JURNAL

RISIKO HASIL yang MERUGIKAN pada BAYI TERKAIT DENGAN IBU

TUBERKULOSIS PARU DALAM MASALAH KETERBUKAAN RENDAH: STUDI
KLINIK RETROSPEKTIF BERBASIS POPULASI

(Risk of Adverse Infant Outcomes Associated with Maternal Tuberculosis in a Low

Burden Setting: A Population-Based Retrospective Cohort Study)

Disusun Oleh:
Fannisa Salma – 1315051
Yeremia Prasetyo – 1315099
Brigita Dian – 1315191
Christine Herlina - 1315222

Pembimbing:
Dr. dr. Aloysius Surachman, Sp.OG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Secara global, tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksius tersering yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas di kalangan wanita usia subur. Meskipun terjadi
penurunan insidensi TB di Amerika Serikat sejak tahun 1990, TB masih terus terjadi pada
beberapa populasi termasuk imigran. Di Negara bagian Washington, insidensi TB menyerupai
insidensi di Amerika Serikat yaitu 3,0 dari 100.000 penduduk; namun, proporsi kasus TB di
antara penduduk kelahiran asing lebih besar (72,8% di Washington ; 60,0% di AS). Pada
tahun 2013, insidensi TB pada wanita di Washington sebesar 41%.

Wanita hamil dan pasca salin mengalami peningkatan risiko TB berpotensi karena
faktor fisiologis, hormonal, dan perubahan imunologis yang terkait dengan kehamilan. Selain
itu, wanita hamil yang terjangkit TB mungkin tidak memiliki gejala yang tipikal yang dapat
menunda diagnosis dan memiliki prognosis yang buruk. Diperkirakan bahwa lebih dari
200.000 kasus TB terjadi di kalangan wanita hamil di seluruh dunia pada tahun 2011.
Penelitian mengenai hubungan kondisi bayi dengan TB maternal memiliki hasil yang
bertentangan. Beberapa penelitian menunjukan peningkatan risiko kondisi bayi yang buruk,
retardasi pertumbuhan intrauterin, prematuritas, kecil untuk usia gestasi, berat lahir rendah,
dan kematian. Sementara itu penelitian lain tidak menunjukkan peningkatan risiko keadaan
bayi yang buruk.

Sebagian besar penelitian mengenai hubungan kondisi bayi yang buruk dengan TB
maternal merupakan case control dalam suatu fasilitas atau beberapa rumah sakit, dengan
populasi yang sedikit dalam lingkup prevalensi yang rendah. Pemahaman yang lebih baik
mengenai hubungan kondisi bayi yang buruk dengan TB maternal mencerminkan
kecenderungan terkini di AS. Epidemiologi TB dapat menginformasi kan yang berpotensi di
daerah AS dan daerah prevalensiren dahlainnya. Kami melakukan penelitian berbasis populasi
dengan studi kohort retrospektif untuk memperkirakan risiko berat lahir rendah (BBLR), kecil
untuk usia gestasi, dan prematuritas di antara bayi yang lahir dari ibu dengan Tuberkulosis
yang di diagnosis di rumah sakit Washington.
 BAB II
BAHAN dan METODE

Perempuan dengan kelahiran tunggal di Washington State dari tahun 1987 sampai tahun
2012 dan bayinya di identifikasi menggunakan Birth Event Record Database (BERD). BERD
menghubungkan lebih dari 95% data akte kelahiran di wilayah Washington dengan ibuhamil
dan kelahiran bayi dari Comprehensive Hospital Abstract Reporting System (CHARS),
termasuk diagnosis dari rumah sakit dengan kode yang dibuat oleh International
Classification of Diseases Ninth revisi (ICD-9).
Tahap awal, semua perempuan yang melahirkan di wilayah Washington antara tahun
1987 -2012 dengan diagnosis kelahiran yang berhubungan dengan TB di data. Lalu
perempuan dengan diagnosa yang memperlihatkan riwayat TB, juga suspek TB dieksklusi,
karena penelitian ini spesifik pada hubungan antara kehamilan dengan TB aktif dengan
kelahiran. Setelah itu, perempuan dengan infeksi lain pada akta kelahiran diekslusi karena
tidak dapat di identifikasi infeksi TB laten atau TB aktif. Setelah ekslusi didapatkan 134
perempuan yang terpapar TB. Data perempuan yang tidak terpapar TB didapatkan 536 orang
diambil secara acak dari data ibu melahirkan dengan tidak terpapar TB di wilayah
Washington.

Figure I
 Status kelahiran bayi SGA (berat< 10 persentil dari umur) LBW (<2.500 gram),
kelahiran premature (<37 minggu) di identifikasi dari akta kelahiran.
Analisis Statistik. Pada penelitian ini dilakukan analisis deskriptif dengan
membandingkan frekuensi dan distribusi dari perancu potensial antar kelompok. Risiko tak
terukur untuk SGA, LBW, dan kelahiran premature dibandingkan antara ibu dengan TB dan
ibu tidak dengan TB menggunakan multinomial logistic regression. Risiko relative dilaporkan
dengan tingkat kepercayaan 95% dan tingkat signifikan alfa 0.05 STATA digunakan pada
semua analisi sstatistik.
 BAB III
HASIL

Wanita dengan persalinan rawat inap yang diagnosisnya terkait TB umumnya serupa
dengan kelompok yang tidak terpajan berkaitan dengan usia ibu dan BMI (Tabel 1). Wanita
dengan TB cenderung lebih sedikit pada orang putih (20,5 banding 79,4%), lulusan SMA
(40,7 banding 82,9%), atau merokok selama kehamilan (6,4 banding 15,8%), dibandingkan
dengan wanita tanpa TB. Sebagian besar wanita dengan TB lahir di luar negeri (78,4 banding
16,8%), tinggal di daerah perkotaan (80,7 versus 74,7%), satu orang (36,6 melawan 28,8%),
memiliki 2 atau lebih kehamilan sebelumnya (35,1 banding 22,9%) Dan memiliki gestational
diabetes (6,0 berbanding 3,7%). Berdasarkan sensus rata-rata untuk wanita dengan TB lebih
rendah daripada wanita tanpa TB. Wanita dengan TB lebih cenderung memiliki asuhan
prenatal yang kurang (menghadiri <80% dari jumlah pasien yang direkomendasikan secara
umum) atau biasanya telah mengalami kehamilan dengan jadwal kunjungan perawatan
prenatal intensif (≥110%) dibandingkan wanita tanpa TB, yang telah melakukan asuhan
prenatal yang telah dianjurkan. Di antara 105 wanita asing dengan TB, mereka berasal dari
Meksiko (36,6%), diikuti oleh Filipina (6,7%) danVietnam (6,7%) (Gambar 2).
Tabel 2 menunjukkan risiko relatif yang tidak disesuaikan untuk ibu dengan paparan
TB dan hasil bayi dengan keadaan yang buruk. Bayi yang lahir dari wanita dengan TB saat
melahirkan adalah 2,64 kali lebih mungkin BBLR dibandingkan bayi yang lahir dari wanita
tanpa TB (95% CI: 1,34-5,20). Demikian pula, bayi yang dilahirkan oleh wanita yang
menderita TB 1.95 kali menderita SGA (95% CI: 1.11-3.41). Bayi yang lahir dari ibu dengan
TB memiliki risiko kelahiran prematur yang sama dengan yang lahir dari ibu tanpa TB (RR
1,74, 95% CI: 0,89-3,43). Setelah disesuaikan dengan usia ibu, pendapatan, paritas, dan asal
negara asal, risiko BBLL tetap meningkat (aRR 3,74 95% CI 1,40-10.00) untuk bayi yang
lahir dari perempuan dengan TB dibandingkan dengan yang tanpa TB. Resiko SGA tetap
sama meningkat (ARR1.9695% CI: 0,91-4,22) namun hanya sementara memiliki nilai yang
signifikan secara statistik. Risiko prematuritas rendah namun tetap sama antara bayi yang
lahir dari wanita dengan dan tanpaTB (aRR1.0195% CI0.39-2,58).
Seorang bayi yang lahir dari ibu terpapar yang kita diagnosis terkait TB pada data
yang diambil dalam 24 bulan pertama setelah kelahiran; menunjukkan tidak ada satupun
dalam kelompok yang tidak terpapar (data tidak ditunjukkan). Dua anak di kohort yang
terpapar dan tidak ada kelompok yang tidak terpajan memiliki kode diagnosis ICD-9 untuk
"infeksi bawaan lain yang spesifik untuk periode perinatal" pada saat kelahiran mereka atau
salah satu pembacaan ulang mereka selama 24 bulan pertama kehidupan. ICD- 9 kode
mencakup diagnosis TB, herpes simplex virus, listeriosis, malaria, dan toxoplasmosis. Ada
satu kematian janin yang dilaporkan baik pada kelompok yang terpajan maupun yang tidak
terpajan.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada populasi yang berdasarkan pada penelitian retrospektif kohort, temukan

bahwa pada ibu hamil yang menderita TB yang di diagnosis ICD-9, secara signifikan
berhubungan dengan berat badan lahir rendah, dan kecenderungan memiliki kecil
hubungannya dengan usia gestasi, tapi tidak prematuritas.
Temuan kami serupa dengan penelitian sebelumnya mengenai ibu hamil yang menderita
TB ibu dengan bayi yang dilahirkan. Pada studi retrospektif kohort untuk mengevaluasi bayi
yang dilahirkan terkait dengan ibu hamil yang menderita TB di Taiwan (pengaturan beban TB
tinggi), Lin et Al. melaporkan bahwa bayi yang lahir dari ibu dengan TB adalah1,35(95% CI:
1,01-1,81) kali cenderung berat badan lahir rendah (BBLR) dan 1,22 (95% CI: 1,00-1,49) kali
cenderung sama dengan SGA dibandingkan bayi yang lahir dari ibu tanpa TB [17]. Mirip
dengan penelitian saat ini, tidak ada hubungan yang ditemukan dengan prematuritas (RR 0,97,
95%CI: 0,72-1,30). Rendahnya rata-rata berat lahir dan peningkatan risiko BBLR di antara
bayi yang lahir dari ibu dengan TB dibandingkan dengan mereka yang lahir dari orang lain
tanpa TB telah dilaporkan dari sebuah studi kohort berbasis retrospektif tunggal di Meksiko
(Berat lahir rata-rata 2,859 berbanding 3,099 gram; RR dari LBW2.2 (95% CI 1,1-4,9)) [16].
Begitu pula dengan studi kasus kontrol Di tiga rumah sakit di kota di Inggris menemukan
bahwa 24 bayi lahir dari ibu dengan TB memiliki berat lahir rata-rata 2.735 Gram, yang
secara signifikan lebih rendah dari berat rata-rata dari 3.135 gram (𝑝 = 0,03) bayi dari ibu
tanpa TB [18]. Akhirnya, di klinik spesialis kebidanan di India, bayi yang lahir dari ibu
dengan TB 2,1 kali lebih mungkin untuk BBLR (95% CI: 1,4-3,1) dan 2,6 kali lebih mungkin
dilahirkan SGA (95% CI: 1,4-4,6) [19].
Kami mengidentifikasi sangat sedikit kasus TB bayi dalam penelitian kami. Meskipun
kami tidak memiliki diagnosis TB maternal yang spesifik dan informasi pengobatan, ada
kemungkinan bahwa, di Washington State, begitu diagnosis TB maternal dibuat,
kemungkinan telah dimulai terapi yang secara signifikan menurunkan risiko penularan TB ke
bayi. Sebaliknya, diagnosis TB pada bayi mungkin telah dilakukan pada pasien rawat jalan
yang tidak akan terdiagnosa kecuali jika bayi dirawat di rumah sakit. Namun, aspirasi gastrik
(salah satu cara yang lebih umum mementukan diagnosis TB pada bayi) sering membutuhkan
rawat inap.Tanpa konfirmasi rekam medis, sulit untuk menilai TB bawaan sejak kode ICD-9
digunakan untuk mengidentifikasi TB kongenital digunakan untuk banyak infeksi kongenital
di periode perinatal termasuk TB, herpes simpleks, listeriosis, dan toksoplasmosis
(bagaimanapun, dalam penelitian kami hanya dua anak di identifikasi dengan kode komposit
ini).
Beberapa perkiraan prevalensi TB pada kehamilan dengan berat badan lahir rendah
sangat bervariasi dan terutama fasilitas atau rumah sakit berbasis [7, 10, 14, 18, 21-23]. TB
ibu diperkirakan jarang terjadi di AS; Namun, status kehamilannya tidak dikumpulkan secara
rutin atau dilaporkan untuk negara bagian atau perkiraan TB nasional, dan ada kesenjangan
dalam literatur untuk populasi studi tentang risiko neonatal dengan rendahnya prevalensi TB.
Studi kami adalah populasi pertama berdasarkan dari pengetahuan kami yang mengevaluasi
risiko dari bayi yang lahir dari ibu yang menderita TB yang mencerminkan epidemiologi TB
saat ini. Investigasi ini berkontribusi untuk memahami bahwa bayi dengan berat badan lahir
rendah mungkin terjadi berkaitan dengan ibu dengan TB dan dapat digunakan untuk
menginformasikan intervensi yang ditargetkan di Washington, Di AS, atau dalam setting
prevalensi rendah lainnya.
Dalam penelitian ini, TB pada kehamilan lebih tinggi di antara wanita yang lahir di luar
Amerika Serikat dan di kalangan wanita dengan tingkat pendidikan dan pendapatan yang
rendah. Dokter harus sadar pada populasi berisiko dan pentingnya mendiagnosis dan
mengobati TB selama kehamilan. Pusat Pengendalian Amerika Serikat dan pencegahan
penyakit merekomendasikan pengobatan TB harus dimulai selama kehamilan karena risiko
TB yang tidak diobati merupakan bahaya yang lebih besar bagi ibu dan bayi [28]. Meski kita
tidak tahu status TB pasien dalam penelitian ini, kehamilan sudah dikaitkan dengan
kehilangan kesempatan untuk pencegahan TB [7, 29]. Skrining universal pasien obstetric
berisiko tinggi untuk TB laten dapat mengidentifikasi proporsi wanita yang memenuhi syarat
untuk terapi TB laten [30]. Pemodelan efektivitas biaya memperkiraan penyediaan isoniazid
sebagai pencegahan pada antenatal berpotensi lebih murah pada kasus ibu dengan TB
berkurang dibandingkan dengan pencegahan TB setelah melahirkan [31]. Temuan kami
memperkuat kebutuhan akan dukungan intrapartum ibu di diagnosis dengan TB dan kesehatan
masyarakat terhadap ibu yang menderita TB untuk meminimalkan kemungkinan bayi BBLR
danberpotensi SGA.
 Kekuatan penelitian kami meliputi penggunaan populasi yang besar pada penelitian
kohort selama 25 tahun. Memanfaatkan data elektronik hasil kelahiran terkait maternal dapat
memperkirakan risiko bayi dengan BBLR terkait dengan diagnosis TB pada ibu. Mengingat
kejadian TB di Washington State mirip dengan kejadian AS pada umumnya, perkiraan risiko
Negara bagian Washington untuk hasil neonatal mungkin juga mencerminkan epidemiologi
TB terkini.
Ada beberapa keterbatasan dengan pendekatan kami. As certainment dari kedua paparan
kami (TB maternal) dan hasil pengamatn (SGA, BBLR, dan prematuritas) didasarkan pada
data dari Database Rekaman Acara Kelahiran Washington State (BERD) dan Pelaporan
Abstrak Rumah Sakit Komprehensif Sistem (CHARS). Seperti halnya sistem database publik
yang besar, ada masalah dengan salah memproyeksikan atau salah mengetik informasi. Dalam
evaluasi adanya keadaan dimana tidak dilaporkannya kasus maternal dan komplikasi
kehamilan. Namun, data rumahsakit data ditemukan lebih akurat [32]. Kombinasi akte
kelahiran dan data rumah sakit, yang terkait BERD dan database CHARS, menghasilkan lebih
tinggi "true positive" dari pada sumber data saja [32]. Jumlah wanita di Washington dengan
diagnosis TB yang tercatat di rumah sakit dimana catatan debit rendah; Kita tidak bias
mengecualikan kemungkinan tidak terdiagnosis dan tidak dilaporkan kasus TB pada ibu
hamil. Selain itu, wanita tidak diuji secara rutin untuk TB selama kunjungan perawatan
prenatal dan wanita yang tidak menunjukkan gejala atau memiliki gejala atipikal untuk TB
mungkin tidak di diagnosis [33]. Tidak ada unsur data spesifik tentang akta kelahiran untuk
TB; Sebaliknya, kami mengandalkan dokter untuk melaporkan diagnosis TB di Indonesia di
catatan rumah sakit. Dokter mungkin tidak sadar dari status TB orang lain atau mungkin tidak
melaporkan TB pada catatan pengiriman. Studi kami juga dibatasi oleh kurangnya informasi
klinis spesifik mengenai tanggal atau metode diagnosis TB, serta pengobatan. Risiko
berkembangnya TB lebih tinggi di antara orang yang hidup dengan HIV [34]. Akta kelahiran
Washington mendapatin formasi tentang maternal dengan infeksi HIV; Namun data sensitive
ini tidak tersedia untuk analisis. Namun, di Washington, prevalensi HIV di antara pasien TB
baru rendah yaitu sekitar 2,6% [35]. Karena itu, kami tidak mengantisipasi kurangnya data
HIV untuk mengubah perkiraan risiko kami.
Dalam penelitian kohort kami, mayoritas ibu dengan TB adalah lahir di luar negeri,
konsisten dengan tren di kedua Washington Negara bagian dan AS pada umumnya. Meski
mengalami penurunan yang signifikan pada kejadian TB pada populasi umum AS sejak 1993,
penurunan angka kelahiran orang-orang asing sudah lebih kecil, dengan tingkat kasus di
antara orang asing sekitar 13 kali lebih tinggi dari pada kelahiran AS (15,6 versus 1,2 per
100.000) [35]. Meningkatnya risiko bayi yang lahir dari ibu yang terkait dengan TB dalam
penelitian kami dapat mencerminkan peningkatan risiko SGA dan prematuritas bayi yang
lahir dari ibu kelahiran asing. Perkiraan bayi yang lahir oleh Negara asal (dikategorikan oleh
Bank Dunia bruto nasional Indeks pendapatan). literatur yang menunjukkan bahwa bayi lahir
yang bukan dari Negara asal mungkin sebenarnya memiliki hasil kelahiran yang lebih baik
dibandingkan untuk ibu kelahiran AS serupa etnis [36-40]. Dalam beberapa studi yang
sebanding dalam literatur (yaitu, Taiwan [17] dan India [19]) hubungan antara ibu dengan TB
dan yang hasil bayi yang dilahirkan serupa, menunjukkan bahwa perbedaannya antara ibu
kelahiran asing dan ibu kelahiran AS dalam penelitian kami adalah
kurang mempengaruhi hasil kami terkait hasil neonatal.
Dalam studi saat ini, kami menyesuaikan sejumlah faktor, termasuk usia ibu, pendapatan,
paritas, dan negara asli ibu. Data yang hilang untuk sejumlahf aktor (Pendidikan ibu, BMI,
dan kena ikan berat badan selama kehamilan) adalah substansial, membatasi kemampuan
menyesuaikan untuk factor yang ada. Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa hubungan
antara ibu yang menderita TB dengan anak yang dilahirkannya di studi mungkin tidak
dihitung. Penelitian masa depan yang menggunakan estimasi berbasis populasi yang lebih
besar mungkin diperlukan untuk menilai pentingnya faktor lainnya.
 BAB V
KESIMPULAN

Penelitian kami menemukan bahwa adanya peningkatan risiko BBLR secara substansial
dan kecenderungan yang tidak signifikam terhadap peningkatan risiko SGA di antara bayi
yang lahir dari ibu dengan dengan TB, ibu dengan TB tetap merupakan faktor risiko yang
penting untuk hasil bayi yang buruk. Hal ini menunjukkan pentingnya tindak lanjut klinis
pada ibu hamil dengan TB dan bayi mereka. Wanita dari Negara yang memiliki insiden tinggi
mungkin memerlukan peningkatan kewaspadaan untuk skrining dan pengobatan TB laten
untuk mencegah hasil hasil yang buruk pada ibu dan bayi.
Peneitian yang lanjut mengenai risiko TB pada kehamilan dan hasil yang buruk pada
neonatus yang berkaitan dengan ibu TB diperlukan, termasuk kasus terperinci sebagai
kepastian. Pemberian makanan dapat sibantu dengan penambahan status kehamilan terhadap
upaya surveilans TB. Pemahaman yang lebih baik tentang ibu yang berisiko terkena TB dan
hasil bayi yang buruk dari ibu dengan TB dapat menginformasikan intervensi potensia yang
ditargetkan pada prevalensi rendah lainnya.