher bagian belakang terasa berat dan cepat
lelah jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada
pagi hari dan memburuk jika siang hari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan ptosis sinistra.
V.DIAGNOSIS KERJA
Myasthenia gravis umum ringan
VI.DIAGNOSA BANDING
- Sindrom Eaton-Lambert
- Pseudoptosis pada trachoma
VII. ANJURAN PEMERIKSAAN
- Pro EMG
VIII.TERAPI
1. Acetylcholinesterase inhibitors : Mestinon (Piridostigmin bromide) 1 x 60 mg
IX. PROGNOSA
Qua Ad Vitam : Bonam
Qua Ad Sanationem : Bonam