INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS
ff
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: 827299 Diagnosa Medis: vulnus appertum ecc paku
p
IDENTITAS

Umur: :29Tahun
Nama :Tn, L Jenis Kelamin : Laki-laki
: Pendidikan
Agama :Islam Status Perkawinan:Menikah :SMA
Alamat
Pekerjaan :Swasta Sumber :jl. Sukarno hatta
informasi:pasien,keluarga&RM
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Nyeri kaki kanan karena ketusuk paku, nyeri terasa seperti di tekan(nyut-nyut),
skala nyeri 6, nyeri dirasakan terutama saat berdiri..
Mekanisme Cedera : pasien tidak ada trauma,

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas:  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi:  Lidah Cairan  Benda Asing  N/A Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3.
Keluhan Lain:Tidak ada ……
4. … …
Tidak ada masalah
keperawatan
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
Retraksi otot dada :  Ada  N/A via… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR: 20x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik 4.
Keluhan Lain:Tidak ada ……
5. … …
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi:  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis:  Ya  Tidak Intervensi :
CRT: < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan 3.
Pendarahan:  Ya  Tidak ada ……
Keluhan Lain:Tidak ada 4. … …
Tidak ada masalah keperawatan
 Diagnosa Keperawatan:

PRIMER SURVEY
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut
Respon:  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... Intervensi :
GCS:  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis menit
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain :Tidak ada
5. … … …
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. …
……

Deformitas:  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio:  Ya  Tidak
Abrasi:  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi: Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi: Ya  Tidak 2. Heacting
Edema: Ya  Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
Tidak ada
Tidak ada masalah
keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY

1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …

ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. …
……

Riwayat Penyakit Saat Ini :pasien Kriteria Hasil : … … …

datang ke ugd sekitar jam 15.00, pasien
mengeluh nyeri pada telapak kaki
kanan karena ketusuk paku, saat
kejadian jam 14,00 siang, nyeri
bertambah jika berdiri, skala nyeri 6,
nyeri dirasakan setiap saat terutama
pada saat kaki dikanan digerakkan.
Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :Tidak ada alergi

Medikasi :Amoksilin 3 x 500 mg (po)

Asam mefenamat 3 x 500 mg (po)
(po) mg/

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien

tidak memiliki riwayat penyekit
sebelumnya.

Makan Minum Terakhir: siang jam

12.00 wita makan nasi , dan teh manis

Even/Peristiwa Penyebab:pasien
ketusuk paku pada telapak kaki kanan.

Tanda Vital :SPO2: 99% (Room Air)

BP:142/76MmHgN:88x/mnt S:36,5oC RR:24x/mnt
 SECONDARY SURVEY
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: wajah tampak meringis kesakitan,konjungtiva Kriteria Hasil : … … …

tidak anemis, tidak ada ikterik
Inspeksi bentuk dan ukuran kepala normal, dileher tidak tampak Intervensi :
pembesaran kelenjar tiroid, wajah tampak meringis kesakitan
Palpasi: tidak teraba massa dan pembesaran kelenjar tiroid 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi: pola pernafasan teratur, tidak sesak , bentuk dada
normal
Palpasi: tidak ada krepitasi
Perkusi: terdengar sonor
Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, suara jantung
1&2 normal, irama jantung reguler
Abdomen:
Inspeksi: perut datar tak tampak kelainan
Palpasi: supel, tak teraba massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi:bunyi timpani
Auskultasi: Bising usus normal 15 x/menit
Pelvis:
Inspeksi tidak dilakukakn
Palpasi tidak dilakukan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: telapak kaki kanan ada luka ketusuk paku
Palpasi: nyeri tekan pada telapak kaki kanan
Punggung :
Inspeksi: tampak normal
Palpasi: tidak dilakukan
Neurologis : kesadaran compos mentis,

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
Tidak ada 2. … … …

Tanggal Pengkajian :29-01-2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam:15.30 Wita
Keterangan : NAMA TERANG : Sri Wahyuni

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik (trauma) dd pasien mengeluh nyeri pada daerah luka pada telapak kaki
kanan post ketusuk paku, pasien tampak meringis kesakitan, td: 142/76 mmhg, hr: 88 x/menit, rr: 20 x/menit.
2. Gangguan integritas jaringan b/d faktor mekanik (penekanan pada tulang,gesekan) dd pasien mengatakan
adanya luka di telapak kaki kanan.
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme patogen lingkungan ( adanya luka ditelapak
kaki kanan ).
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif Trauma Jaringan
-Pasien mengatakan nyeri
pada luka ditelapak kaki Nyeri Akut
kanan karena ketusuk Terputusnya kontinuitas
paku.
jaringan kulit, otot dan
Data Subjektif vaskuler
P: pasien mengatakan nyeri
pada telapak kaki kanan.
Q: nyeri seperti di
tekan(nyut-nyut)
Nyeri terutama di daerah
R:nyeri disekitar telapak trauma
kaki kanan
S: skala nyeri 6,
T: nyeri dirasakan terutama
Nyeri Akut
saat kaki kanan digerakkan
dan saat berdiri.

Data Objektif
-Wajah tampak kesakitan
-Bengkak di sekitar
telapak kaki kanan.

Tanda Vital :SPO2: 99%

TD:142/76 MmHg
N:88x/mnt
S:36oC
RR:20x/mnt

2. Data Subjektif : Vulnus Appertum

Kerusakan integritas
Pasien mengatakan
jaringan
mengalami luka didaarah
telapak kaki kanan.
Merusak lapisan epidermis
.
Data Objektif :
- Luka tampak
Kerusakan integritas kulit
kemerahan.
- Wajah tampak meringis
kesakitan
- Tampak luka bekas
ketusuk paku.
- Td : 142/76 mmhg
Hr: 88 x /menit
Rr : 20 x/ menit

3. Data Subjektif: Vulnus Appertum

Risiko infeksi
Pasien mengatakan nyeri
didaerah luka di telapak
kaki kanan. Merusak lapisan epidermis
Data Objektif:
- Tampak pada luka
pada telapak kaki Luka terbuka
kanan _+ 3 cm
- Luka tampak sudah
dibersihkan ditutupi Pemberian tindakan cross
balutan dengan rapi insisi
- Balutan luka dalam
keadaan kering
- Tidak terdapat Perawatan di rumah yang
rembesan darah pada tidak sesuai
luka

Kuman masuk

Risiko infeksi
Tanggal/Jam Assessment
Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
29-01-2021 -Pasien - Terdapat luka Therapy Tujuan: Setelah diberikan 1.Observasi S: Pasien mengatakan
15.30 mengatakan nyeri tusukan paku - Amoxcilin 3x500 mg tindakan selama 1 x 30 menit -mengidentifikasi nyeri berkurang setelah
daerah telapak (po) karakteristik nyeri pemberian obat.
ditelapak kaki
- Asam mefenamat diharapkan nyeri dapat teratasi -menanyakan karakteristik
kaki kanan . kanan+_ 3 cm 3x500 mg (po)n O: -pasien terlihat lebit
- Pasien tampak dengan: obat sebelumnya
- skala nyeri 6 tenang
-mengukur tanda tanda - Pasien terlihat
meringis kesakitan
vital beristirahat tidur
- Td : 142/ 76 mmhg -mengevaluasi tingkat -
Kriteria hasil: pasien tidak meringis
- Hr : 88 x/menit nyeri setelah diberikan kesakitan
- Rr : 20 x/menit - keluhan nyeri menurun injeksi analgetik - Tanda tanda vital
- bersikap protektif menurun normal, td: 120/70
- gelisah menurun 2.terapeutik mmhg
- tidak sulit tidur -melakukan pemberian
obat analgetik A: nyeri akut teratasi
-mengajarkan tehnik sebagian
farmakologis untuk
P: intervensi dilanjutkan
mengurangi nyeri

3.Edukasi
-memberikan penjelasan
tentang efek terapi
analgetik dan efek
samping analgetik sebelum
pemberian obat analgetic

4’Kolaborasi
-melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian dosis terapi
analgetik.
Intervensi
Observasi
-identifikasi karakteristik nyeri
-identifikasi riwayat alergi obat
-monitor ttv
-monitor efektifitas analgetik
2. Terapeutik
- pertimbangkan pemberian infus kontinyu.
- dokumentasikan respon terhadap efek analgetik
3. Edukasi
- jelaskan efek terapi analgetik dan efek samping
- kolaborasi jenis pemberian analgesik sesuai indikasi.