LAPORAN JAGA STASE SARAF

RS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
Senin, 29 Januari 2024 pukul 14.00
Rabu, 30 Januari 2024 pukul 07.00

Dosen Pembimbing : IPTU dr. Irma Yanti Sp. S. Kes

 Rekapitulasi Pasien Neurologi
DPJP
dr. Yesi Astri, Sp.N., M.Kes
IPTU dr. Irma Yanti, Sp.S
dr. Budiman Juniwijaya, Sp.S
PASIEN
1. Sri hartati /ICU / 57 tahun/ status epileptikus
2. Zaberisman/ ICU/ 71 tahun/ Himiparase sinistra ec susp CVD non
Hemoragik
3. Lukman/ AD 13 bed 3/ 43 tahun/ Hemiparase dextra ec susp CVD
non Hemoragik
1. Ria Afrina / MM 11 / 43 tahun / Acute Vestibukar Sindrom ec BPPV
1. Ahmad Sadjadi/ AD 13 Bed 1/ 85 tahun/ Disfagia ec susp CVD NH
2. Linda/ AD 13 Bed 1/ 63 tahun/ Hemiparesis dextra ec susp CVD
Non Hemoragik
PASIEN LAMA
TANGGAL & PENATALAK-
LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT DPJP
WAKTU SANAAN
Rabu , 24 AD 8 Bed 2 Ny. Sri Hartati Diagnosis klinik: Status Th/ Dr. Yesi Astri, Sp.N, Dr. Yesi Astri,
Januari 2024 epileptikus M. Kes Sp.N, M. Kes
S: nyeri kepala
- - IVFD RL gtt 20x/m
06.00 WIB - IVFD NS 100 cc + 1 amp
dopamin gtt 40 titrasi
- As. Valproaat 2x14cc
- Inj. Citicoline 2x500 mg
O: Diagnosis topic: - Megabal 2x1
Kesadaran : E4M6V5 lesi korteks serebri - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
TD : 110/70 mmHg - Atorvastatin 1 x 20 mg
N : 86 x/m - Phenitoin 3x100 mg
RR : 20 x/m - Paracetamol 3x1000mg
T : 36,6°C - CPG 1x75 mg
Status Neurologi Diagnosis etiologi:
GRM : dalam batas normal idiopatik
Cranialis : dalam batas normal
Motorik: Kekuatan otot
5/5
5/5
Tonus: eutoni/eutoni
Refleks fisiologis:
Lengan: normorefleks/ normorefleks
Tungkai: normorefleks/ normorefleks
Refleks patologis: Tidak ada
PASIEN BARU
 IDENTIFIKASI

Nama : Tn. Zaberrisman

Umur : 71 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
MRS tanggal : 03 Januari 2024
No RM : 69.65.90
DPJP : dr. Yesi Astri Sp.N, M. Kes
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien dibawa keluarga datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai
kiri sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesis)

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Tanpa
disertai penurunan kesadaran. sebelumnya pasien sedang duduk dipinggiran meja dan ingin menggendong cucunya yang
sedang belajar berjalan. Namun tiba-tiba pasien terjatuh dan sulit untuk berdiri dikarenakan kelemahan pada sisi
tubuh sebelah kiri. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual, muntah, serta tidak disertai kejang.
Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Hipertensi (+), Riwayat penyakit jantung (-) , riwayat DM (-), riwayat penyakit ginjal (-), Riwayat kejang
sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (+), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat stroke (-), Riwayat penyakit ginjal (-),
Riwayat kejang pada keluarga (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Praesens

Keadaan : (E4V5M6)
Suhu badan : 36,7 C
Nadi : 89x/menit
Pernapasan : 21x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Spo2 : 99% (O2 sungkup)
STATUS INTERNUS
STATUS PSIKIATRIKUS

Sikap : Kooperatif
Perhatian : Ada
Ekspresi Muka : Wajar
Kontak Psikis : Ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

Leher
Sikap : Lurus
Torticolis : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak Ada
Tumor : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 SARAF SARAF OTAK
n. olfaktorius

Kanan Kiri
Penciuman Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Anosmia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Hyposmia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Parasomia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

 n. optikus

Kanan Kiri
Visus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Campus visi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Anopsia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Hemianopsia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Fundus Okuli
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 N. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia normal normal
Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata
- Strabismus normal Normal
- Exophtalmus normal normal
- Enophtalmus normal normal
- Deviation conjugae normal normal
- Gerakan bola mata normal normal
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya ±3mm ±3mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Normal Normal
- Refleks cahaya

Langsung Positif Positif

Konsensuil Positif Positif

Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif
N. trigeminus

Motorik Kanan Kiri

- Menggigit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Trismus Tidak Ada kelainan Tidak ada kelainan

- Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Sensorik
- Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Dagu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 Motorik Kanan Kiri
N. Facialis
Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan
Menutup mata menutup sempurna
Menunjukkan gigi Tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis Tidak tertinggal
Bentuk muka
- Istirahat simetris
- Berbicara/bersiul normal
Sensorik
2/3 depan lidah Tidak diperiksa
Otonom
- Salivasi Tidak diperiksa
- Lakrimasi Tidak diperiksa
N. cochlearis

Kanan Kiri

Suara bisikan Terdengar Terdengar

Detik arloji Terdengar Terdengar

Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 N. Glossopharingeus dan N.Vagus

Kanan Kiri kanan Kiri

Arcus Tidak ada Reflek
pharingeus Tidak ada
kelainan Muntah Tidak diperiksa Tidak diperiksa
kelainan
Batuk Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Uvula Ditengah
Okulokardiak Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Gangguan Tidak ada
menelan Sinus karotikus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Suara
serak/sengau Tidak ada Sensorik
Denyut jantung BJ I/II normal 1/3 belakang Tidak diperiksa Tidak diperiksa
lidah
 N. acecorius N. hypoglosus

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Mengulur lidah Tidak deviasi
Mengangkat Tidak ada Tidak ada
bahu
kelainan kelainan Fasikulasi Tidak ada

Atrofi papil Tidak ada

Memutar kepala Tidak ada Tidak ada

kelainan kelainan Disartria Tidak ada

 Kolumna vertebralis

• Kyphosis : Tidak ada kelainan

• Skoliosis : Tidak ada kelainan
• Lordosis : Tidak ada kelainan
• Gibbus : Tidak ada kelainan
• Deformitas : Tidak ada kelainan
• Tumor : Tidak ada kelainan
• Menikokel : Tidak ada kelainan
• Hematoma : Tidak ada kelainan
• Nyeri Ketok : Tidak ada kelainan
 BADAN DAN ANGGOTA GERAK
motorik Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Hipotoni
Refleks fisiologis
- Biceps Normorefleks Normorefleks

- Triceps Normorefleks Normorefleks

- Radius Normorefleks Normorefleks

- Ulna Normorefleks Normorefleks

Refleks patologis
- Hoffman Tromner Negatif
Motorik

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5 3

Tonus Eutoni Hipotoni

Klonus

- Paha Negatif Negatif

- Kaki Negatif Negatif

Refleks fisiologis

- KPR Normorefleks Normorefleks

 Refleks Patologis Kanan Kiri Refleks Kulit
Perut
- Babinsky Negatif Negatif
Negatif - Atas Tidak diperiksa
- Chaddock Negatif
Negatif Tidak diperiksa
- Oppenheim Negatif - Tengah
Negatif Negatif
- Gordon - Bawah Tidak diperiksa
Negatif Negatif
- Schaeffer
Negatif Negatif
- Rossolimo
Negatif Negatif
- Mendel

Bechterew
 Gejala rangsang meningeal

Kaku kuduk Tidak ada

Kernig Tidak ada
Lasseque Tidak ada
Brudzinsky Tidak ada
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada
 Gait dan keseimbangan
Gait
• Ataxia : Tidak terdapat kelainan
• Hemiplegic : Tidak terdapat kelainan
• Scissor : Tidak terdapat kelainan
• Propulsion : Tidak terdapat kelainan
• Histeric : Tidak terdapat kelainan
• Limping : Tidak terdapat kelainan
• Steppage : Tidak terdapat kelainan
• Astasia-Abasia : Tidak terdapat kelainan
 Keseimbangan dan koordinasi

Romberg : Tidak ada kelaianan

• Dysmetri:
• Jari-jari : Tidak ada kelaianan
• Jari hidung : Tidak ada kelaianan
• Tumit-tumit : Tidak ada kelaianan
• Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelaianan
• Trunk Ataxia : Tidak ada kelaianan
• Limb Ataxia : Tidak ada kelaianan
 Gerakan Abnormal
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis: Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : Normal
• Defekasi : Normal
 Fungsi luhur

•Afasia motorik : Tidak Ada

•Afasia sensorik : Tidak Ada
•Apraksia : Tidak ada
•Agrafia : Tidak ada
•Alexia : Tidak ada
•Afasia nominal : Tidak ada
 diagnosis

• Diagnosis Klinis : Hemiparase sinistra ec CVD non hemotragic

• Diagnosis Topik : Capsula Interna
• Diagnosis Etiologi : Trombosis Cerebri
 tatalaksana
Th/ dr. Yesi Astri Sp.N, M. Kes

- IVFD RL gtt 20x/menit

- Mecobalamin 2x1
- Kaxetin 1x20mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg

P/ CT Scan tanpa kontras

 IDENTIFIKASI

Nama : Tn. Lukman

Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
MRS tanggal : 03 Januari 2024
No RM : 65.42.06
DPJP : dr. Yesi Astri Sp.N, M. Kes
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien dibawa keluarga datang ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai
kiri sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesis)

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan disertai bicara cadel sejak 1
jam SMRS. Tanpa disertai penurunan kesadaran. sebelumnya pasien sedang duduk menonton TV. Namun tiba-tiba
pasien terjatuh dan sulit untuk berdiri dikarenakan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan disertai sulit bicara
seperti cadel. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual, muntah, serta tidak disertai kejang.
Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. BAB dan BAK dalam batas normal.
Istri pasien mengatakan 2 hari yang lalu pasien makan dua buah, buah durian utuh. Pasien juga memiliki Riwayat
terkena serangan stroke 3 tahun di bagian tubuh sebelah kanan yang lalu dan hanya rawat jalan dan tidak rutin minum
obat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Kolesterol (+), Hipertensi (-), Riwayat penyakit jantung (-) , riwayat DM (-), riwayat penyakit ginjal (-),
Riwayat kejang sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (+), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat stroke (-), Riwayat penyakit ginjal (-),
Riwayat kejang pada keluarga (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Praesens

Keadaan : (E4V5M6)
Suhu badan : 36,7 C
Nadi : 89x/menit
Pernapasan : 21x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Spo2 : 99% (O2 sungkup)
STATUS INTERNUS
STATUS PSIKIATRIKUS

Sikap : Kooperatif
Perhatian : Ada
Ekspresi Muka : Wajar
Kontak Psikis : Ada
STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

Leher
Sikap : Lurus
Torticolis : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak Ada
Tumor : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 SARAF SARAF OTAK
n. olfaktorius

Kanan Kiri
Penciuman Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Anosmia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Hyposmia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

Parasomia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai

 n. optikus

Kanan Kiri
Visus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Campus visi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Anopsia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

- Hemianopsia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Fundus Okuli
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 N. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia normal normal
Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata
- Strabismus normal Normal
- Exophtalmus normal normal
- Enophtalmus normal normal
- Deviation conjugae normal normal
- Gerakan bola mata normal normal
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya ±3mm ±3mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Normal Normal
- Refleks cahaya

Langsung Positif Positif

Konsensuil Positif Positif

Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif
N. trigeminus

Motorik Kanan Kiri

- Menggigit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Trismus Tidak Ada kelainan Tidak ada kelainan

- Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Sensorik
- Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Dagu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 Motorik Kanan Kiri
N. Facialis
Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan
Menutup mata menutup sempurna
Menunjukkan gigi Tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis Tertinggal sebelah kanan
Bentuk muka
- Istirahat asimetris
- Berbicara/bersiul Pelo
Sensorik
2/3 depan lidah Tidak ada deviasi
Otonom
- Salivasi Tidak diperiksa
- Lakrimasi Tidak diperiksa
N. cochlearis

Kanan Kiri

Suara bisikan Terdengar Terdengar

Detik arloji Terdengar Terdengar

Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 N. Glossopharingeus dan N.Vagus

Kanan Kiri kanan Kiri

Arcus Tidak ada Reflek
pharingeus Tidak ada
kelainan Muntah Tidak diperiksa Tidak diperiksa
kelainan
Batuk Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Uvula Ditengah
Okulokardiak Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Gangguan Tidak ada
menelan Sinus karotikus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Suara
serak/sengau Tidak ada Sensorik
Denyut jantung BJ I/II normal 1/3 belakang Tidak diperiksa Tidak diperiksa
lidah
 N. acecorius N. hypoglosus

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Mengulur lidah Tidak deviasi
Mengangkat Tidak ada Tidak ada
bahu
kelainan kelainan Fasikulasi Tidak ada

Atrofi papil Tidak ada

Memutar kepala Tidak ada Tidak ada

kelainan kelainan Disartria Pelo

 Kolumna vertebralis

• Kyphosis : Tidak ada kelainan

• Skoliosis : Tidak ada kelainan
• Lordosis : Tidak ada kelainan
• Gibbus : Tidak ada kelainan
• Deformitas : Tidak ada kelainan
• Tumor : Tidak ada kelainan
• Menikokel : Tidak ada kelainan
• Hematoma : Tidak ada kelainan
• Nyeri Ketok : Tidak ada kelainan
 BADAN DAN ANGGOTA GERAK
motorik Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 4 5
Tonus Hipotoni Eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps Normorefleks Normorefleks

- Triceps Normorefleks Normorefleks

- Radius Normorefleks Normorefleks

- Ulna Normorefleks Normorefleks

Refleks patologis
- Hoffman Tromner Negatif
Motorik

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup

Kekuatan 4 5

Tonus Hipotoni Eutoni

Klonus

- Paha Negatif Negatif

- Kaki Negatif Negatif

Refleks fisiologis

- KPR Normorefleks Normorefleks

 Refleks Patologis Kanan Kiri Refleks Kulit
Perut
- Babinsky Negatif Negatif
Negatif - Atas Tidak diperiksa
- Chaddock Negatif
Negatif Tidak diperiksa
- Oppenheim Negatif - Tengah
Negatif Negatif
- Gordon - Bawah Tidak diperiksa
Negatif Negatif
- Schaeffer
Negatif Negatif
- Rossolimo
Negatif Negatif
- Mendel

Bechterew
 Gejala rangsang meningeal

Kaku kuduk Tidak ada

Kernig Tidak ada
Lasseque Tidak ada
Brudzinsky Tidak ada
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada
 Gait dan keseimbangan
Gait
• Ataxia : Tidak terdapat kelainan
• Hemiplegic : Tidak terdapat kelainan
• Scissor : Tidak terdapat kelainan
• Propulsion : Tidak terdapat kelainan
• Histeric : Tidak terdapat kelainan
• Limping : Tidak terdapat kelainan
• Steppage : Tidak terdapat kelainan
• Astasia-Abasia : Tidak terdapat kelainan
 Keseimbangan dan koordinasi

Romberg : Tidak ada kelaianan

• Dysmetri:
• Jari-jari : Tidak ada kelaianan
• Jari hidung : Tidak ada kelaianan
• Tumit-tumit : Tidak ada kelaianan
• Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelaianan
• Trunk Ataxia : Tidak ada kelaianan
• Limb Ataxia : Tidak ada kelaianan
 Gerakan Abnormal
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis: Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : Normal
• Defekasi : Normal
 Fungsi luhur

•Afasia motorik : Tidak Ada

•Afasia sensorik : Tidak Ada
•Apraksia : Tidak ada
•Agrafia : Tidak ada
•Alexia : Tidak ada
•Afasia nominal : Tidak ada
 diagnosis

• Diagnosis Klinis : Hemiparase Dextra ec CVD non hemoragic + Parese N.VII &
N.XII
• Diagnosis Topik : Capsula Interna
• Diagnosis Etiologi : Trombosis Cerebri
 tatalaksana
Th/ dr. Yesi Astri Sp.N, M. Kes

- IVFD RL gtt 20x/menit

- Mecobalamin 2x1
- Omeprazole 1x 20mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg

P/ CT Scan tanpa kontras

Thank You!