LONG CASE NEUROLOGI

MENINGOENSEFALITIS TB

Disusun Oleh :
Nimas Feliani Robot
00000007287

Pembimbing :
dr. Vonny Goenawan, Sp.S

Kepaniteran Klinik Ilmu Penyakit Syaraf

Siloam Hospital Lippo Village – Rumah Sakit Umum Siloam
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode Februari - Maret 2018
Tangerang
I. Identitas Pasien
Inisial pasien : SA
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 18 Juli 1975
Umur : 42 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk RS : 16 Februari 2018 pukul 16.00 WIB

Tanggal pemeriksaan : 16 Februari 2018 pukul 16:00 WIB

II. Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis dengan suami dan saudara pasien.

 Keluhan utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan penurunan kesadaran 1 hari
SMRS. Suami pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah merasakan
sakit kepala seperti ditekan pada seluruh bagian kepala sejak 1 bulan yang lalu.
Tidak diketahui apakah sakit kepala diperburuk oleh posisi tubuh seperti saat
berbaring, menunduk atau saat batuk. Pasien jarang menceritakan keluhannya,
maka dari itu tidak ada yang mengetahui secara spesifik sakit yang diderita
pasien. Pasien sempat berobat di klinik namun sakit kepala tidak membaik.
Akhirnya 2 minggu yang lalu pasien dirawat di rumah sakit selama kurang lebih
4 hari. Setelah keluar dari rumah sakit pasien mengalami sakit kepala yang
semakin parah selama 1 minggu terakhir SMRS. Pasien juga mengalami
demam, batuk, mual, muntah, penglihatan buram, perubahan perilaku, dan
penurunan nafsu makan.
 Demam yang diderita pasien belum sempat diukur sebelumnya. Pasien
sempat mengonsumsi obat namun demam tidak membaik. Demam yang dialami
pasien dikatakan hilang timbul selama 1 minggu lebih setelah pasien keluar dari
rumah sakit sekitar 1 minggu lalu. Demam disertai dengan batuk berdahak tanpa
darah. Tidak diperhatikan warna dari dahaknya. Demam dan batuk tidak disertai
sesak napas, pilek, nyeri pada otot dan persendian.
Akhirnya, pada 1 hari SMRS pasien tidak dapat dibangunkan dari tempat
tidur pada pagi hari dan tidak sadar lagi sampai akhirnya dibawa ke RSUS.
Tidak ada bekas muntahan disekitar tempat tidur pasien. Malam sebelum pasien
tidur, pasien masih sadar penuh dan sempat mengeluhkan sakit kepala.
Pasien tidak memiliki keluhan lain seperti kejang, kelemahan anggota
tubuh, mata juling, gangguan bicara seperti bicara peloh atau susah
mengucapkan kata-kata, perubahan ekspresi wajah atau wajah yang terlihat
jatuh sebelah, ataupun tersedak saat makan. Pasien tidak mengalami penurunan
berat badan. BAB dan BAK normal.

 Riwayat Penyakit Dulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit kepala seperti ini sebelumnya
Tidak ada riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung, kolesterol
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala
Tidak ada riwayat TB paru atau riwayat batuk lama
Pasien memiliki riwayat asam urat sejak 7 tahun terakhir

 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun untuk mengatasi sakit kepala yang
dideritanya
Sebelumnya pasien hanya meminum obat dari klinik tempat dia berobat dan
rumah sakit tempat dia dirawat, namun setelah keluar dari rumah sakit pasien
tidak mengonsumsi obat apapun
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

 Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama.
 Tidak ada riwayat penyakit jantung ataupun stroke

 Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

Pasien tidak merokok ataupun mengonsumsi alkohol
Pasien bekerja menjaga toko setiap harinya, pasien tidak mengerjakan pekerjaan
berat dan jarang berolahraga.
Tetangga pasien memiliki riwayat batuk kronik namun keluarga pasien tidak
mengetahui pasti sakit yang dideritanya.

III. Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan umum: Sakit Berat
Kesadaran : Coma
Tekanan darah : 141/98 mmHg
Nadi : 130 kali per menit, regular.
Pernapasan : 34 kali per menit
Suhu : 38,6oC

Kepala : Bekas trauma (-)

Mata : Edema periorbita (-), icteric (-)
THT : Pernapasan cuping hidung (-)
Leher : Penggunaan otot bantu napas (-) deformitas (-)
Paru : Rales (+/+), Retraksi (-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Abdomen supel, BU (+) 6 kali/menit
Punggung : Deformitas (-), jejas (-)
Ekstremitas : Deformitas (-), jejas (-), cyanosis (-)

Pemeriksaan Neurologis
 GCS : 7 (E1 M4 V2)
 Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk :+
Tanda laseq : -/-
 Tanda kerniq : -/-
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
 Syaraf Kranial – Tidak dilakukan
 Refleks Batang Otak
Kanan Kiri
Refleks Cahaya
Pupil Anisokor, 5 mm Anisokor, 2mm
RCL Menurun Menurun
RCTL Menurun Menurun
Refleks Kornea - -
Doll’s eye - -
Gag reflex +

 Motorik – kesan tidak ada lateralisasi

Ektremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Hipertonus Hipertonus
Kekuatan otot Tidak dapat dinilai
Gerakan - -
involunter
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri

Atrofi + +
Fasikulasi + +
Tonus Hipertonus Hipertonus
Kekuatan otot Tidak dapat dinilai
Gerakan - +
involunter
Refleks Fisiologis
 Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski + +
Chaddock - -
Oppenheim + +
Gordon - -
Schaffer - +
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
Hoffman Trommer - -

 Sensorik: Tidak dapat dinilai

 Koordinasi: Tidak dapat dinilai
 Otonom
Miksi : Lewat kateter
Defekasi : Tidak ada masalah sebelumnya
Sekresi keringat : Normal
 Fungsi luhur: Tidak dilakukan

IV. Resume
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 1 hari SMRS. Sebelumnya
pasien mengeluhkan sakit kepala seperti ditekan pada seluruh bagian kepala sejak
1 bulan yang lalu yang mengalami perburukan. Sejak 2 minggu yang lalu pasien
juga mengalami demam yang hilang timbul disertai dengan batuk berdahak. Pasien
memiliki keluhan tambahan yaitu mual, muntah, penglihatan buram, perubahan
perilaku, dan penurunan nafsu makan.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tingkat kesadaran koma, tekanan darah tinggi
yaitu 141/98 mmHg, nadi 130 kali per menit, regular, pernapasan yang cepat dan
 dalam yaitu 34 kali per menit, suhu yang tinggi yaitu 38,6oC. Kemudian pada
pemeriksaan neurologis didapati GCS 7 (E1, M4, V2), kaku kuduk positif, pupil
bulat anisokor 5mm / 2mm. Kemudian pada pemeriksaan refleks batang otak
didapati refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung menurun,
refleks kornea negatif, doll’s eye positif, refleks muntah positif. Refleks patologis
babinski, chaddok dan oppenheim positif pada kedua kaki.

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, febris, cephalgia
Diagnosis topikal : Meninges
Diagnosis etiologi : Infeksi
Diagnosis patologi: Inflamasi

VI. Diagnosis kerja

Suspek meningoencephalitis TB dan hydrocephalus

VII. Diagnosis banding

 Meningoencephalitis Bakterial
 Meningoencephalitis Viral
 Meningoencephalitis Kriptokokus

VIII. Prognosis
 Ad vitam : Malam
 Ad functionam: Malam
 Ad sanationam: Malam

IX. Saran Pemeriksaan

 Laboratorium
Full blood count dengan pemeriksaan fungsi liver, fungsi ginjal, dan
elektrolit  untuk menyingkirkan kemungkinan metabolik dan melihat
WBC untuk mengetahui ada tidaknya infeksi
  CT / MRI Head IV Contrast  untuk melihat adanya inflamasi pada
meninges dan ada tidaknya space occupying lesion seperti tumor atau abses
serebri
 EKG 12 leads
 Thorax foto PA melihat adanya infeksi aktif di paru
 Lumbar Puncture  untuk menegakkan diagnosis meningitis
 Tes HIV
 Pemeriksaan Mikrobiologi: Pewarnaan langsung dengan ZN

X. Saran Terapi
 Non medikamentosa
 Posisi head up 30o untuk mengurangi tekanan intracranial
 O2 Nasal canule
 Pemasangan NGT
 Pemasangan Urinary Catheter

 Medikamentosa
 Antibiotik empiris
Ceftriaxone IV 2 gram OD V
Levofloxacin IV 750 mg OD V
 OAT
Rifampicin PO 450mg OD V
INH PO 300mg OD V
Pirazinamid PO 1000mg OD V
Etambutol PO 1000mg OD V
 Dexametasone IV 5 mg QDS XII
 Omeprazole IV 40mg BD VI
 Paracetamol IV 500mg TDS X

XI. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
Hematology
Full Blood Count
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14.80 g/dL 11.7-15.50

Hematokrit 43.70 % 35.00-47.00

Eritrosit (RBC) 5.50 x 106 / μL 3.80-5.20

Leukosit (WBC) 20.67 x 103 / μL 3.60 – 11.00

Basophil 0% 0-1

Eosinophil 0% 1-3

Band Neutrophil 3% 2-6

Segment Neutrophil 87% 50-70

Lymphocyte 5% 25-40

Monocyte 5% 2-8

Platelet count 248.000 150.000-440.000

ESR 35 0-15

MCV 79.50 fL 80.00 – 100.00

MCH 27.00 pg 26.00 – 34.00

MCHC 26.00 g/dL 32.00 – 36.00

SGOT (AST) 31 U/L 0-32

SGPT (ALT) 33 U/L 0-33

Ureum 44.0 mg/dL < 50.00

Kreatinine 0.63 mg/dl 0.5 – 1.3

eGFR 110 ml/mnt/1.73m2

Biochemistry
SGOT (AST) 31 U/L 0-32

SGPT (ALT) 33 U/L 0-33

Ureum 44.0 mg/dL < 50.00

 Kreatinine 0.63 mg/dl 0.5 – 1.3

eGFR 110.1
ml/mnt/1.73m2

Blood Glucose POCT (01)

Result (16-02-2018) 121 mg/dL < 200

Electrolyte (Na, K, Cl)

Na 139 mmol/L 137-145

K 0.63 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 100 mmol/L 98 - 107

 Foto Thorax
 CT Head Without Contrast

 EKG 12 Lead
Sinus Tachicardia
 BAB II
FOLLOW UP
Follow Up 19.00 WIB (16-2-2018)
S : Penurunan kesadaran, febris
O : Coma
GCS 4 (E1M3V1)
Tekanan darah : 150/112 mmHg
Denyut nadi : 143x/menit
Laju nafas : 41x/menit
Suhu : 39,3 oC
Kaku kuduk (+)
Refleks Batang Otak
Refleks Cahaya:
Pupil bulat anisokor 5/3
RCL: menurun / menurun
RCTL: menurun / menurun
Refleks Kornea: -
Doll’s eye: +
Gag reflex: +

Motorik: Tidak terlihat lateralisasi

 Inspeksi: Atrofi (-)
 Fasikulasi: (-)
 Tonus Otot:
Hipertonus Hipertonus
Hipertonus Hipertonus

 Kekuatan motorik: Tidak dapat dinilai

 Gerakan involunter: (-)
Sensorik: Tidak dapat dinilai
Refleks Fisiologis: dalam batas normal
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
 Triceps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Refleks Patologis
Babinski (+/+)
Chaddock (+/+)
Oppenheim (+/+)
Hasil CT Head tanpa kontras (belum ada ekspertise)
 Tampak perbesaran ventrikel suspek hidrosefalus komunikans.
 Tidak terlihat adanya perdarahan, infark ataupun massa.
A : Suspek Meningoensefalitis TB
P : Foto Thorax
Rencana untuk LP
Rencana untuk VP Shunt
Rencana untuk masuk ICU
 Antibiotik empiris
Ceftriaxone IV 2 gram OD V
Levofloxacin IV 750 mg OD V
 OAT
Rifampicin PO 450mg OD V
INH PO 300mg OD V
Pirazinamid PO 1000mg OD V
Etambutol PO 1000mg OD V
 Dexametasone IV 5 mg QDS XII
 Omeprazole IV 40mg BD VI
 Paracetamol IV 500mg TDS X
 BAB III
ANALISA KASUS

Pada kasus ini, pasien memiliki gejala meningitis dimana pada anamnesis didapati
keluhan sakit kepala baru yang progresif dimana sakit kepala dirasakan seperti ditekan pada
seluruh bagian kepala. Sakit kepala tersebut semakin parah khususnya selama 1 minggu
terakhir SMRS yang disertai mual, muntah, penglihatan buram dan perubahan perilaku serta
demam dan batuk berdahak. Sampai akhirnya pasien mengalami penurunan kesadaran
mendadak 1 hari SMRS. Selain itu pasien memiliki tetangga dengan riwayat batuk kronik
sehingga terdapat kemungkinan bahwa tetangga pasien terkena TB paru dikarenakan
Indonesia merupakan negara endemis sehingga kemungkinan terkena TB sangat besar. Hal
tersebut merupakan gejala yang sering didapati pada meningitis TB.

Kemudian pada pemeriksaan fisik didapati tingkat kesadaran coma dengan GCS 7
serta kenaikan pada tanda-tanda vital yaitu kenaikan tekanan darah, nadi, pernapasan dan
suhu. Kemudian pada pemeriksaan refleks batang otak didapati pupil anisokor, refleks cahaya
menurun, doll’s eye positif dan gag refleks positif. Hal ini menandakan adanya kenaikan
tekanan intrakranial yang menekan batang otak dengan kemungkinan terjadinya herniasi
otak. Pada pemeriksaan neurologis juga didapati kaku kuduk positif yang menandakan
adanya iritasi pada menginges dan juga refleks patologis babinski, chaddok dan oppenheim
positif pada kedua kaki dimana hal tersebut merupakan gejala dari menigitis.

Secara garis besar meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, TB dan kriptokokus.
Hal ini dapat dibedakan dari gejala klinis yang dialami pasien. Meningitis viral paling sering
disebabkan oleh HSV tipe 1 dan 2 serta Enterovirus. Gejala yang ditimbulkan sama seperti
meningitis pada umumnya, namun memiliki onset yang akut dengan gejala yang lebih ringan
dan tidak menyebabkan penurunan kesadaran ataupun kejang. Kemudian untuk meningitis
bakterial paling sering disebabkan oleh Streptokokus pneumonia. Meningitis bakterial sering
menyebabkan hidrosefalus non-obstruktif maupun obstruktif sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Onset untuk
meningitis bakterial biasanya kronik. Sementara meningitis tuberkulosis memiliki onset
subakut dan biasanya didapati riwayat TB ataupun kontak dengan pasien TB atau batuk kronik.
Pada meningitis kirptokokus, infeksi Criptococcus sp diawali dengan pneumonitis lokal yang
diikuti dengan diseminasi dan penyebaran ke sistem saraf pusat, sehingga biasanya ada tanda-
tanda infeksi pernapasan akibat pneumonitis tersebut selain itu meningitis kriptokokus juga
biasanya disertai dengan penyakit HIV/AIDS. Pada pasien ini, onset yang dialaminya termasuk
subakut sehingga diduga disebabkan oleh TB.
Pada hasil lab didapati WBC meningkat tinggi yaitu 20.67 x 103 / μL. Hal ini
menandakan adanya infeksi pada pasien. Kemudian, pada pemeriksaan penunjang CT
kepala tanpa kontras dapat dilihat adanya hidrosefalus non-obstruktif. Hal ini menjelaskan
penyebab penurunan kesadaran pada pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang didapat di atas.
Selain itu hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi akibat meningitis. Manajemen yang
perlu dilakukan pada pasien ini adalah ventriculo-peritoneal shunt dengan segera untuk
menurunkan kenaikan tekanan intrakranial akibat hidrosefalus. Untuk menegakan diagnosis
menignitis perlu dilakukan lumbal pungsi. Namun belum sempat dilakukan pada kasus ini.
Pemeriksaan menggunakan CT Scan Non Kontras sendiri tidak dapat meneggakan
diagnosis mengiti, namun dilakukan bila terdapat kecurigaan adanya massa sebelum dilakukan
lumbal pungsi. Untuk menegakkan diagnosa pasti meningitis, dibutuhkan pemeriksaan
penunjang yang merupakan gold standard diagnosa meningitis yaitu lumbal pungsi untuk
menilai LCS (Liquor Cerebro Spinal). Dari lumbal pungsi dapat dibedakan ciri khas LCS dari
setiap etiologi meningitis, seperti pada tabel berikut:
Paramater Normal Viral Bakterial Tuberkulosis Kriptokokus
Opening <20 Naik/ Naik 20-50 Naik Sangat tinggi
pressure Normal
(cmH20)
Warna Tidak Tidak Purulen Kekuningan Tidak bewarna
berwarna berwarna (xantokrom)
Kejernihan Jernih Jernih Keruh Sedikit keruh Sedikit keruh
Jumlah sel <6 20-300 >1000 Meningkat 20-200
WBC/ mm3 sel/µL (10-500)
Predominasi - Limfosit Polimorfonuklear Limfosit Limfosit (MN)
mononuclear (PMN) (MN)
(MN)
Protein g/dL 0.2-0.4 Normal atau Sangat Meningkat Normal atau
sedikit meningkat sedikit
meningkat meningkta
 Gula CSS: 60% Normal <45% <45% Normal atau
Serum sedikit
menurun
Pemeriksaan Polymerase Pewarnaan PCR TB, Tinta India,
Lain Chain Gram, kultur Ziehl- Antigen
Reaction aerob/anaerob, Nielsen, Cyptococcus
(PCR) Virus PCR bakteri Kultur BTA

Pemeriksaan kultur darah dan cairan serebrospinal harus dilakukan sebelum

pemberian antibiotik. Bila terdapat kontraindikasi lumbal pungsi, maka pemeriksaan kultur
darah dan pemberian antibiotik empiris dapat diberikan. Pada pasien ini, terdapat
kontraindikasi untuk LP karena pada saat ini pasien diduga mengalami kenaikan tekanan
intrakranial. Karena penyebab pasti dari meningitis belum dapat diketahui pasti maka
diberikan obat untuk kemungkinan penyebab yang paling dicurigai dari meningitis yang
diderita pasien yaitu meningitis bakterial dan meningitis TB, untuk itu diberikan antibiotik
empiris yaitu Ceftriaxone dan Lefolfloxacin serta OAT. Kemudian diberikan juga
Deksametason untuk menurunkan inflamasi pada meninges dan parenkim otak. Serta
diberikan juga Omeprazole untuk mengurangi efek iritasi lambung yang dapat diakibatkan
oleh pemberian deksametason. Selain itu, pasien juga diberi paracetamol untuk menurunkan
demam yang dialami pasien. Pemberian obat

Berikut adalah tatalaksana pemberian OAT dan Dexametasone pada meningitis TB

Obat Dosis anak Dosis dewasa (mg/kg) Durasi
(mg/kg)
Isoniazid 10-15 (mas 300 mg) 4-6 (max 300 mg) 12 bln
Rifampicin 10-20 (max 600 mg) 8-12 (max 600 mg) 12 bln
Pirazinamide 30-40 20-30 2 bln
Ethambutol 15-25 15-20 2 bln
Streptomycin 12-18 2 bln
Dexamethasone 0.6 0.4 6-8 minggu

Untuk pemberian Dexametasone tidak boleh untuk jangka panjang dan butuh penurunan
dosis secara bertahap sebelum diberhentikan sepenuhnya. Berikut adalah tatalaksana pemberian
Dexametasone dan dosis tapering off :
 Dosis
0,4 mg/kg/day IV Minggu ke 1
0,3 mg/kg/day IV Minggu ke 2
0,2 mg/kg/day IV Minggu ke 3
0,1 mg/kg/ day IV Minggu ke 4
Dexametahosne oral 4 mg Minggu ke 5
Dexametahosne oral 3 mg Minggu ke 6
Dexamethason oral 2 mg Minggu ke 7
Dexamethasone oral 1 mg MInggu ke 8

Prognosis pada pasien ini tidak baik dikarenakan pasien datang dengan penurunan
kesadaran sejak 1 hari SMRS dan tidak menrima manajemen yang baik sebelumnya sehingga
saat sampai di pasien sudah berada dalam kondisi yang buruk akibat peningkatan tekanan
intrakranial dengan adanya kemungkinan herniasi otak pada pemeriksaan fisik. Selain itu
didapati perburukan kondisi pada follow up beberapa jam kemudian.
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Marx G, Chan E. Tuberculous Meningitis: Diagnosis and Treatment Overview. NCBI.
2011.
2. Marx G, Chan E. Tuberculous Meningitis Treatment. Tuberculosis Research and
Treatment. 2011.
3. Duus P. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala Ed.4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010
4. Dewanto, George. Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2002
5. Rock R, Olin M, Baker C., et al. Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis
and Clinical Aspects. Clin. Microbiol. Rev. April 2008 vol. 21 no. 2 243-261
6. Ramachandran, T. Tuberculous Meningitis [Internet]. Medscape. 2014 [sitasi 21 Juli
2017]. Tersedia di: http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview#a2
7. WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at: http//www.who.Tuberculosis.htm.
Accesed on March 3, 2004.
8. Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. Dalam: Yusuf A,
Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta,
Balai Penerbit FKUI, 1985:1-11.