Laporan Kasus

Stroke ec Perdarahan
Intra Serebri
Nama : Ade Faisal (2010730001)
Pembimbing:
dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 62 tahun
Alamat
: Jl. Utan Panjang,
Jakarta Pusat
Status
: Menikah
Agama
: Islam

Tanggal
Pemeriksaan :
21 Maret 2016

Allo-Anamnesis
Keluhan Utama :
Lemah tubuh sebelah
kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh bagian
Saat di ugd, pasien sadar penuh, keluarga pasien
kiri sejak 2 jam SMRS. Pasien juga datang dengan
mengeluhkan pasien tidak bisa menggerakan
riwayat trauma karena jatuh di kamar mandi, 2 jam
anggota gerak sebelah kiri, dan dan berbicara
SMRS. Pada awalnya pukul 05.00 WIB tanggal
menjadi pelo. Keluarga pasien juga mengeluhkan,
13/3/2016 pasien terjatuh di kamar mandi,
pasien nyeri kepala seperti rasa tertusuk-tusuk,
ditemukan 30 menit kemudian oleh anggota
tetapi tidak bertambah berat. Kejang, demam,
keluarga, dalam posisi tertidur miring, setelah
mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan
ditemukan, pasien sudah terlihat sulit berbicara
berbayang disangkal. BAK dan BAB normal.
dengan jelas, riwayat pingsan, muntah dan
kehilangan kesadaran setelah jatuh disangkal oleh
keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh kurang lebih 1 bulan lalu karena
terpleset. Keluarga pasien mengaku belum pernah
sakit seperti ini sebelumnya. Keluarga pasien
mengatakan, pasien jarang mengeluh sakit, jarang
bercerita tentang kondisi kesehatannya. Pasien
pernah mengeluhkan sering terasa kesemutan pada
tangan dan sulit berjalan kurang lebih sejak 1 bulan
lalu. Riwayat hipertensi tidak diketahu, riwayat
penyakit gula tidak diketahui, riwayat kelemahan
badan dan stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat
stroke
pada
keluarga
disangkal, riwayat hipertensi tidak
diketahui dan riwayat penyakit gula
serta keganasan tidak diketahui.

Riwayat Pengobatan :
Pasien sedang tidak meminum obat
untuk pengobatan tertentu.

Riwayat Alergi :
Keluarga pasien
menyangkal adanya
riwayat alergi obat,
makanan, minuman
dan cuaca pada
pasien.

Riwayat Psikososial :
Pasien masih bekerja di umurnya dengan mencuci kacang, pola makan tidak
teratur, suka memakan makanan yang asin dan berlemak, suka memakan
mie instan 2 kali seminggu, pasien merokok sejak muda kurang lebih 1
bungkus perhari, dan diakui keluarga sudah 10 tahun tidak merokok, pasien
suka meminum minuman yang serba dingin, suka minum teh pada pagi dan
siang hari dengan gula 2 sendok makan. Keluarga juga menambahkan
pasien mungkin sedang sering dalam tekanan stress, karena akan
menikahkan anaknya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran: Delirium
GCS
: E 3 V 2 M 6 = 11
Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit (reguler,isi dan tegangan
cukup)
Pernafasan : 22 kali/menit (reguler)
Suhu
: 36,50C

Status Generalis
Kepala
dan leher
Thoraks
Abdomen
Paru
Kepala : Normochepal
InspeksiInspeksi :: Simetris,
Bentukretraksi
datar dinding dada (-/-)
Mata
:Konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik(-/-),
Auskultasi
: BU: (+)
4 kuadran
Palpasi
Vokalnormal
fremitus pada
kiri = kanan
pupil
bulat
isokor,
refleks
cahaya
(+/+)
: Sonor pada
pada kedua
lapang
paru, batasasites
paruPerkusi Perkusi
: Timpani
seluruh
abdomen,
Hidung :hepar
Normonasi,
sekret
(-/-),
epistaksis
(-/-).
setinggi ICS 6 midclavikularis dextra
(-)
Vesikuler
(+/+),(-/-),
rhonkisekret
(-/-), wheezing
(-/-)
Telinga Auskultasi:
: Normotia,
serumen
(-/-), darah
Palpasi
:
Supel,
nyeri
tekan
(-),
nyeri
Jantung
(-/-).
Inspeksi
terlihat lien,tidak
pada ICS 5 midclavikula
epigastrium
(-), : Iktus kordishepar,
teraba.
Mulut :sinistra
Mukosa bibir basah (+),bibir tidak simetris,
Ekstremitas
Iktus kordis
teraba
pada ICS
5 midclavikula
sianosisPalpasi(-),: lidah
kotor
(-), lidah
tremor
(-),
Atas
:
Akral
hangat,
RCT
<
2
detik,
edema
sinistra
faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1.
(-/-),
Perkusisianosis
: Batas (-/-)
kanan jantung ICS 4, linea parasternalis
Leher :dextra
Pembesaran
KGB
(-), tiroid
(-),
arteri
Batas
kiri
jantung
4, detik,
lineabruit
midclavikularis
Bawah
: Akral
hangat,
RCTICS
<2
edema
karotis (-).
sinistra
(-/-),sianosis (-/-)
Auskultasi: BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Status Neurologis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: Delirium
GCS
: E3V2M6 = 11

Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk
:Laseque sign : tidak dapat dinilai
Kernig sign : tidak dapat dinilai
Brudzinki I/II/III : -/-/-

Saraf Kranial
N.I
(Olfaktorius)
Daya Pembau :
belum dapat
dilakukan

N.II (Optikus )
Kanan
Kiri
Visus
6/6
6/6

Lapang Pandang
normal
normal
Funduskopi
belum dapat melakukan
Papil edema
belum dapat melakukan
Arteri:vena
belum dapat melakukan

N.III (Okulomotorius)
Kanan
Kiri
Ptosis
Gerakan Bola Mata
Atas
baik
baik
Bawah
baik
baik
Medial
baik
baik
Pupil
bulat, isokor, ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung
+
+
Refleks cahaya tidak langsung
+
+

N.IV (Trokhlearis)
Kanan
Gerakan mata ke medial bawah

Kiri
baik

baik

N.V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Menggigit
tidak dapat dinilai
Membuka Mulut normal
Sensibilitas
5.1.(oftalmikus) baik baik
5.2.(maksilaris) baik baik
5.3 (mandibularis)
baik baik
Reflek kornea
+ +
Refleks bersin
+ +

N.VII (FASIALIS)
Kanan
Kerutan kulit dahi
+
Menutup mata kuat
+
Mengangkat alis
normal
Menyeringai
normal
Daya Kecap Lidah 2/3 depan
Parese N. VII sinistra sentral

N.VI (ABDUSENS) Kanan

Kiri
Gerakan mata ke lateral
baik baik

Kiri
+
+
normal
tertinggal
normal

N.VIII (Vestibulochoclearis) KANAN

KIRI
Tes Bisik
tidak dilakukan
Tes Rinne
tidak dilakukan
Tes Weber
tidak dilakukan
Tes Schwabach
tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)
Kanan
Kiri
Memalingkan Kepala baik
baik
Mengangkat Bahu
baik
baik

N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus)

Arkus faring
gerakan simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang
tidak dilakukan
Uvula
letak ditengah, gerakan
simetris
Menelan
Normal
Refleks muntah
tidak dilakukan

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah
Deviasi ke kiri
Atropi otot lidah
(-)
Tremor lidah
(-)
Fasikulasi lidah
(-)
Parese N. XII sinistra sentral

Motorik
Kekuatan Otot 5
sinistra)
5
2

(Hemiparase

Tonus : Normal
Normal
Normal
Normal
Atropi: - - - Klonus
Kaki
: -/- Patella
: -/-

Sensorik
Nyeri
Ektremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Raba
Ektremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Suhu
tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi
: baik
Keringat
: baik

Fungsi luhur
MMSE tidak
dilakukan

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai
tidak dapat dinilai

Refleks Fisiologis
Bisep ++/++
trisep ++/++
brachioradialis +
+/++
patella ++/++
achilles ++/++

Refleks patologis
Babinski --/-chaddock--/-oppenheim--/-gordion--/--

Pemeriksaan CT-Scan

Skoring stroke Gajah

mada
Nyeri Kepala (+)
Penurunan Kesadaran (+)
Refleks Babinski (-)
Interpretasi : Stroke
Hemoragik

Resume
Pasien datang dengan keluhan lemah badan
sebalah kiri 2 jam SMRS, sebelumnya
terdapat trauma jatuh di kamar mandi,
ditemukan 30 menit kemudian, disatria (+),
lemah anggota gerak bagian kiri, nyeri
kepala. Riwayat penyakit dahulu pernah
merasakan kesemutan pada tangan dan sulit
berjalan, riwayat trauma jatuh kurang lebih 1
bulan yang lalu. Pasien suka makan
makanan asin, dan memiliki riwayat
merokok.

Resume
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Kemampuan bicara : pelo (+)
TTV: TD: 150/80 mmHg
Parese N.VII sinistra parese N.XII sinistra
Hemiplegi sinistra
Skoring stroke Gajah mada
O Nyeri Kepala (+)
O Penurunan Kesadaran (+)
O Refleks Babinski (-)
O Interpretasi : Stroke Hemoragik
Pemeriksaan Penunjang CT-Scan
O Lesi hiperdens pada intrasereblar

Diagnosis
Diagnosis Klinis
: hemiparese
sinistra, parese
n.VII dan n.XII
sinistra sentral,
disartria,
Hipertensi
Diagnosis Topis : Hemisphere
dextra
Diagnosis Etiologi : Pecahnya
pembuluh darah
Diagnosis Patologi : perdarahan,
edema.

Rencana
Penatalaksanaan
O Head up 15-30o
O Pasang IV line
O Infus 2A 20 tetes/menit
O Manitol di ulang setiap 8 jam selama 5 hari
O Neuroprotektan : Citicolin 3x 500 gram
O Piracetam 3x3 gram
O Furosemide 1 mg/kgBB
O Vitamin K 1 ampul
O Kalori 30 kkal/kgBB terbagi dalam 40%

karbohidrat, 30 % protein, 30% lemak dengan

diet rendah garam.

Prognosis
O Quo ad vitam

: dubia ad bonam
O Quo ad functionam
: dubia ad
bonam

Analisa
kasus

4/14/16

DAFTAR MASALAH
Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke
perdarahan sistem karotis dengan faktor resiko
hipertensi ?

Bagaimana mekanisme hipertensi dapat

menyebabkan stroke perdarahan ?

Bagaimana tatalaksana pada stroke

perdarahan ?
23
4/14/16

DEFINISI STROKE
Gangguan defisit neurologis baik fokal atau
global yang terjadi secara mendadak yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(baik tersumbatnya aliran darah maupun
pecahnya pembuluh darah) , lebih dari 24 jam
dan mempunyai pola gejala yang berhubungan
dengan waktu.

4/14/16

DIAGNOSIS
O Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan

neurologis
O Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan
kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)
2. Skor stroke Sirriraj
O CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark
dengan perdarahan.
O MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan
infark batang otak.
4/14/16

DIAGNOSIS
Kategor
i Klinis
Saat
awitan

TIA
Tanda
TTIK
Defisit
neurol
ogis
Tekanan
darah
Kaku
kuduk
CT Scan

Perdarahan
Intraserebra
l
Sering saat
aktivitas

Perdarahan
Subaraknoid

Cardioem
boli

Tromboem
boli

Aterotrom
botik

Lakunar

Sering saat
aktivitas

Sering
saat
aktivitas
Dapat
juga saat
istirahat
Jarang
-

Sering
saat
istirahat

Sering
saat
istirahat

+
-

+
-

Sering
saat
aktivitas
Dapat
juga saat
istirahat
Jarang
-

Maximal at
onset

Maximal at
onset

Maximal
at onset

Maximal
at onset

Worsening

Normal/Tin
ggi

Sedang/
Tinggi

Normal/
Sedang

Normal/
tinggi

+/-

Normal/
sedang/
tinggi
-

Normal/
sedang/
tinggi
-

Hiperdens

Hiperdens

Hipodens,
daerah
kortikal

Hipodens,
daerah
subkortika
l
Muda/Tua

Hipodens

Hipodens

Usia
Muda/Tua
Muda/Tua
FK
UMJ STASE
NEUROLOGY

RSUD CIANJUR

Muda/Tua

26
Muda/Tua

Muda/Tua
4/14/16

DIAGNOSIS PADA
KASUS
Skor stroke Sirriraj
O (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache)

+ (0,1 x diastole) (3 x n ateroma) 12

O Pada pasien didapatkan : (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x

1) 12 = 0,5
O Dimana :
O Hasil Tidak mendukung
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah
0 = tidak ada; 1 = ada.
Nyeri kepala
0 = tidak ada; 1 = ada.
Ateroma
0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina,
penyakit pembuluh darah).
O Hasil
: Skor > 1 : perdarahan intraserebri
Skor < 1 : infark serebri

27
4/14/16

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor Gajah
Mada

28

4/14/16

DIAGNOSIS PADA KASUS

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan
dalam mendiagnosa pasien
Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan
terjadi saat pasien istirahat
(pada saat tidur atau pada
saat pasien baru bangun
tidur)

Kelumpuhan/kelemahan
terjadi
saat
pasien
beraktivitas*

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah,

kejang, penurunan kesadaran)

Terdapat
tanda-tanda
TTIK
(nyeri
kepala,
muntah,
kejang,
penurunan kesadaran)* 29

Tekanan
darah
meningkat tinggi

Tekanan darah meningkat

4/14/16
tinggi dari biasanya*

tidak -

DIAGNOSIS PADA KASUS

Gejala Umum
Klinis
Motorik

Sistem Karotis

Sensorik

Penglihatan

Gangguan lain

Hemiparese kontralateral
dengan lesi
Parese saraf otak motorik
ipsilateral dengan
ekstremitas sejajar *
Hemihipestesi kontralateral
dengan lesi
Gangguan sensibilitas saraf
otak sensorik ipsilateral
dengan ekstremitas *
Hemiamnopsia homonim
kontralateral
Amaurosis fugax
Afasia (dominan otak kiri)
Agnosia (non dominan)

Sistem
Vertebrobasiler
Hemiparese alternans
dengan lesi
Parese motorik saraf otak
kontralateral dengan
ekstremitas
Hemihipestesi alternans
dengan lesi
Ganguan sensibilitas
saraf otak sensorik
kontralateral ekstremitas
Hemianopsia homonim
(satu atau dua sisi lapang
pandang)
30
Black out (buta kortikal)
Gangguan keseimbangan
Vertigo dan diplopia 4/14/16

DIAGNOSIS PERDARAHAN INTRA

SEREBRAL

31
4/14/16

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Hipertensi Kronik
Mikroaneurisma
Mikroaneurisma Charcot-Bouchard
Charcot-Bouchard
(Perubahan
(Perubahan degeneratif
degeneratif otot
otot dan
dan
dinding
arteri)
dinding arteri)

Tekanan darah
sistemik
Pecahnya Pembuluh
Darah
Perdarahan Meluas (TIK
)

STR
OKE

32
4/14/16

PENATALAKSANAAN

O Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

O Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

4/14/16

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT

O Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

O Stabilisasi hemodinamik
O Pemeriksaan awal fisik umum
O Pengendalian peninggian TIK
O Pengendalian Kejang
O Pengendalian suhu tubuh
O Pemeriksaan penunjang

4/14/16

PENATALAKSANAAN DI RUANG RAWAT INAP

O Cairan
O Nutrisi
O Pencegahan dan mengatasi komplikasi
O Penatalaksanan medik yang lain

4/14/16

TERIMA KASIH...