PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Perseptee : Nur Hudzaifah

Tempat Praktek : RSUD Koja Lt.11 Neurologi
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2022

A. Identitas Diri Pasien

Nama Inisial Pasien : Ny. E Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2022

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 26-12-1965 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga
Umur : 56 Tahun Diagnosa Medik : SNH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Suku : China
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : JL.

B. Riwayat Keperawatan
Resume : klien datang ke IGD pada tanggal 15 Maret 2022 pukul 13.00 dengan kesadaran
Composmentis. Keluarga mengatakan tiba-tiba klien bicara terbata-bata, tidak bisa
mengucapkan apa yang dipikirkan, beberapa hari yang lalu sempat mulut seperti tertarik
kekanan. Hasil TTV saat di IGD adalah TD: 125/77 mmHg, N: 81 x/menit, RR: 16 x/menit, S:
360C, SpO2 94% . Hasil CT-scan: Infark subakut dikortikal lobus frontal dan parietal kiri . Saat
di IGD klien dilakukan pemasangan infus cairan assering dan pemasangan kateter urine.
Riwayat Penyakit Sekarang : saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Maret 2022 kesadaran
klien composmentis, klien mengatakan nyeri kepala, skala 5, berasa seperti diikat. Klien
mengatakan mau melakukan aktivitas jadi susah sehingga aktivitasnya hanya dilakukan
ditempat tidur.
Riwayat Penyakit Masa Lalu : klien mengatakan mempunyai riwayat sinus sejak 2 tahun
yang lalu, disaranin dokter operasi tapi belum dioperasi. Klien mengatakan tidak pernah
dirawat, datang ke Pelayanan kesehatan jika sakit saja.
Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat hipertensi
C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi
Keadaan umum meringis, hanya terbaring ditempat tidur. Kesadaran :
composmentis (E4M6V5). Pipi kanan/mulut tidak simetris
Status Mental : klien terlihat gelisah karena nyeri kepala
Status Nutrisi :
 TB klien: 158 cm, BB: 53 Kg, IMT : 21,2 (berat badan normal, (WHO))
 (Sebelum sakit klien mengatakan 3x/hari dengan nafsu makan baik dan porsi
makan yang dihabiskan adalah 1 porsi.
 Selama sakit klien mengatakan makan 3x/hari tetapi sehabis makan muntah
dan porsi makan yang dihabiskan hanya ½ porsi.
2) Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,20C
RR : 17 x/menit
3) Kulit dan Kuku
a. Kulit
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada ikterik
Palpasi : turgor kulit elastis
b. Kuku
Kuku bersih, CRT < 2 detik
4) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, rambut terlihat bersih
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
5) Wajah
Inspeksi : wajah terlihat pucat, wajah terlihat tidak simetris dengan pipi dan bibir
sebelah kanan terlihat lebih rendah dibandingkan sebelah kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
6) Mata
Inspeksi : posisi mata simetris kanan dan kiri, sklera unikterik, konjungtiva
ananemis, pupil : isokor, bentuk bulat, ukuran : 2mm/2mm, respon terhadap
cahaya ++/++, tidak menggunakan kacamata atau lensa kontak, fungsi penglihatan
baik.
7) Telinga
Inspeksi : telinga simetris, posisi telinga sesuai, tidak ada serumen berlebih, tidak
ada alat bantu dengar, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8) Hidung dan Sinus
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.memiliki riwayat sinus
9) Mulut dan Bibir
 Inspeksi : tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, tidak ada karies gigi
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
10) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
a. Pernapasan
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, palpasi: fremitus kanan dan kiri, perkusi:
sonor, auskultasi : vesikuler
b. Kardiovaskular
Inspeksi : iktus terlihat, perkusi: batas jantung normal, auskultasi: suara
jantung S1 dan S2 normal
c. Dada dan Aksila
Dada simetris, aksila tidak ada nyeri
11) Abdomen
Inspeksi : simetris, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi: timpani, auskultasi:
bising usus 10x/menit
12) Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
13) Anus dan Rectum
Tidak ada lesi
14) Musculoskeletal
a. Pemeriksaan ekstremitas atas (bahu, siku, tangan)
CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, terpasang infus ditangan
sebelah kiri. Kekuatan Otot : 4 4 4 4 │ 5 5 5 5
b. Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan
telapak kaki)
CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, tidak ada edema,
Kekuatan Otot : 4 4 4 4 │ 5 5 5 5
15) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 syaraf kranial
N.I : klien dapat membedakan bau
N.II : klien dapat melihat dengan jelas
N.III : pupil : isokor, ukuran : 2mm/2mm, respon terhadap cahaya ++/++
N.IV : klien dapat mengikuti gerakan pensil keatas dan ke bawah
N.V : refleks kornea (+), klien dapat merasakan benda halus maupun kasar,
klien dapat mengatupkan gigi
N.VI : klien dapat melihat ke kanan dan kekiri
N.VII : bentuk wajah klien tidak simetris dengan pipi dan bibir sebelah kanan
lebih rendah dibandingkan dengan sebelah kiri
N.VIII : klien dapat mendengar dengan jelas
N.IX : klien dapat menelan dengan baik, klien dapat mengenali rasa asin, asam,
manis
 N.X : klien tidak dapat kata “aaaaa”
N.XI : klien dapat melawan tahanan ringan pada bagian bahu sebelah kiri
N.XII : klien dapat menjulurkan lidah ke atas, kesamping
b. Kekuatan otot :
4444│5555
4444│5555

D. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (15-Maret-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,6 g/dl 12,0-14,0
Hematokrit 37% 37-43
Leukosit 4,510ꞈ/µL 5,0-10,0
Trombosit 220 ribu/µL 150-440
Eritrosit 4,4 juta/ µL 4,0-5,0
Kreatinin 0,90 mg/d 6,6-48,5
GDS 96mg/dl 70-200
Natrium 138 mmol/l 136-146
Kalium 4,1 mmol/l 3,5-5,0
Klorida 104 mmol/l 98-106

 CT-Scan : Infark subakut dikortikal lobus frontal dan parietal kiri

E. Penatalaksanaan/Terapi
- Miniaspi
- Ranitidine
- Clopidogrel 70mg(1x)
- Vit.B6B12AP 1 tab(2x)
- Atorvastatin 20mg(1x)
- Paracetamol 1000mg(3x)
- Omeprazole 40mg (2x)
- Ondancentron 8mg (3x)
- Ulsafat 15ml(3x)
- Keterolak 30mg(3x)
- NaCl (0,9%) 1 plabot
- Ericat 1 tab (3x)
F. Analisa Data
Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi
DS : Penurunan kapasitas Cerebral
 Klien mengatakan nyeri kepala seperti adaptif intrakranial Infarction
diikat,skala 5
 klien mengatakan makan 3x/hari tetapi
sehabis makan muntah
DO :
 klien terlihat gelisah karena nyeri kepala
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2°C
P: 17 x/menit
MAP : 96 mmHg
 Kesadaran : composmentis (E4M6V5)
 Pemeriksaan saraf kranial mengalami
gangguan pada :
N.VII : bentuk wajah klien tidak simetris
dengan pipi dan bibir sebelah kanan lebih
rendah dibandingkan dengan sebelah kiri
N.XI : klien dapat melawan tahanan ringan
pada bagian bahu sebelah kiri
 Hasil CT-Scan : Infark subakut dikortikal lobus
frontal dan parietal kiri
DS : Nyeri akut Agen
Klien mengatakan nyeri kepala seperti diikat, skala pencedera
5 fisiologis

DO :
 Klien tampak gelisah dan meringis
 P: nyeri tanpa sebab
Q : nyeri seperti diikat
R : lokasi di kepala
S :skala nyeri 5 (nyeri sedang)
 Aktivitas klien hanya di tempat tidur


G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2. Nyeri akut
H. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan selama
adaptif intrakranial
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik
Tujuan / KH
2x24 jam, diharapkan kapasitas
adaptif intrakranial meningkat dengan
kriteria hasil:
- Fungfi kognitif meningkat
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Muntah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Refleks neurologi membaik
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam,
diharapkan masalah nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
-Keluhan nyeri menurun
-Meringis menurun
-Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
Intervensi
Pemantauan Tekanan Intrakranial
Tindakan
Observasi
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
Terapeutik
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Observasi:
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik:
-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik tarik nafas dalam)
Edukasi:
-Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV
 I. Catatan Keperawatan

Hari Pertama

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

17 Maret Penurunan kapasitas Observasi
2022 adaptif intrakranial -Monitor peningkatan TD
berhubungan dengan RS :
Cerebral Infarction RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :

Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
17 Maret Nyeri akut berhubungan Observasi:
2022 dengan agen pencedera -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri
seperti diikat, skala nyeri 5 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat terus menerus
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
-Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 5
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada
area nomor 5
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
 RO : klien tampak meringis

Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sedikit rileks

Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan senang telah diajarkan teknik tarik nafas dalam dan akan
mencoba sendiri ketika rasa nyeri nya timbul kembali
RO : klien terlihat senang telah diajarkan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV

Hari Kedua

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

18 Maret Penurunan kapasitas Observasi
2022 adaptif intrakranial -Monitor peningkatan TD
berhubungan dengan RS :
Cerebral Infarction RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :
 Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
18 Maret Nyeri akut berhubungan Observasi:
2022 dengan agen pencedera -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri
seperti diikat, skala nyeri 4 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat hilang timbul
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
-Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 4
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada
area nomor 4
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
RO : Respon meringis sudah jarang – jarang

Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sudah rileks

Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien melakukan teknik tarik nafas
dalam
RO : klien terlihat sudah mampu dalam melakukan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV

Hari ketiga
 Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
19 Maret 2022 Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan
dengan Cerebral Infarction
19 Maret 2022 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
Implementasi Keperawatan (Responnya)
Observasi
-Monitor peningkatan TD
RS :
RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :
Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
Observasi:
-Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri seperti
diikat, skala nyeri 2 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat hilang timbul
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
-Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 2
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor
2
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
RO : Respon meringis sudah tidak ada
Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sudah lebih rileks dari sebelumnya

Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien melakukan teknik tarik nafas dalam
RO : klien terlihat sangat mampu dalam melakukan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV
Evaluasi Keperawatan

Hari Pertama

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
17 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika
dengan Cerebral posisi kepala tiduran tanpa bantal
Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
17 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncul tanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat terus – menerus
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada
pada angka 5
-klien mengatakan senang telah diajarkan teknik
tarik nafas dalam dan akan mencoba sendiri
ketika rasa nyeri nya timbul kembali

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 5
-klien tampak meringis
-klien terlihat sedikit lebih rileks
-klien terlihat senang telah diajarkan teknik tarik
nafas dalam

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Hari kedua

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
18 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika
dengan Cerebral posisi kepala tiduran tanpa bantal
Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
18 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncul tanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat hilang - timbul
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada
pada angka 4
-klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul
klien melakukan teknik tarik nafas dalam

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 4
-respon meringis sudah jarang – jarang
-klien terlihat sudah rileks
-klien terlihat sudah mampu dalam melakukan
teknik tarik nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Hari ketiga
Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf
Keperawatan
19 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika
dengan Cerebral posisi kepala tiduran tanpa bantal
 Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
19 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncultanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat hilang - timbul
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada
pada angka 2
-klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul
klien melakukan teknik tarik nafas dalam

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 2
-respon meringis sudah tidak ada
-klien terlihat sudah lebih rileks dari sebelumnya
-klien terlihat sangat mampu dalam melakukan
teknik tarik nafas dalam

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan