Laporan Kasus Dokter Internsip

CVD HEMORRAGIC EC PERDARAHAN

INTRACEREBRAL THALAMUS

Disusun Oleh :
dr. Indi Kurniati

Pembimbing :
dr. Olivia Amanda, Sp.N
dr. Desy Anita

PROGRAM INTERNSIP
RUMKIT TK II DR. AK GANI
PERIODE AGUSTUS 2023 – FEBRUARI 2024
PALEMBANG
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan

Stroke gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam
atau dapat menimbulkan kematian.

Penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit

jantung koroner dan kanker.
Tujuan

• Untuk mengetahui dasar diagnosis dan penatalaksanaan

kasus stroke atau CVD hemorragic
 BAB II
Status Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Agama : Islam
 Anamnesa
• Penderita datang ke IGD RSUD AK Gani Palembang diantar oleh
keluarganya dengan keluhan kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri
secara tiba-tiba.
• Sejak ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami
kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri saat sedang beraktivitas. Saat
serangan penderita mengalami sakit kepala namun tidak terlalu
berat, disertai mual dan muntah dengan frekuensi ±6x. Isi muntah
air bercampur makanan yang dimakan, muntah tidak menyemprot.
• Pada saat bicara mulut mengot ke kanan dan ada bicara pelo
 Anamnesa
• Gangguan rasa baal pada tubuh (-) nyeri dan kesemutan (-)
penurunan kesadaran (-) kejang (-)
• Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi
pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan
isyarat.
• Jantung berdebar-debar (-) sesak napas (-)
 Anamnesa
• Penderita beberapa kali mengeluh sakit kepala yang
dirasakan sejak ± 1 tahun namun penderita tidak pernah
berobat.
• Nyeri pada tulang panjang (-)
• Riwayat hipertensi (+) namun tidak rutin minum obat.
• Riwayat merokok (-) diabetes mellitus (-) Penyakit ini
diderita untuk pertama kalinya.
 PEMERIKSAAN

Status Praesens
Kesadaran : CM -> GCS (E4V5M6) 15
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36° C
HR : 89 x/m regular
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 234/124 mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kepala : Normochepali, hematome (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kuduk kaku (-)
Thorax : Pergerakan dada simetris
Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Lemas, opistotonus (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif
Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Tidak Ada
Kontak Psikis : Ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologikus

a. Kepala
b. Leher DBN

c. Saraf – Saraf Otak :

N. VII : Plica nasolabialis kiri datar (+)
N. XII : Disatria (+) ringan

d. Columna Vertebralis DBN

 FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri Klonus
- Paha Negatif Negatif
Gerakan Cukup Kurang - Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
Kekuatan 555
222
- KPR Positif Hiperefleks
Tonus Eutonus Hipertonus
Reflek fisiologis - APR Positif Hiperefleks
- Biceps Positif Hiperefleks
Reflek patologis
- Triceps Positif Hiperefleks - Babinsky Negatif Negatif
- Periost radius Positif Hiperefleks - Chaddock Negatif Positif

- Oppenheim Negatif Negatif

- Periost ulna Positif Hiperefleks
- Gordon Negatif Negatif
Reflek patologis - Schaeffer Negatif Positif
- Hoff-Tromner Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Trofik Negatif Negatif - Mendel Negatif Negatif
Bechtereyev
Reflek kulit perut
Tungkai Kanan Kiri
- Atas Positif
Gerakan Cukup Kurang - Tengah Positif
Kekuatan - Bawah Positif
555 222 Trofik Negatif
Tonus Eutonus Hipertonus

Fungsi Sensorik : t.a.k

GAMBAR
 PEMERIKSAAN FISIK

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : Tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Fungsi vegetatif : Normal
Fungsi Luhur : Tidak ada
Sirriraj Skor
(2,5 X DK) + (2 X MT) + (2 X NK) + (0,1 X TD) – (3 X TA) – 12
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 124) - (3 x 0) – 12 = 4,4
Interpretasi : Stroke Hemoragik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah hemato dan imunologi pada 06 Desember 2023
 EKG PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kesan :
Left Axis Deviation Kesan:
Kardiomegali
PEMERIKSAAN CT-SCAN KEPALA

Kesan :
ICH akut thalamus dextra
DIAGNOSIS

Diagnosa Klinik :
Hemiparese Sinistra Tipe Spastik, Parese N. VII Sinistra
Sentral, Parese N. XII Sentral

Diagnosa Topik :
Lesi di Thalamus

Diagnosa Etiologi :
Stroke Hemoragik ec ICH Thalamus

Diagnosa Tambahan :
Hipertensi Emergency
 TATALAKSANA
Non Farmakologi
• Stabilisasi pasien :
(airway,breathing,circulation,
disability and environment)
•Pemberian Oksigen 2-4 liter/menit
(bila saturasi <95%)
•Posisikan kepala 300
•Bed rest total
Farmakologi
•IVFD RL gtt 20 x/menit
•Drip nicardipin 2 amp dalam NS
100 cc gtt 10x/m. Titrasi per jam,
target TD 150/90
•Inj asam traneksamat 3x500 mg iv
•Inj OMZ 1x1 vial
•Inj Ondancetron 2x4 mg -> KP
•Inj. Citicholin 2x500 mg iv
•Candesartan 1x16 mg (mulai besok
pagi)
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
 RESUME

Diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari anak kandung

pasien pada hari Rabu, 06/12/2023 di IGD RS AK Gani pukul 07.00 WIB.
Penderita datang ke IGD RS AK Gani diantar oleh keluarganya dengan
keluhan kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri sejak ± 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan diketahui secara tiba-tiba saat penderita
sedang beraktivitas.
 RESUME

Penderita juga mengalami sakit kepala namun tidak terlalu berat,

disertai mual dan muntah dengan frekuensi ±6x. Isi muntah air
bercampur makanan yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Pada
saat bicara mulut mengot ke kanan dan ada bicara pelo. Penderita
memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin minum obat.

Pada pemeriksaan darah ditemukan dalam batas normal. Pemeriksaan

EKG hasil kesan left axis deviation, pemeriksaan rontgen hasil kesan
kardiomegali dan pemeriksaan CT-Scan kepala hasil kesan ICH Akut
thalamus dextra.
 Follow Up
Tanggal S O A P
07/12/2023 Os Kelemahan sesisi tubuh KU : TSS, Kes : CVD H ec ICH -Terapi DPJP teruskan
09.30 WIB sebelah kiri (+) nyeri kepala CM Thalamus - Drip Nicardipin
(Dokter Jaga) (+) mual (-) muntah (-) Sens E4V5M6 TD : 170/77 (standby)
BAB belum ada 2 hari, flatus HR : 82 x/menit
(+) T : 36,8 oC
BAK t.a.k. RR : 20x/menit
SpO2 : 98% free air
Abdomen :
Datar, supel, BU (+) N, NTE (-)
Motorik :
LKA/LKI/TKA/TKI
C/K/C/K
5/2/5/2
N.VII : plica nasolabialis sinistra datar (+)
N.XII : disatria ringan(+)
 Follow Up
Tanggal S O A P
08/12/2023 Os Kelemahan sesisi tubuh KU : TSS -Terapi DPJP teruskan
12.00 WIB sebelah kiri (+) nyeri kepala Kes : CM CVD Hemoragik - Drip Nicardipin
(Dokter Jaga) (+) mual (-) muntah (-) Sens E4V5M6 ec ICH (standby)
BAB belum ada 3 hari, TD : 150/80 mmHg Thalamus - Inj. Furosemid 1x1
flatus (+) HR : 88 x/menit - Atorvastatin 1x20 mg
BAK t.a.k. T : 36,4 oC - Fenofibrat 1x300 mg
RR : 20x/menit - PCT 3x2 tab
SpO2 : 98% free air
(Monitor aff)
Abdomen :
Datar, supel, BU (+) N, NTE (-)
Motorik :
LKA/LKI/TKA/TKI
C/K/C/K
5/2/5/2
N.VII : plica nasolabialis sinistra datar (+)
N.XII : disatria ringan(+)

09/12/2023 Os Kelemahan sesisi KU : TSS CVD Hemoragik -Terapi DPJP teruskan

14.30 WIB tubuh sebelah kiri (+) nyeri Kes : CM ec ICH - Drip Nicardipin
(Dokter Jaga) kepala (+) mual (+) Sens E4V5M6 Thalamus (standby)
muntah (-) TD : 180/90 mmHg
BAB belum ada 4 hari, HR : 82 x/menit
flatus (+) T : 36,5 oC
BAK t.a.k. RR : 20x/menit
SpO2 : 98% free air
(Monitor aff)
Abdomen :
Datar, supel, BU (+) N, NTE (-)
Motorik :
LKA/LKI/TKA/TKI
C/K/C/K
5/2/5/2
N.VII : plica nasolabialis sinistra datar (+)
N.XII : disatria ringan(+)
 Follow Up
Tanggal S O A P
10/12/2023 Os Kelemahan sesisi tubuh KU : TSS -Terapi DPJP teruskan
15.00 WIB sebelah kiri (+) nyeri kepala Kes : CM CVD Hemoragik
(Dokter Jaga) (+) mual (-) muntah (-) Sens E4V5M6 ec ICH
BAB belum ada, flatus (+) TD : 130/90 mmHg Thalamus
BAK t.a.k. HR : 85 x/menit
T : 36,4 oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 98% free air
Abdomen :
Datar, supel, BU (+) N, NTE (-)
Motorik :
LKA/LKI/TKA/TKI
C/K/C/K
5/3/5/3
N.VII : plica nasolabialis sinistra datar (+)
N.XII : disatria ringan(+)

11/12/2023 Os Kelemahan sesisi KU : TSS CVD H -Pasien boleh pulang

13.30 WIB tubuh sebelah kiri (+) Kes : CM ec ICH -Rencana fisioterapi
(Dokter Jaga) Sens E4V5M6 Thalamus -Edukasi
TD : 140/80 mmHg Obat pulang :
HR : 87x/menit -Asam Traneksamat 3x500 mg
T : 36 oC -Amlodipin 1x10 mg
-Candesartan 1x16 mg
RR : 20x/menit
-Atorvastatin 1x20 mg
SpO2 : 98% free air -Fenofibrat 1x300 mg
Motorik : -Neurodex 1x1 tab
LKA/LKI/TKA/TKI
C/K/C/K
5/3/5/3
R. Fisiologis : (+) meningkat
R. Patologis : chaddock (+)
N.VII : plica nasolabialis sinistra datar (+)
N.XII : disatria ringan(+)
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
VASKULARISASI OTAK
DEFINISI
 EPIDEMIOLOGI

WHO, 2016 Penyebab kematian ketiga di

dunia
15 juta orang setiap tahun

Indonesia, 2018 Umur 55-64 tahun (33,3%).

Umur >15 tahun sebesar 10,9%.

 ETIOLOGI STROKE

Sirkulasi Anterior Sirkulasi Posterior

1. Stenosis arteri karotis 1. Aterosklerosis arteri
interna vertebrobasiler atau arkus
aorta.
2. Emboli kardiak
2. Emboli kardiak pada sirkulasi
3. Penyakit atherothrombotik vertebrobasiler
pada cabang intracranial
utama (khususnya arteri
cerebri media)

4. Penyakit pembuluh darah

kecil pada arteri penetrasi
FAKTOR RESIKO STROKE
 KLASIFIKASI

PA & Penyebab Pertimbangan Waktu Sistem Pembuluh Darah

1. Stroke iskemik • TIA • Sistem karotis

Trombosis serebri • Reversible Ischemic • Sistem vertebro-basiler
Embolia serebri Neurological Deficit
(RIND)
2. Stroke hemoragik • Stroke-in-evolution
Perdarahan intraserebral • Completed stroke
Perdarahan subarachnoid
STROKE HEMORAGIK
 PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Faktor Resiko
DEFINISI ICH
Perdarahan pada parenkim otak yang terjadi
secara spontan dan disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

• Hipertensi
• Cerebral Amyloid Angiopathy
• Arterivenous Malformation
• Neoplasma intracranial
• Trauma.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG ICH

Pada gambaran sesudah beberapa jam

akan tampak daerah hematom
(hiperdens) dan tepi yang tidak rata.
DEFINISI SAH

1
2

Gambar 3.3 Berry Aneurisma

3
Aneurisma mikotik

4 Malformasi Arteri Vena

PEMERIKSAAN PENUNJANG SAH
 DEFINISI IVH

Rupturnya dinding ventrikel pada tepi ependymal dan vaskuler sub

ependymal, perdarahan di sekitar ganglia basalis yang disebabkan
akselerasi traumatik dan distorsi otak

Etiologi
1. Hipertensi disertai aneurisma
2. Kebiasaan merokok
3. Alkoholisme
4. Anomali pembuluh darah serebral &
malformasi pembuluh darah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG IVH

Daerah berbatas tegas dengan densitas

meningkat pada sistem ventrikel dan
tampak pelebaran ventrikel.

Umum
• Stabilisasi jalan nafas
pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus
kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial
(manitol jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti
kejang jika diperlukan)
• Analgetik dan antipiterik
• Gastroprotektor, jika diperlukan
• Manajemen nutrisi
• Pencegahan DVT dan emboli paru :
heparin atau LMWH
TATALAKSANA
Spesifik Pembedahan
dan • Manajemen hipertensi • Clipping Aneurisma
(Nicardipin, ARB, ACE- • Coiling aneurisma
Inhibitor, Calcium • VP Shunt / external
Antagonist, Beta blocker, drainage, sesuai
Diuretik) indikasi
• Manajemen gula darah
(insulin, anti diabetic oral)
• Pencegahan perdarahan
ulang (Vit. K,
antifibrinolitik)
• Pencegahan vasospasme
(Nimodipin)
• Neuroprotektor
• Perawatan di Unit Stroke
• Neurorestorasi
 BAB IV
ANALISA KASUS
 ANALISA KASUS
Kasus Teori
Os mengalami kelemahan Kelemahan pada sisi kiri merupakan gambaran dari defisit neurologis motorik atau gangguan fokal.
sesisi tubuh sebelah kiri Pada umumnya gangguan fungsional otak fokal dapat berupa hemiplegi/hemiparese yang disertai
sejak ± 1 jam SMRS dengan defisit sensorik, parese nervus kranialis dan gangguan fungsi luhur. Sisi kiri menunjukkan
bahwa area otak yang mengalami masalah adalah sisi yang berlawanan atau kontralateral yang
mana pada kasus ini yang mengalami gangguan adalah pada hemisfer kanan serebri.

Os mengalami Pada stroke perdarahan dapat dijumpai gejala sakit kepala hebat yang merupakan tanda
nyeri kepala, tapi tidak peningkatan tekanan intrakranial, tetapi pada ICH frekuensi dan tingkat nyeri bervariasi. Jadi tidak
adanya sakit kepala hebat tidak menyingkirkan ICH.
terlalu berat Hal ini juga dapat mengarahkan kemungkinan letak lesi bukan terdapat di subarachnoid, karena
pada lesi yang terletak di subarachnoid biasanya akan terjadi nyeri kepala hebat.

Os mengalami Pada stroke perdarahan juga dijumpai gejala mual dan muntah karena terjadinya perdarahan
muntah intrakranial akan merangsang resseptor tekanan intrakranial. Ketika reseptor tekanan intrakranial
terangsang akan mengakibatkan pusat muntah di dorsolateral formatio reticularis terangsang.
Selanjutnya formatio retikularis akan menyalurkan rangsang motorik melalui nervus vagus.
Selanjutnya nervus vagus akan menyebabkan kontraksi duodenum dan antrum lambung dan terjadi
peningkatan tekanan intraabdomen, selain itu nervus vagus juga membuat spicnter esofagus
membuka. Oleh karena itu terjadi muntah.
 ANALISA KASUS

Kasus Teori
Os mengalami disatria Pada lesi UMN (Upper Motor Neuron) unilateral, sebagai gejala bagian dari hemiparesis,
ringan dijumpai disatria yang ringan. Dalam hal ini terbatasnya kebebasan lidah untuk bergerak
merupakan sebab dari gangguan artikulasi.

Os mengalami mulut Gangguan fungsional otak fokal dapat disertai dengan parese nervus kranialis. Pada
mengot kasus ini terdapat parese N. VII sinistra sentral. Sisi kiri menunjukkan bahwa area otak
(Plica nasolabialis datar yang mengalami masalah adalah sisi yang berlawanan atau kontralateral yang mana
sebelah kiri) pada kasus ini yang mengalami gangguan adalah pada hemisfer kanan serebri.
 ANALISA TERAPI

Terapi Teori
Cairan Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
IVFD RL gtt 20 makro

Drip nicardipin 2 amp Antihipertensi

dalam NS 100 cc gtt Penurunan tekanan darah pada pasien stroke bergantung pada jenis strokenya.Untuk
10x/m. Titrasi per jam, stroke perdarahan penurunan tekanan darah dilakukan bila tekanan darah pasien > 180
target TD 150/90 mmHg sedangkan untuk stroke iskemik bila tekanan darahnya > 220 mmHg. Penurunan
tekanan darah dengan target TDS < 160 mmHg untuk stroke perdarahan dan TDS< 180
mmHg untuk stroke iskemik. Penurunan awal ini menggunakan antihipertensi intravena,
dan setelah tekanan darah ini tercapai dilanjutkan dengan terapi antihipertensi oral
untuk pengendalian tekanan darah.
Nicardipin merupakan golongan calcium channel blocker yang dapat membantu
menangani tekanan darah tinggi dengan mekanisme mengurangi kontraksi pembuluh
darah ke jantung serta mengurangi beban kerja jantung yang bersamaan dengan
masuknya darah dan oksigen.
 ANALISA TERAPI

Terapi Teori
Inj. Asam traneksamat Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang
3x500 mg fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang
disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas.
Dosis oral 1-1.5 gr (15-25 mg/Kg) 2-4 kali sehari.
Dosis injeksi
inravena perlahan 0.5-1 gr (10 mg/KgBB) 3 kali sehari. Dosis infus kontinyu 25-50 mg per
Kg setiap hari.
Sediaan kapsul 250 mg, tablet 500 mg, injeksi 50 ml.

Inj. Citicolin 2x500 mg Citicolin sebagai neuroprotektan pada daerah neuronal untuk memperbaiki membran
sel dengan cara menambah sintesis phosphatidylcholine yang merupakan komponen
utama membran sel terutama otak. Meningkatnya sintesis phosphatidylcholine akan
berpengaruh pada perbaikan fungsi membran sel yang membantu mempertahankan
fungsi otak secara normal, mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera,
meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen di otak.
 ANALISA TERAPI
Terapi Teori
Inj Omeprazole 1x40 Omeprazole adalah golongan obat PPI. Menghambat aktivitas enzim H+/K+ - ATPase
mg yang terdapat pada permukaan kelenjar sel parietal gastrik pada pH < 4. Karena sistem
enzim ini merupakan pompa proton (asam) yang terdapat pada mukosa lambung, maka
omeprazole merupakan penghambat pompa asam lambung yang bekerja dengan
menghambat tahap akhir pembentukan asam lambung.
Pemberian intravena (IV) adalah cara yang lebih cepat untuk mencapai penekanan asam
lambung dibandingkan dengan cara oral. Kadar puncak setelah pemberian IV terjadi
dalam beberapa jam, dibandingkan dengan beberapa hari kemudian setelah pemberian
oral.

Inj ondancetron 2x4 mg Ondansetron adalah golongan antagonis reseptor serotonin (5-HT3) merupakan obat
yang selektif menghambat ikatan serotonin dan reseptor 5-HT3. Pelepasan serotonin
akan diikat reseptor 5-HT3 memacu aferen vagus yang akan mengaktifkan refleks
muntah.
Efek antiemetik ondansetron terjadi melalui memblok reseptor perifer pada ujung saraf
vagus yaitu dengan menghambat ikatan serotonin dengan reseptor pada ujung saraf
vagus.
 ANALISA TERAPI

Terapi Teori
Candesartan 1x16 mg Candesartan merupakan golongan antagonis reseptor angiotensin Il atau ARB.
Candesartan merupakan agen antihipertensi dengan kerja long-acting yang aktivitasnya
lebih efektif dibandingkan obat lain dalam golongan ARB. Peran Candesartan adalah
untuk menghambat ikatan angiotensin Il dan reseptor ATI yang banyak terdapat di
jaringan (misanya: otot polos pembuluh darah, kelenjar adrenal) yang akan menghambat
vasokontriksi dan pelepasan aldosteron.
 BAB V
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

1. Stroke merupakan suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
2. Penanganan awal pasien dengan stroke selama fase akut memberikan
outcome yang lebih baik dibandingkan dengan datang dalam fase
subakut/kronis.
3. Pasien dengan stroke dianjurkan untuk rutin kontrol berobat serta
menerapkan perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya
rekurensi stroke.
TERIMA KASIH