ANALISA KASUS

Skizofrenia adalah gangguan mental yang ditandai dengan adanya perubahan persepsi,
emosi, kognisi, proses pikir dan tingkah laku. Ekspresi dari manifestasi gangguan ini berbeda-
beda pada setiap pasien dan dengan berjalannya waktu, dampak dari pengaruh selalu berat dan
biasanya berlangsung dalam waktu yang panjang. Gangguan ini biasanya terjadi sebelum usia
25 tahun dan berlanjut seumur hidup dan dapat terjadi pada individu dengan setiap kelas sosial.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan kriteria berdasarkan PPDGJ-III dan DSM-V.
Skizofrenia berdasarkan PPDGJ adalah sebagai berikut:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a) Thought echo, thought insertion or withdrawal, thought broadcasting
b) Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion
perception
c) Halusinasi auditorik
a. Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap
perilaku pasien
b. Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau
c. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa
(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan makhluk
asing atau dunia lain)

 Atau paling sedikitnya dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e) Halusinasi yang menetap dari pancaindra apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation)
yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
 g) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional
yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

 Adapun gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviours),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,
sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut DSM V:

A. Gejala-gejala yang khas: Dua atau lebih dari gejala berikut yang bermakna dalam
periode satu bulan (atau kurang jika berhasil diterapi), setidaknya satu dari (1), (2), (3)
(1) Waham
(2) Halusinasi
(3) Pembicaraan yang janggal (mis. sering derailment atau inkoherensia)
(4) perilaku janggal atau katatonik
(5) gejala negatif (seperti afek datar, avoliasi). \
Catatan : Hanya satu dari kriteria A yang diperlukan jika waham-nya janggal atau jika
halusinasinya berupa suara yang terus menerus mengomentari tingkah laku atau pikiran
yang bersangkutan atau berisi dua (atau lebih) suara-suara yang saling bercakap-cakap.
B. Dalam porsi waktu yang signifikan dari onset gangguan terdapat satu atau lebih dari
area fungsional utama menunjukkan penurunan nyata di bawah tingkat yang dicapai
sebelum onset dalam suatu rentang waktu yang bermakna sejak onset gangguan (atau
bila onset pada masa anak-anak atau remaja terdapat kegagalan pencapaian tingkat
interpersonal, akademik atau okupasi lainnya) seperti pekerjaan, hubungan
interpersonal atau perawatan diri.
C. Durasi: tanda-tanda gangguan terus berlanjut dan menetap sedikitnya enam bulan.
Periode enam bulan ini meliputi satu bulan gejala-gejala fase aktif yang memenuhi
kriteria A (atau kurang bila berhasil diterapi) dan dapat juga mencakup fase prodromal
atau residual. Selama berlangsung. fase prodormal atau residual ini, tanda tanda
 gangguan dapat bermanifestasi hanya sebagai gejala-gejala negatif saja atau lebih dari
atau dua dari gejala-gejala dalam kriteria A dalam bentuk yang lebih ringan (seperti
kepercayaan –kepercayaan ganjil, pengalaman perseptual yang tidak biasa).
D. Gangguan skizoafektif dan depresi atau gangguan bipolar dengan gambaran psikotik
sudah dikesampingkan karena:
1. tidak ada episode depresi, mania atau campuran keduanya yang terjadi bersamaan
dengan gejala-gelala fase aktif,
2. jika episode mood terjadi intra fase aktif maka perlangsungannya relatif singkat
dibanding periode fase aktif dan residual.
E. Penyingkiran kondisi medis dan zat: Gangguan ini bukan disebabkan oleh efek
fisiologis langsung dari suatu zat (seperti obat-obatan medikasi atau yang disalah
gunakan) atau oleh suatu kondisi medis umum.
F. Hubungan dengan suatu gangguan perkembangan pervasif: Jika terdapat riwayat
autistik atau gangguan pervasif lainnya maka tambahan diagnose skizofernia hanya
dibuat bila juga terdapat delusi atau halusinasi yang menonjol dalam waktu sedikitnya
satu bulan (atau kurang jika berhasil diterapi). Skizofrenia paranoid jika preokupasi
pada satu waham atau lebih atau sering berhalusinasi auditorik. Pada pasien ini terdapat
waham yang dominan.

Pada pasien ini ditemukan adanya gejala positif sejal tahun 1996 yaitu berupa halusinasi
auditorik yang paling menonjol yaitu berupa insulting karena pasien mendengar suara-suara
itu memakinya, kemudian commenting karena pasien juga mendengar suara itu mengomentari
pasien dengan menyebut “Zaldy kan anak Tuhan makanya terkenal”, dan command karena
suara tersebut memerintahkan pasien untuk membantunya. Lalu ditemukan waham kebesaran
karena pasien merasa mempunyai kekuatan yang dapat menyembuhkan penyakit, dapat
menyampaikan doa kepada Tuhan sehingga pasien menyebut dirinya sebagai anak Tuhan dan
menjadikan ia orang terkenal diseluruh dunia, juga terdapat thought broadcasting atau waham
referensi karena pasien melihat namanya muncul pada berita di televisi, terdapat waham
bizzare atau aneh karena menurut pasien dapat melakukan perjalanan menembus ruang dengan
kekuatan astral, dan pasien bisa memasuki pikiran orang lain untuk melakukan perjalanan ini,
selain itu terdapat waham curiga karena pasien selalu merasa bahwa para pastur dan paranormal
lain membenci dirinya dan iri kepadanya. Pasien juga memiliki halusinasi olfaktori dimana
mencium bau-bau aneh yang tidak tercium oleh orang lain. Waham kejar yang dialami pasien
adalah pasien merasa bahwa ada pastur yang menyuruh keluarga pasien untuk memasukkannya
ke rumah sakit karena pastur tersebut marah dengan pasien. Pasien juga meyakini bahwa
paranormal dengan “magic” nya membuat pasien menjadi sakit seperti bisul, diabetes,
hipertensi dan mencium bau-bau. Gejala khas tersebut telah berlangsung lebih dari satu bulan.
Pada pasien, diagnosis skizofrenia kriteria A dengan melihat gejala waham pasien yang
berupa waham kejar/persekutorik dan terdapat juga halusinasi berupa auditorik. Kriteria A ini
sudah berlangusng lebih dari 6 bulan. Kriteria B pada pasien dapat ditegakkan dengan melihat
adanya gangguan pada pekerjaan pasien dan pasien tidak mendapat perhatian lagi dari
keluarganya. Kriteria C terpenuhi dengan melihat durasi gejala pasien yang sudaht erjadi lebih
dari 6 bulan. Kriteria D terpenuhi karena pasien tidak memiliki gangguan mood maupun
skizoafektif. Kriteria E ditegakkan karena pasien tidak menggunakan obat-obatan atau dalam
kondisi medis tertentu. Terakhir, kriteria F terpenuhi karena tidak adanya gangguan pervasif
pada pasien. Jika kita menggunakan dasar diagnosis DSM V, maka diagnosis pasien dapat
ditegakkan sebagai suatu skizofrenia.
Setelah diagnosis skizofrenia tegak, hal berikutnya adalah menentukan tipe skizofrenia
tersebut. Tipe-tipe dari skizofrenia antara lain adalah paranoid, hebefrenik, katatonik, residual,
simpleks, dan tak terinici. Berdasarkan dari DSM V, diagnosa dari masing-masing tipe adalah
sebagai berikut:
1. Tipe Paranoid
Suatu tipe skizofrenia yg memenuhi kriteria:
 Preokupasi dengan 1 atau lebih waham atau sering berhalusinasi auditorik.
 Gejala berikut tidak menonjol: pembicaraan atau perilaku yang janggal atau
katatonik atau afek datar atau inappropriate.
2. Tipe Hebefrenik
Tipe Skizofrenia yang memenuhi kriteria berikut:
 Semua hal di bawah ini prominen (disorganized behavior):
(1) Bicara kacau (asosiasi longgar atau neologisme)
(2) Perilaku kacau
(3) Afek datar atau tidak sesuai
 Tidak memenuhi kriteria tipe katatonik
3. Tipe Katatonik
Suatu tipe skizofrenia dimana gambaran klinisnya didominasi oleh 2 atau lebih hal-hal
berikut:
 Mobilitas motorik yang dibuktikan dengan katalepso (termasuk waxy
flexibility) atau stupor
  Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampak tak bertujuan dan tidak
dipengaruhi oleh stimuli eksternal)
 Negativisme yang nyata (yang tampaknya penolakan tanpa motif terhadap
semua perintah atau mempertahankan suatu postur kaku melawan usaha untuk
menggerakannya) atau mutisme
 Gerakan spontan yang aneh seperti melakukan postur tertentu (secara volunter
menempatkan diri dalam postur yang tidak sesuai atau bizar), gerakan
stereotipik, menojolnya manerisme atau menyerigai secara prominen
 Ekolalia atau ekopraksia.
4. Tipe Tak Terdifirensiasi
Skizofrenia yang memenuhi kriteria A tapi tidak memenuhi kriteria tipe paranoid,
herbefrenik atau katatonik.
5. Tipe Residual
Suatu tipe skizofrenia yang memenuhi kriteria:
a. Tidak adanya penonjolan waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku sangat kacau
atau katatonik.
b. Adanya bukti kontinu adanya gangguan seperti yang ditunjukan oleh gejala-gejala
negatif dalam kriteria A skizofrenia dalam bentuk yang lebih lemah (keyakinan
aneh,pengalaman perseptual yang tak lazim)

Berdasarkan sub tipe dari Skizofrenia, pasien dapat digolongkan kedalam Skizofrenia
tipe paranoid karena dari gejala yang ada pasien lebih cenderung kearah paranoid.
 Terdapat waham berupa waham kejar/persekutorik di mana pasien mencurigai ada
banyak paranormal yang menyamar di bangsal Rumah Sakit Dharmawangsa dengan
tujuan tertentu yang selalu mengawasi pasien.
 Terdapat thought broadcasting, thought withdrawal, thought insertion
 Terdapat halusinasi auditorik yang berupa berbagai suara mulai dari saudaranya,
paranormal, Yehovah, Jenderal Wiranto, dan suara-suara lain yang tidak ia kenali.

Diagnosis skizofrenia yang lain dapat disingkirkan dengan melihat ketiadaan beberapa
faktor. Pada kasus hebefrenik, tidak ditemukan adanya disorganized speech. Namun masih
dapat dipertimbangkan mengingat adanya gerakan tangan pasien yang menjetik saat sedang
berbicara dengan suara yang ia dengar sebagai suatu disorganized behavior. Namun hal ini
tidak terlalu dominan sehingga dapat dikesampingkan. Kemudian untuk skizofrenia katatonik,
tidak ditemukan adanya gangguan motorik yang kaku. Gejala negatif juga tidak dominan
sehingga skizofrenia simpleks dapat disingkirkan, begitu juga dengan skizofrenia residual.
TERAPI
Terapi bertujuan untuk meringankan gejala dan meningkatkan fungsi pasien dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari, hingga dapat menjalankan aktivitas sehari-hari seperti
merawat diri dan bekerja. Target untuk pengobatan di antara lain adalah untuk meringankan
gejala positif, gejala negatif, disorganisasi konseptual, kekurangan neurokognitif dan gejala
cemas atau depresi dan rasa ingin bunuh diri. Terapi untuk skizofrenia dapat berupa terapi
farmakologis dan terapi non farmakologis.
Terapi farmakologis dapat diberikan obat antipsikotik tipikal dan atipikal. Untuk
antipsikotik tipikal atau antipsikotik generasi pertama, memiliki mekanisme sebagai antagonis
reseptor dopamin D2. Antipsikotik tipikal bekerja melalui jaras mesolimbik (di mana dopamin
terlalu banyak yang nantinya dapat menimbulkan gejala positif), jaras mesokortikal (di mana
defisit dopamin dapat menyebabkan disfungsi kognitif dan gejala negatif), jaras nigrostriatal
(di mana hambatan reseptor dapat menyebabkan efek samping ekstrapiramidal), dan jaras
tuberoinfundibular (di mana reseptor D2 bertujuan untuk mengontrol pengeluaran hormon
prolaktin). Antipsikotik tipikal memiliki therapeutic lag time selama 4-6 minggu. Efek
samping akut yang dapat disebabkan adalah gejala ekstrapiramidal seperti parkinsonism,
akathisia, reaksi distonik. Sebaliknya, tardive dyskinesia dan tardive dystonia dapat terjadi
sebagai efek samping lambat. Contoh antipsikotik tipikal adalah chlorpromazine, haloperidol,
fliphenazine, loxapine, mesoridazine, molindone, perphenazine, thioridazine, thiothixene, dan
trifluoperazine.
Selain itu, antipsikotik atipikal memiliki efek samping yang lebih sedikit karena jarang
sekali menyebabkan gejala ekstrapiramidal. Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor
dopamin D2 secara lamban dan serotonin (5-HT2A) dengan lebih paten. Pilihan obat yang
dapat digunakan antara lain adalah risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, dan
aripiprazole. Selain itu, terdapat juga golongan benzodiazepine seperti clozapine yang dapat
digunakan baik untuk gejala positif maupun gejala negatif. Akan tetapi, dapat menyebabkan
efek samping agranulositosis pada darah sehingga jumlah sel darah putih dapat menurun
terutama neutrofil sehingga dapat menurunkan daya tahan tubuh pasien. Sehingga, untuk
penggunaannya clozapine harus digunakan dengan hati-hati.
 Gambar 1. Obat-obatan yang Digunakan untuk Terapi Skizofrenia

Pada pasien ini diberikan obat berupa risperidone tablet dengan dosis 2 mg 1x1. Hal ini
sesuai dengan panduan karena risperidone merupakan golongan anti-psikotik atipikal.
Berdasarkan algoritma dari IPAP (International Psychopharmacology Algorithm Project), jika
psikosis masih menetap meskipun obat sudah diberikan selama 4-6 minggu, maka monoterapi
dilanjutkan. Setelah itu jika masih menetap, maka dilanjutkan dengan obat berikutnya yaitu
clozapine di mana pada pasien ini diberikan dengan dosis 100 mg 1x1 tablet. Salah satu alasan
clozapine tidak diberikan sebagai lini pertama adalah untuk menghindari efek samping berupa
agranulositosis.
Jika gejala psikosis sudah tidak ditemukan, dapat dilanjutkan dari fase continuation
yaitu masa pengobatan yang bertujuan untuk eliminasi gejala ke fase maintenance yang
bertujuan untuk menghindari adanya remisi gejala. Karena pada pasien ini gejala terus
menetap, maka dosis obat yang diberikan bertahan pada fase continuation. Untuk menghindari
gejala ekstrapiramidal akibat dari obat risperidone, pasien diberikan trihexyphenydil tablet
dengan dosis 2 mg 3x1. Pasien juga mendapat obat-obatan untuk menangani penyakit diabetes
mellitus dan hipertensi. Untuk pengobatan diabetes, pasien diberikan metformin tablet 500 mg
3x1, obat kolestrol simvastatin 10 mg 1x1, asam folat, dan asetil sistein. Sedangkan untuk
hipertensi diberikan amlodipine tablet 10 mg 1x1. Risperidone sendiri memiliki efek samping
metabolik sehingga pengawasan terhadap profil lipid pasien serta gula darah harus rutin
dilakukan
Terapi non farmakologis dapat berupa intervensi psikoterapi. Psikoterapi yang dapat
dilakukan antara lain adalah cognitive behavioral therapy (CBT), personal therapy,
compliance therapy, acceptance and commitment therapy, dialectical therapy, vocational
therapy, supportive psychotherapy, illness education, art therapy, cognitive remediation, dan
social skills training. CBT adalah terapi yang sering digunakan untuk penderita skizofrenia
dengan tujuan untuk modifikasi kepercayaan, reatribusi, dan normalisasi pengalaman psikotik.
Berdasarkan penelitian, CBT dapat meringankan gejala positif pasien.

Gambar 2. Algoritma Terapi Skizofrenia