FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. M
USIA : 48 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL LAHIR : 16 Agustus 1973
TANGGAL MASUK RS : 22 November 2021
TANGGAL PENGKAJIAN : 22 November 2021
DIAGNOSIS MEDIS MASUK RS : Dislokasi Elbow
ALAMAT : Jl. Lingkar Barat, Kenanga Sungailiat

IDENTIAS PENANGGUNGJAWAB

NAMA : Rinda Gustiya

USIA : 37 Tahun
HUBUNGAN KELUARGA : Istri
ALAMAT : Jl. Lingkar Barat, Kenanga Sungailiat

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA (SAAT PENGKAJIAN)
Klien mengatakan nyeri tangan

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT/ RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada tanggal 29 oktober 2021 sekitar pukul 16.30 WIB klien memanjat batang alvokad dan terjatuh
dari ketinggian kurang lebih 5 meter dan tangan kanan klien merasa nyeri. Satu minggu kemudian
tangan klien semakin sakit dan tidak bisa digerakkan dan ditekuk, kemudian pada tanggal 8 november
2021 klien dibawa ke poli ortopedi dan pada hari ini tanggal 22 november 2021 klien dibawa ke poli
ortopedi dan dokter menyarankan rawat inap untuk tindakan lebih lanjut.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat dan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
dan tidak memiliki riwayat alergi.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi
dan diabetes melitus

C. PENGKAJIAN FISIK
1. SISTEM KARDIOVASKULAR
TD: 120/80 HR: regular/irregular kuat/lemah Suhu akral:
hangat/dingin
PMI: CRT: detik warna konjugtiva: anemis/tidak
anemis
Bunyi jantung: regular s1dan s2 bunyi tambahan:…………………..

Masalah keperawatan:
…………………………………………………………………………………………………..
2. SISTEM NEUROLOGIS
Fungsi luhur: (Bahasa, menghitung, memori,mengambil keputusan)
Fungsi saraf kranial:……………………………………………
Fungsi motoric:………………………………………………….
Fungsi Sensorik:…………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………….
3. SISTEM PERNAFASAN
Keluhan:……………………………
RR: regular/irregular pernafasan cuping hidung Penggunaan otot
bantu pernafasan Tactil fremitus: simetris/tidak simetris Krepitasi
Ekspansi paru: simetris/tidak simetris warna kulit area thoraks:
……………………………
Bunyi auskultasi paru: ……………. Bunyi tambahan: ronci/rales/wheezing
Masalah keperawatan:……………………………………………..
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan:…………………………….. Jumlah urin dalam 24 jam:…………ml warna
urin:…………..
Perkusi ginjal; nyeri/tidak palpasi dalam ginjal: teraba/tidak teraba auskultasi:
bunyi bruit/tidak nyeri tekan suprapubic: ada/tidak, teraba penuh/kosong
edema: ada/tidak
 masalah keperawatan:……………………………………………..
5. SISTEM REPRODUKSI
Keluhan:………………………………………………………..
Wanita: (rutinitas menstruasi, keputihan, dsb) Laki-laki: nyeri tekan pada area skrotum
Riwayat dan penggunaan kontrasepsi:
6. SISTEM INTEGUMEN
Keluhan:…………………………………………………………………..(diaphoresis, akral
dingin, pucat, dll)
Warna kulit:…………………………, suhu:…………………….., kelembaban:………………,
turgor kulit:…………..
Tampilan patologis (bullae, macula, papula, dsb)
Masalah keperawatan:………………………………………………………..
7. SISTEM PENCERNAAN
Keluhan: …………………………………………………………………., BB: BB, perubahan:
ada/tidak
Bentuk abomen:…………………………., jumlah gigi:…………..caries/tidak, stomatitis:
ada/tidak
Nyeri tekan abdomen: ada/tidak, hepatomegaly: ada/tidak, melena: ada/tidak
BU:……. x/menit Frekuensi BAB:………………, warna:…….., konsistensi:
………………………
Masalah keperawatan:………………………………………………………….
8. SISTEM PENGINDERAAN
Keluhan:…………………………………………………………..
Ketajaman penglihatan:…………………………………..

Kemampuan pendengaran: (Tes Rinne, swabach, Weber)

Ketepatan dalam penciuman:……………………………………..

Kemampuan sensorik (perabaan):………………………………

Kemampuan pengecapan: ………………………………………………

Masalah keperawatan:…………………………………………………………..

9. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Keluhan:………………………………………………………………………….
 Postur tubuh:…………………………………,
Kekuatan otot:

Kontraksi otot:………………………
ROM:……………terbatas/tidak…………….lokasi………………
10. SISTEM ENDOKRIN

Keluhan:……………………..

Pembesaran kelenjar tiroid:………………….pemeriksaan GDS:……………….

D. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS (terkait konsep diri)

Harga diri:……………………………………….
Ideal diri:………………………………………..
Peran:……………………………………………
Citra diri:………………………………………….
Gambaran diri………………………………….
E. PENGKAJIAN SOSIAL (orang terdekat pasien, bagaimana hubungan pasien dalam kesehariannya
dengan orang sekiarnya, orang yang paling ingin ditemui atau menemani pasien selama sakit)
F. PENGKAJIAN SPIRITUAL (bagaimana pasien memandang sakitnya dalam pandangannya,
menjalani keyakinan dan pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari)

ANALISIS DATA

DATA PATOFISIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Ds :
Pasien Mengatakan Nyeri
dibagian siku tangan kanan

Do :
 P : Nyeri bertambah
saat beraktivitas
 Q:
Pasien tamapk meringis
Kesadaran umum :
Composmentis
GCS : 4 - 6 - 5
TTV
 TD : 130/80 mmHg
 T : 36,5 0 C
 N : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 P:
 Q : Nyeri hilang timbul
 R : Nyeri timbul dibagian
siku sebelah kanan
 S:
 T:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

c. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI
O KEPERAWTAN DIHARAPKAN
1. Nyeri akut Tujuan : Observasi :
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi skala
dengan agen
3x24 jam diharapkan tingkat nyeri
cedera fisik
nyeri klien dapat menurun. 2. Identifikasi respon
nyeri non verbal
Dengan kriteria hasil :
3. Monitor efek
1. Keluhan nyeri samping
menurun penggunaan
2. Meringis menurun analgetik
3. Gelisah menurun
Terapeutik :
4. Kesulitan tidur
menurun 1. Berikan teknik non
5. Pola tidur membaik farmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang
memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur

Edukasi :

1. Jelaskan
penyebab,
periode, pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Gangguan mobilitas Tujuan : Observasi :
fisik berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya
dengan nyeri
3x24 jam gangguan mobilitas nyeri atau keluhan
fisik klien teratasi.
Dengan kriteria hasil : fisik lainnya
2. Identifikasi
1. Pergerakan
toleransi fiisk
ekstermitas
melalui
meningkat
pergerakan
2. Kekuatan otot
3. Monitor kondisi
meningkat
umum selama
3. Rentan gerak (ROM)
melakukan
meningkat
mobilisasi
4. Nyeri menurun
5. Kaku sendi menurun Terapeutik :
Gerakan terbatas menurun
1. Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
2. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
 harus dilakukan
3. Resiko infeksi Tujuan : Observasi :
berhubungan 1. Monitor tanda dan
Setelah dilakukan tindakan
dengan efek gejala infeksi
3x24 jam diharapkan tingkat
prosedur invasif Terapeutik :
infeksi.
1. Batasi jumlah
Dengan kriteria hasil : pengunjung
2. Berikan perawatan
1. Kebersihan tangan
kulit
meningkat
3. Cuci tangan
2. Kebersihan badan
sebelum dan
meningkat
sesudah kontak
3. Demam menurun dengan pasien dan
4. Nyeri menurun lingkungan pasien
5. Bengkak menurun 4. Pertahankan
Teknik aseptik
pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara
memeriksa luka
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu
 4. Ansietas Tujuan : Observasi :
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tingkat
dengan kurangnya
3x24 jam pasien mengetahui ansietas klien
pengetahuan
tentang penyakitnya.
Terapeutik :
tentang penyakit
Dengan kriteria hasil :
1. Bantu pasien
1. Verbalisasi khawatir mengungkapkan
akibat kondisi yg rasa cemas atau
dihadapi dapat takutnya.
menurun
Edukasi :
2. Perilaku gelisah dapat
Berikan informasi yang
menurut
3. Perilaku tegang dapat benar tentang prosedur
yg akan dijalani pasien
menurun
4. Pola tidur dapat
membaik
5. Perilaku pasien sesuai
dengan pengetahuan
dapat meningkat

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Senin, 22-11-2021 Nyeri akut  Memonitor S:
berhubungan TTV Klien mengatakan
dengan agen (tekanan nyeri tangan dengan

cedera fisik darah, nadi, skala (5)

RR, suhu ) O:
 Memonitor Klien tampak
 keadaan meringis
umum A:
 Memonitor Masalah belum
skala nyeri teratasi
 Memberika P:
n posisi Intervensi
yang dilanjutkan
nyaman
 Mengajarka
n teknik
relaksasi
nafas dalam
 Memberika
n terapi
kompres
hangat
Gangguan  Kaji adanya
mobilitas fisik nyeri atau
berhubungan keluhan
dengan nyeri fisik lainnya
 kaji
toleransi
fiisk melalui
pergerakan
 Kaji kondisi
umum
selama
melakukan
mobilisasi.
 Fasilitaskan
 alat jika
melakukan
pergerakan
 Libatkan
keluarga
untuk
membantu
pasien
dalam
meningkatk
an
pergerakan
 Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
 lakukan
mobilisasi
dini
 lakukan
Teknik
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
Resiko infeksi  Kaji tanda
berhubungan dan gejala
dengan efek infeksi
prosedur invasif  Membatasi
jumlah
 pengunjun
g
 Berikan
perawatan
kulit
 Mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
kontak
dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
 Memperta
hankan
Teknik
aseptik
pada
pasien
beresiko
tinggi
 Melaskan
tanda dan
gejala
infeksi
 Mengjarka
n cara
memeriksa
luka
 4. Anjurkan
meningkatk
an asupan
cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
imunisasi