BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Panembahan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Wajah mencong ke kiri sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Saraf dengan keluhan wajah mencong ke kiri
serta kelopak mata kanan tidak bisa menutup sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengeluh rasa tebal pada wajah bagian kanan. Rasa tebal muncul setelah
sebelumnya pasien terbangun saat pagi hari. Keluhan disertai mata kiri
pasien sulit ditutup walau mata sebelah kiri dapat ditutup. Pasien juga
mengeluh sulit mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan tersenyum. Tidak
ada keluhan sesak, mual, muntah. Lengan dan tungkai masih bias
digerakan. BAB dan BAK dalam batas normal.
Sejak 3 hari yang lali, selain mengeluh wajahnya mencong ke kiri,
pasien juga mengeluh susah mengunyah makanan dan minuman. Sampai
saat ini hanya bisa mengkonsumsi makanan yang lunak dan lembut seperti
bubur.

3
 4

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat penyakit Herpes : disangkal
- Riwayat Hipertensi : (+), sejak 1 tahun yang lalu
- Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Pengobatan
- Pasien belum mengkonsumsi obat apapun
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan teratur 3 kali sehari, rutin minum air putih, jarang
berolahraga, merokok (-), konsumsi alkohol (-)
7. Riwayat Ekonomi
Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang supir ojek. Pasien sudah
berkeluarga dan mempunyai 2 orang anak.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Cukup, status gizi terkesan normoweight
2. Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi : 110/90 mmHg
b. Nadi : 90x/menit, reguler
c. RR : 20x/menit, reguler
d. Suhu : 36ºC
e. BB : tidak dilakukan
f. TB : tidak dilakukan
4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-), ptechie (-)
 5

5. Kepala
Bentuk normosephalic, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, makula (-),
papula (-), nodul (-)
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), katarak
(-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, diameter 2mm,
radang (-/-), lagoftalmus (+/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-),
sudut bibir kanan tertinggal saat pasien diminta untuk meringis (+)
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
12. Toraks
Simetris, retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan
jantung tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
 6

Pulmo : statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-)
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

P : Sonor Sonor
Sonor
Sonor sonor
P : fremitus taktil kanan = kiri, nyeri
tekan (-), krepitasi (-)

13. Abdomen
I : dinding perut tampak datar
A : bising usus normal
P : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, pembesaran lien (-)
P : timpani seluruh lapang perut

14. Sistem Collumna Vertebralis :

I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-)

15. Ektremitas:
Atas : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
Bawah : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
16. Sistem genetalia: dalam batas normal

2.4 Pemeriksaan Neurologis

A. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
B. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-) Laseque : (-)

Brudzinski I : (-) Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
 7

C. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : Tremor -/-
 Atrofi Otot : -/-
 Tonus Otot : N/N
 Kekuatan :
5 5
5 5

 Pemeriksaan Sensorik
o Sensasi Nyeri

N N
N N

o Sensasi Taktil

N N
N N

o Arah Gerak Sendi

N N
N N

o Sensasi suhu tidak dilakukan

o Sensasi getar tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Saraf Kranialis

Nervus I Dextra Sinistra Nervus II Dextra Sinistra
Hyper/anosmia (-) (-) Visus 1/60 1/60
Luas Lapang
Parosmia (-) (-) Normal Normal
Pandang
Tes Buta
Normal Normal
Halusinasi (-) (-) Warna
Funduskopi Tidak dilakukan
 8

Nervus III, IV, VI Dextra Sinistra

Kedudukan bola mata Normal Normal
Pergerakan bola Ke nasal Normal Normal
mata Ke temporal Normal Normal
Ke atas Normal Normal
Ke bawah Normal Normal
Ke temporal bawah Normal Normal
Eksoftalmus (-) (-)
Celah mata Ptosis (-) (-)
Lagoftalmus (+) (-)
Pupil Bentuk Bulat Bulat
Lebar 2mm 2mm
Perbedaan lebar Isokor Isokor
Reaksi cahaya langsung Normal Normal
Reaksi cahaya konsesuil Normal Normal
Reaksi akomodasi Normal Normal
Reaksi konvergensi Normal Normal

Nervus V Dextra Sinistra

Cabang motorik Otot Masseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoidus Normal Normal
int/eks
Cabang sensorik I Normal Normal
II Normal Normal
III Normal Normal
Reflek kornea langsung Normal Normal
Reflek kornea konsensual Normal Normal

Nervus VII Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Waktu diam Waktu gerak
Kerutan dahi Simetris Simetris Mengangkat (-) (+)
alis
Tinggi alis Menurun Simetris Menutup mata (-) (+)
lagoftalmu
s (+), bell’s
sign (+)
Sudut mulut Menurun Simetris Meringis (-) (+)
Lipatan Mendatar Simetris
nasolabial
Pengecapan Normal
2/3 depan
lidah
Sekresi air Normal Normal
mata

Nervus VIII Dextra Sinistra

Vestibular Cochlear
Vertigo (-) Weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nistagmus (-) Rinne Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Schwabach Tidak Tidak
 9

dilakukan dilakukan
Nervus IX dan X
Bagian motorik
Suara Suara biasa Menelan normal
biasa/parau/tak
bersuara
Kedudukan uvula Ditengah
Pergerakan arcus Dextra Tidak Sinistra Tidak
pharynx/uvula dilakukan dilakukan
Vernet-Rideau Normal
phenomenon
Detak jantung 84 x/menit Bising usus (+) normal
Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 Normal
belakang lidah

Nervus XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

Nervus XII Dextra Sinistra

Kedudukan lidah waktu Di tengah
istirahat
Kedudukan lidah waktu gerak Normal
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan Normal Normal
bagian dalam

1. Pemeriksaan Motorik
5 5
- Kekuatan otot : 5 5
- Palpasi otot : nyeri (-), kontraktur (-), konsistensi lunak
- Tonus otot
a. Hipotonus : lengan (-/-), tungkai (-/-)
b. Spastik : lengan (-/-), tungkai (-/-)
c. Rigid : lengan (-/-), tungkai (-/-)
- Gerakan Involunter: tremor saat istirahat (-), tremor saat bergerak (-),
chorea (-), athetose (-), myoklonus (-), ballismus (-)
2. Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas
Taktil : (-)
Nyeri : (-) / (-)
Suhu : tidak dilakukan
 10

Propioseptif : (+)
Refleks Fisiologis
Biseps : (+) / (+)
Triseps : (+) / (+)
Patella : (+) / (+)
Achilles : (+) / (+)

Refleks Patologis
Hoffman – Tromner : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)

Fungsi Koordinasi, Gait, Dan Keseimbangan  Tidak dilakukan

Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :

Saraf Otonom
BAB & BAK Normal

2.5 Differensial Diagnosis

1. Bell’s Palsy Dextra
2. Ramsay Hunt Syndrome

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Elektromiografi. Pemeriksaan yang menggambarkan masih berfungsi atau
tidaknya otot-otot wajah.
 11

2.7 Resume
Pasien datang ke Poli Saraf dengan keluhan wajah mencong ke kiri serta
kelopak mata kanan tidak bisa menutup sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengeluh rasa tebal pada wajah bagian kanan. Rasa tebal muncul setelah
sebelumnya pasien terbangun saat pagi hari. Keluhan disertai mata kiri pasien
sulit ditutup walau mata sebelah kiri dapat ditutup. Pasien juga mengeluh sulit
mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan tersenyum serta susah mengunyah
makanan dan minuman. Sampai saat ini hanya bisa mengkonsumsi makanan
yang lunak dan lembut seperti bubur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah Tn. S 110/9 0mmHg;
pemeriksaan saraf kranialis, khususnya n. VII didapatkan kerutan dahi tidak
simetris, lagoftalmus dekstra (+), bell’s sign dekstra (+) dan sudut mulut
menurun bagian dekstra.

2.8 Diagnosa Kerja

Bell’s Palsy Dextra
Diagnosa klinis : Paralisis n. VII perifer dextra
Diagnosa etiologi : Post-trauma (Terpapar Angin)
Diagnosa topis : n. VII dextra perifer dibawah ganglion genikulatum

2.9 Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi
Anti-inflamasi : Metilprednisolon (1mg/KgBB/hari)
Dosis: 3 x 16mg selama 3hari, tapering-off selama 7hari
Promotif : Vitamin B kompleks
Dosis: 3 x 1tablet
2. Terapi non-farmakologi
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan diberikan
- Kompres air hangat pada bagian belakang dan bawah telinga sebelah
kanan selama ±15menit
 12

- Mata yang sulit menutup diberikan pelindung atau kacamata saat

beraktivitas dan pada saat tidur ditutup menggunakan kapas steril yang
dibasahkan untuk mencegah mata kering serta melindungi mata.
- Melakukan fisioterapi, khususnya senam wajah dengan cara
mengerucutkan bibir, meringis, menaikkan alis, meniup, menutup mata
kuat dan lainnya.

2.10 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam