LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

HEPATITIS

DISUSUN OLEH :

NURYANTI 201440124

Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen Pembimbing : Ns. Eny Erlinda W, M.Kep,. Sp.Kep.MB

Ns. A. Kadir , SST, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI PANGKAL PINANG

PRODI KEPERAWATAN PANGKALPINANG

TAHUN AJARAN 2021/2022

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. S
USIA : 41 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL LAHIR : 06 Juni 1980
TANGGAL MASUK RS : 11 April 2022
TANGGAL PENGKAJIAN : 12 April 2022
DIAGNOSIS MEDIS MASUK : Post Op Cranioctomy + Emergency Trakeostomy A/1
RS CKB + ICH Multiple
ALAMAT : Komp. Perumahan Jl. Laut 003/004

IDENTIAS PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. Y
USIA : 42 Tahun
HUBUNGAN KELUARGA : Istri
ALAMAT : Komp.Perumahan Jl. Laut 003/004

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA (SAAT PENGKAJIAN)
Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian tengkorak setelah post Op Cranioctomy +
emergency Trakeostomy

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT/ RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

klien datang ke RSUP Dr. (H.C) Ir. Soekarno dengan mengatakan rencana oprasi
pemasangan tulang kepala, dan pasien juga mengatakan nyeri pada kepala bagian
tengkorak setelah post Op Cranioctomy + emergency Trakeostomy
TD : 131/89 mmHg
P : 92 x/menit
T : 36,8oC
 RR : 20 x/menit

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah melaksanakan operasi pada tanggal 03 Februari 2022 yaitu
operasi Cranioctomy + emergency Trakeostomy.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan tidak memiliki penyakit penyerta.

C. PENGKAJIAN FISIK
1. SISTEM KARDIOVASKULAR
TD: 169/94 mmHg
RR: 20 x/menit
HR: 68 x/menit
Nadi regular kuat
Suhu akral: hangat
Warna konjugtiva: anemis
Bunyi jantung: regular s1dan s2 bunyi tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

2. SISTEM NEUROLOGINEUROLOGIS
GCS : E 4 C 5 M 6
 Fungsi luhur: (Bahasa, menghitung, memori,mengambil keputusan) Klien
mengatakan masih bisa menghitung dan mengingat semua memori yg terjadi
sebelumnya.
 Fungsi saraf kranial
1. Nervus Olfaktorius : Klien dapat mencium minyak kayu putih
2. Nervus Optikus : Klien dapat melihat dengan jelas benda yang
berjarak 30 cm
3. Nervus Okulomotorius : Klien dapat mengikuti gerakan jari
telunjuk ke kanan dan ke kiri
 4. Nervus Troklearis : Klien dapat melihat ke bawah dan ke
samping
5. Nervus Trigeminus : Klien dapat menggerakkan rahang
6. Nervus Abdusen : Klien dapat melihat ke kanan dan ke kiri
7. Nervus : Klien dapat merasakan makann asin, manis atau
pahit.
8. Nervus Facialis : Klien dapat mendengar
9. Nervus Glosofaringeus : Klien dapat mengunyah
10. Nervus Vagus : Klien dapat menelan
11. Nervus Assesorius : Klien dapat menggerakkan kepala
12. Nervus Hipoglosus : Klien dapat mengeluarkan lidahnya
3. SISTEM PERNAFASAN
Keluhan: tidak ada keluhan
RR: 20x/menit regular
Tactil fremitus: simetris
Ekspansi paru : simetris
warna kulit area thoraks : Normal
Bunyi auskultasi paru: vesikuler
Bunyi tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan: tidak ada keluhan
warna urin: kuning
Jumlah Urin dalam 24 jam : 1200 ml
Perkusi ginjal; nyeri
palpasi dalam ginjal: teraba
auskultasi: tidak terdengar bunyi bruit
nyeri tekan suprapubic: tidak ada
edema: tidak ada
masalah keperawatan: tidak ada
5. SISTEM REPRODUKSI
Keluhan: tidak ada
Laki-laki: tidak nyeri tekan pada area skrotum
Riwayat dan penggunaan kontrasepsi: tidak ada
6. SISTEM INTEGUMEN
Keluhan : akral teraba hangat
Warna kulit:sawo matang,
suhu:360 C,
kelembaban: lembab,
turgor kulit: normal
lokasi luka pada ekstermitas bawah
Tampilan patologis ( tidak ada bullae, macula, papula, dsb)
Kalor : teraba hangat
Rubor : eritem
Dolor : terasa nyeri
Tumor : tidak ada
Fungsiolesa :
Masalah keperawatan: tidak ada
7. SISTEM PENCERNAAN
Keluhan: tidak nafsu makan , BB: 70 kg BB, : tidak ada perubahan
Bentuk abomen: simetris , jumlah gigi: tidak ceries , stomatitis: tidak
Nyeri tekan abdomen: tidak , hepatomegaly: tidak, melena: tidak
BU : 20x/menit Frekuensi BAB: 2x sehari , warna: kecoklatan konsistensi:
Lunak
Masalah keperawatan: tidak ada
8. SISTEM PENGINDERAAN
Keluhan: tidak ada
Ketajaman penglihatan: normal

Kemampuan pendengaran: normal

Ketepatan dalam penciuman: baik

Kemampuan sensorik (perabaan): baik

Kemampuan pengecapan: baik

Masalah keperawatan: tidak ada

9. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Keluhan: nyeri dibagian siku tangan kanan
 Postur tubuh:
Kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555
Kontraksi otot:
ROM: Normal
Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, dan berjalan dengan normal
Fraktur : Tidak ada
Mobilitas : Mandiri
10. SISTEM ENDOKRIN

Keluhan: tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada

pemeriksaan GDS : 182 mg/dl na

D. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS (terkait konsep diri)

Harga diri: sejak sakit ini pasien merasa tetap dihargai dan dihormati oleh anak-anak dan
keluarganya
Ideal diri: klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
Peran: Sedang
Citra diri:
Gambaran diri : sedang
E. PENGKAJIAN SOSIAL
Klien mengatakan tidak sepenuhnya dapat menjalani perannya sebagai seorang kepala
rumah tangga karena sakit dan tidak bisa berinteraksi dengan tetangga disekitar
rumahnya.
F. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien mengatakan tidak bisa sepenuhnya dapat menjalani perannya dalam beribadah

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Jumlah eritrosit 3,1 jt 4,7 – 6,1

Hematocrit 26% 40 – 46%

hemoglobin 8,9 g/dL 13,0 -17,0 g/dL

Jumlah Trombosit 526.000 150 - 400

Basofil 0,1 0 – 1%

Eosinofil 0,1 1-3

Limfosit 4,0 20 – 40%

Monosit 6,0 2 – 8%

HATI/SGOT 55 Mu/ml 2-23

HATI/SPGT 39 Mu/ml 3-25

GINJAL/Kreatinin 1,3 mg/dL 0,5– 1,2 mg/dL

GIJAL/Ureum 83 20-40

HBSAG Positif -

ANTI HCV Negatif -

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAATAN

DS : Virus hepatitis Nyeri akut

A,B,C,D, dan E
 Klien mengatakan sakit kepala
Peradangan pasa sel-
DO : sel hati
 Pasien tampak meringis Hati membesar,
 TTV :TD : 90/70 mendesak dan terjadi
N : 92x/menit demam
T : 36,5 0 C
Perut kuadran kanan
 RR : 20x/menit atas terasa sakit, tidak
 P : Nyeri pada kepala nyaman
Q : nyeri seperti diremas-remas
Nyeri Akut
R : dibagian kepala
S : Skala 5
T : Nyeri terus menerus

DS : Virus hepatitis Hipertermia

A,B,C,D dan D
 Klien mengatakan suhu badan
terasa panas Peradangan pada sel-
sel hati
DO :
Demam sub febris
 Suhu badan klien 37,0o C
Hipertermia

DS : Virus hepatitis A,B,C Defisit perawatan diri

 Klien mengatakan badan terasa Proses peradangan

berat untuk beraktifitas. pada sel-sel hati

DO : Fungsi hepar
terganggu
 Klien kelihatan lemas, pucat,
ADL dibantu sebagian oleh Gangguan
perawat dan keluarganya metabolisme
karbohidrat, protein
dan lemak

Karbohidrat tidak
dapat tersimpam

Energi yg dihasilkan
berkurang

Kelemahan

Defisit perawatan diri

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ( pembengkakan hepar)

b. Hipertermia berhubungan dengan inflamasi hepar

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI
KEPERAWTAN

1. Nyeri akut Tujuan : Observasi :

berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 3x24 1. Identifikasi skala nyeri
dengan agen
jam diharapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
cedera biologis
klien dapat menurun. 3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
(pembengkakan
Terapeutik :
hepar) Dengan kriteria hasil :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Meringis menurun
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Gelisah menurun
Edukasi :
4. Kesulitan tidur menurun
5. Pola tidur membaik 1. Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2. Hipertermia Tujuan : Observasi :
berhubungan 1. Identifikasi penyebab hipertermia
Setelah dilakukan tindakan 3x24
dengan inflamasi 2. Monitor suhu tubuh
jam diharapkan tingkat infeksi.
hepar 3. Monitor haluaran urine
Dengan kriteria hasil : 4. Monitor komplikasi akibat hipertermia

1. Suhu tubuh dalam Terapeutik :

rentang normal 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Nadi dan RR dalam 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
rentang normal 3. Basahi dan kipasi bagian tubuh
Tidak ada perubahan warna kulit 4. Berikan cairan oral
dan tidak ada pusing 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
6. Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring Kolaborasi

2. Kolaborasi pemberian cairan intravena, bila perlu

3. Defisit perawatan Tujuan : Observasi :

diri berhubungan 1. Kaji kemampuan dan derajat ketergantungan
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik :
dengan kelemahan 1. Bantu ADL pasien
keperawatan selama 3 x 24 jam
fisik 2. Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien
diharapkan pasien dapat
 merawar dirinya secara mandiri 3. Libatkan pasien dalam perawatan dirinya
dengan criteria hasil :

1. Melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.

2. ADL(makan,minum,man
di,BAB/BAK)

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1. Senin, 29-11-2021 Nyeri akut  Melakukan S:

berhubungan pengkajian nyeri  Klien mengatakan nyeri kepala dengan skala
dengan agen Respon : (5)
biologis P : Nyeri pada kepala  Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas
(pembengkakan  Klien mengatakan keram pada persendian siku
Q : nyeri seperti diremas-
hepar) tangannya
remas
O:
R : dibagian kepala
 Skala nyeri 5
S : Skala 5  Klien tampak meringis
A:
 Masalah sebagian teratasi teratasi
 Monitor TTV
P:
Respon : Intervensi dilanjutkan
TTV :TD : 90/70
 Melakukan pengkajian nyeri
N : 92x/menit  Monitor TTV
 Memberikan posisi yang nyaman
T : 36,5 0 C
 Mengajarkan Teknik manajemen nyeri
RR : 20x/menit

 Memberikan posisi
yang nyaman semi
fowler atau fowler
Respon :
Pasien belum merasa
nyaman dengan posisi
tidurnya

 Mengajarkan Teknik
manajemen nyeri
 tarik napas dalam
Respon :

Pasien mengikuti yang

diajarkan dan mengatakan
nyeri masih terasa dan nyeri
berkurang dari skala 4
menjadi 2

2. Selasa,30-11-2021 Hipertermia  Monitor suhu badan S : Pasien sudah tidak mengeluh panas
berhubungan Respon : O : Suhu tubuh pasien turun dari 37,00 C menjadi
dengan inflamasi 36,40C, kebutuhan cairan pasien minum 5-6 gelas /
Suhu badan pasien 36,40 C
hepar hari
 Ajarkan klien A : Masalah sebagian teratasi
pentingnya P : Tingkatkan monitor TTV terutama suhu tubuh
mempertahankan pasien
cairan yang adekuat
(sedikitnya 2000
l/hari) untuk
mencegah dehidrasi,
misalnya sari buah
2,5-3 liter/hari.
 Respon :
Pasien minum 5-6 gelas
/hari

 Berikan kompres
hangat pada lipatan
ketiak dan femur
Respon :
Suhu tubuh pasien
berangsur turun.
 Anjurkan klien
untuk memakai
pakaian yang
menyerap keringat.
Respon :
Klien mampu memilih
pakaian dengan bahan yang
menyerap keringat

3. Rabu, 01-12-2021 Defisit perawatan  Kaji kemampuan S : Kebutuhuan personal higyne pasien terpenuhi
diri berhubungan dan derajat dengan bantuan keluarga dan perawat
ketergantungan
dengan kelemahan Respon : O : Pasien masih mendapat bantuan oleh keluarga dan
fisik perawat
Pasien selalu tergantung
pada pemenuhan kebutuhan A : Masalah teratasi sebagian
BAB,BAK dan personal
P : Mengajak keluarga membantu memenuhi
hygine
kebutuhan pasien

 Bantu ADL pasien

Respon :

Pemenuhan kebutuhan
pasien terpenuhi

 Libatkan keluarga
dalam perawatan
diri pasien

Respon :
Keluarga dapat kooperatif

 .Libatkan pasien
dalam perawatan
 dirinya

Respon :

Pasien sedikit demi sedikit

lebih mandiri dalam
memenuhi kebutuhyannya

 Bantu ADL pasien

Respon :

Kebutuhan pasien dapat

terpenuhi