INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis: 46325 Diagnosa Medis: Obs. Dispneu ec. pneumonie
IDENTITAS

Umur: :64 Tahun

Nama :Ny. M Jenis Kelamin : P
: Pendidikan
Agama :Islam Status Perkawinan:Menikah :SD
Alamat
Pekerjaan :IRT Sumber informasi:pasien,keluarga&RM :Sepinggan Baru

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Sesak dan batuk sudah 1 minggu

Mekanisme Cedera : pasien tidak ada trauma,

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas:  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi:  Lidah Cairan  Benda Asing  N/A Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3.
Keluhan Lain:Tidak ada ……
4. … …
Tidak ada masalah
keperawatan
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen NRM 10 …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A … ltr/mnt, via hidung dan mulut… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR: 20x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik 4.
Keluhan Lain:Tidak ada ……
5. … …
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi:  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis:  Ya  Tidak Intervensi :
CRT: < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan 3.
Pendarahan:  Ya  Tidak ada ……
Keluhan Lain:Tidak ada 4. … …
Tidak ada masalah keperawatan
 Diagnosa Keperawatan:

PRIMER SURVEY
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut
Respon:  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran: √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... Intervensi :
GCS:  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis menit
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain :Tidak ada
5. … … …
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. …
……

Deformitas:  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio:  Ya  Tidak
Abrasi:  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi: Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi: Ya  Tidak 2. Heacting
Edema: Ya  Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
Tidak ada
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. …
……

Riwayat Penyakit Saat Ini :Sudah 1 minggu ini pasien mengeluh Kriteria Hasil : ……………………….
batuk berdahak susah keluar dan demam serta badan lemas

Alergi :Tidak ada alergi Interview :

1. ………………….
Medikasi : obat batuk hitam
SECO

2. ………………….
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Osteo Atrhithis sejak 2009

Makan Minum Terakhir: Tadi siang jam 11.00 wita makan bubur 3
sendok

Even/Peristiwa Penyebab:Tidak ada

Tanda Vital :SPO2: 85% (Room Air)

Y

BP:128/82MmHg N:85x/mnt S:37,5oC RR:32x/mnt

 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: wajah tampak menyeringai dan berkeringat di Kriteria Hasil : … … …
daerah dahi ,konjungtiva tampak anemis, tidak ada ikterik
Inspeksi bentuk dan ukuran kepala normal, dileher tidak tampak Intervensi :
pembesaran kelenjar tiroid, wajah tampak meringis, nafas cuping
hidung
Palpasi: tidak teraba massa dan pembesaran kelenjar tiroid 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi: pola pernafasan teratur,tampak sesak, ada retraksi
( bernafas menggunakan otot dada ) bentuk dada normal,
pernafasan fase ekspirasi memanjang
SECONDARY SURVEY

Palpasi: tidak ada krepitasi

Perkusi: terdengar sonor
Auskultasi: suara nafas terdengar ronchi di kedua paru, ada
wheezing, suara jantung 1&2 normal, irama jantung reguler
Abdomen:
Inspeksi: perut tampak buncit,
Palpasi: supel, tak teraba massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi:bunyi timpani
Auskultasi: Bising usus normal 15 x/menit
Pelvis:
Inspeksi tidak dilakukakn
Palpasi tidak dilakukan
ssssusssssss

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: kedua lutut tampak bengkak
Palpasi: nyeri tekan pada kedua lutut
Punggung :
Inspeksi: tampak normal
Palpasi: tidak dilakukan
Neurologis : kesadaran compos mentis,
GCS 15, E4 V5 M6

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
√RONTGEN  CT-SCAN  USG √EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : foto thorax pneumonia 1. … … …
Hasil EKG sinus tachikardia

2. … … …

Tanggal Pengkajian : 14-01-2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam: 15.30 Wita NAMA TERANG : Siti Husnul Hariroh
Keterangan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan pasien
mengatakan sesak dan adanya bunyi ronchi serta dispneu
2. Pola nafas tidak efektif b.d. hambatan upaya nafas d.d. pasien mengatakan sesak dan menggunakan otot
bantu pernafasan
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d. ketidak seimbanagan ventilasi perfusi d.d. pasien mengeluh sesak dan hasil
AGD abnormal
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif Proses infeksi di saluran nafas Bersihan jalan nafas tidak
-Pasien mengatakan sesak efektif
dan batuk, dahak susah Produksi sputum meningkat
keluar
Kemampuan pengeluaran
Data Objektif sputum menurun
-Batuk tidak efektif
-RR: 32x/menit Bersihan jalan nafas tidak efektif
-Terdengar ronchi
SPO2 85%

2. Sekresi histamin Pola nafat tidak efektif

Data Subjektif
- Pasien mengeluh sesak Pembentukan mucus
- Pasien mengeluh batuk
dan dahak susah keluar Permeabilitas meningkat

Data Objektif : Kongesti dan pembengkakan

- Menggunakan otot bantu ruang interstinum paru
nafas
- Nafas cuping hidung Pola nafas tidak efektif
- Pola nafas abnormal
( takipnea ) RR 32 x / mnt
- Fase ekspirasi memanjang

3. Atelektasis Paru Gangguan pertukaran

Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak Pertukaraan O2 dan Co2 Gas
- Pasien mengeluh terganggu
badannya lemas
Hasil AGD abnormal
Data Objektif : Hiperkapnea
- Pola nafas abnormal
Gangguan pertukaran Gas
( takipnea ) RR 32 x /
mnt
- Hasil AGD Po2
menurun, yaitu 85 %,
PCO2 meningkat , yaitu
. 55
Tanggal/Jam Assessment
Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan
Therapy)
14-01-2021 - Pasien mengatakan sesak Data Objektif Hasil Laboratorium Tanggal Tujuan:
15.30 dan batuk, dahak susah 14 januari 2021 jam 14.00 Setelah dilakukan
- Batuk tidak efektif HB : 9,3 keperawatan selam
keluar
- RR: 32x/menit Lekosit : 14.06 bersihan jalan nafas men
- Dispneu Eritrosit : 3,27 Kriteria Hasil
- Terdengar ronchi
Hematokrit : 28,3 - Batuk efektif cukup
Trombosit : 231 (4 )
GDS : 121 - Produksi sputum
Kalsium : 1,18 membaik ( 4 )
Natrium : 132 - Wheezing cukup memb
Kalium : 4,1 - Dispneu menurun ( 5 )
Ureum darah : 62 - Frekwensi nafas cukup
Albumin : 2,1 (4)
- Pola nafas cukup mem

AGD : Intervensi
PH : 7,25 - Identifikasi kemamp
PCO2 : 55 mmHg efektif
PO2 : 85 % - Monitor adanya reten
BE : - 7,2 - Monitor tanda da
HCo3 : 22 infeksi saluran nafas
SaO2 : 87 - Atur posisi semi fowl
- Jelaskan tujuan dan
Radiologi : Pneomonia batuk efektif
- Anjurkan tarik naf
melalui hidung selam
ditahan slama 2 d
keluarkan dari mulu
bibir mecucu (d
selama 8 detik (ulang
kali dan saat yang
anjurkan untuk batu
kuat)
- Kolaborasi
mukolitik / ekspek
perlu