FORMAT PENGKAJIAN GAWAT ARURAT

ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 10027620 Diagnosa Medis:Obs. Dyspnoe dd Pneumonia, dd PPOK, dd SOPT
Nama : Tn. PS Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 56 tahun
IDENTITAS

Agama : Katolik Status Perkawinan: Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani Sumber informasi :Pasien Alamat : Jl. Seroja kec kombeng
Kutai Timur

TRIAGE √ P1 P2 P3 P4 P5
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Sesak nafas, batuk, demam

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A Intervensi :

1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
Suara Nafas :Snoring Gurgling Stridor √N/A thrust
Keluhan Lain: ... ... 2. Pengambilan benda asing dengan forcep3.
……
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Nafas tidak Efektif
BREATHING
SURVEY

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris

PRIMER

Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas : √Cepat √ Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada : √Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : √Ada  N/A √ RR: 30 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik4.
Keluhan Lain: ……
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : √ Teraba  Tidak Kriteria Hasil : … … …

teraba Sianosis:  Ya √ Tidak Intervensi :

1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik 2. Kontrol perdarahan3.
……
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada 4. … …
Keluhan Lain: ......

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b/d
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut
 Respon : √Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran : √CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... Intervensi :
GCS :  Eye: 4  Verbal: 5  Motorik;6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya √Tidak
Contusio  Ya √Tidak
Abrasi  Ya √Tidak
Penetrasi  Ya √Tidak
Laserasi  Ya √Tidak
Edema  Ya √Tidak

Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermi
ANAMNESA 2. Ketidakstabilan kadar gula darah

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Pasien datang ke Rs dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu yang lalu, batuk, dahak tidak ada, demam sudah 5
hari.

Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat obatan
maupun makanan

Medikasi;
Pasien mengkonsumsi obat penurun panas saad demam
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi sejak
tahun 2017, riwayat opname 1 tahun yang lalu dengan
diagnosa TB, Pengobatan 6 bulan sudah tuntas sejak
bulan februari 2022
Tanda Vital :
BP : 170/90 mmhg
S: 39,1° C
HR: 92x/menit
RR : 30 x /menit
SPO2; 85 % Tanpa oksigen  97 % saat menggunakan
oksigen dengan NRM 10-15 liter / menit.
GDS: 384 mg/DL

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak tampak anemis, ikterik
Intervensi :
tidak ada,
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan tidak tampak benjolan. 3. … … …
Dada: 4. … … …
Inspeksi : Dada tampak simetris, tampak retraksi dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba krepitasi
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Vesikuler, terdengar ronchi, wheezing tidak ada
Abdomen:
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun massa
Perkusi : Terdengar tympani
Auskultasi : bising usus terdengar, 12 x/ menit
Pelvis:
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi atau benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : kedua tangan tampak gemetaran, tetapi mampu
digerakkan dengan bebas, tidak ada edema baik tungkai
bawah maupun tungkai atas
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Punggung :
Inspeksi : tidak tampak kelainan bentuk
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
GCS : 15 5 5
Kekuatan otot penuh
5 5

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
√ RONTGEN  CT-SCAN  USG √EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG : Kelompok 2
 Analisa Data

Data Eiologi Diagnosa

Data subjektif Syndrom Hipoventilasi Pola Nafas Tidak Efektif
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan batuk
- Klien mengatakan merasa
tidak nyaman bernafas saat
baring
Data Objektif
- Klien tampak sesak
- Tanda – Tanda vital:
TD : 170/90 mmhg
S: 39,1° C
HR: 92x/menit
RR : 30 x /menit
SPO2; 85 % Tanpa oksigen 97
% saat menggunakan oksigen
dengan NRM 10-15 liter /
menit.
- Pernafasan cuping hidung
- Tampak retraksi dada
Data subjektif Proses Penyakit Hipertermi
- Klien mengatakan demam
sejak 5 hari yang lalu
Data Objektif
- Suhu tubuh : 39,1 ° C
- HR : 92 x / menit
- RR: 30 x / menit
- Kulit teraba hangat dan tampak
kemerahan
Data subjektif Gangguan Toleransi Ketidakstabilan Kadar Gula
- Klien mengeluh pusing Glukosa Darah Darah
- Klien mengeluh lemas

Data Objektif
- Hasil GDS : 384 mg/DL
- Tangan tampak gemetaran
- Pasien tampak lemas

Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Syndrom Hipoventilasi
2. Hipertermi berhubungan dengan Proses Penyakit
3. Ketidakstabilan Kadar Gula Darah berhubungan dengan Gangguan Toleransi Glukosa Darah

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
. KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
efektif (D.0001) keperawatan selama 6 jam maka
 berhubungan Dengan Pola nafas membaik dengan Observasi
Syndrom Hipoventilasi kriteria hasil: 1.1 Monitor pola nafas
- Dispnea (3) (frekuensi, kedalaman, usaha
- Ortopnea (3) nafas)
- Pernafasan cuping hidung (3) 1.2 Monitor bunyi nafas (mis:
Keterangan gurgling, mengi, wheezing,
1: Meningkat ronkhi kering)
2: Cukup meningkat
3: Sedang Terapeutik
4: Cukup Menurun 1.3 Posisikan semi fowler atau
5: Menurun fowler
- Frekuensi nafas (4) 1.5 Berikan oksigen
Keterangan:
1: Memburuk Edukasi
2: Cukup Memburuk 1.6 Ajarkan tehnik batuk efektif
3: Sedang
4: Cukup Membaik Kolaborasi
5: Membaik 1.7 Kolaborasi pemberian
bronkodilatoor, mukolitik
dan ekspektoran, jika perlu

2 Hipertermi (D.0137) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506)

berhubungan dengan keperawatan selama 6 jam maka
Proses Penyakit termoregulasi membaik dengan
kriteria hasil:
- Suhu tubuh (3)
- Suhu Kulit (3)
- Tekanan darah (3)
Keterangan
1 Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5: Membaik
- Frekuensi nafas (3)
- Frekuensi Nadi (4)
- Kulit merah (4)
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup memburuk
5: Memburuk
Observasi
2.1 Identifikasi penyebab
hipertermia
2.2 Monitor suhu tubuh
2.3 Monitor haluaran urine
Terapeutik
2.4 Berikan cairan oral
2.5 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
2.6 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
2.7 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit bila
perlu

3 Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia

Gula Darah ( D.0027) keperawatan selama 6 jam maka (I.03115)
Berhubungan Dengan kestabilan kadar glukosa darah
Gangguan Toleransi meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
Glukosa Darah 3.1 Identifikasi kemungkinan
kestabilan kadar glukosa penyebab hiperglikemia
darah (L.03022) 3.2 Monitor kadar glukosa darah
- Kadar glukosa dalam darah
(4) Terapeutik
Keterangan: 3.3 Berikan Asupan cairan oral
1: Memburuk
2: Cukup memburuk Edukasi
3: Sedang 3.4 Anjurkan monitor kadar gula
4: Cukup membaik darah secara mandiri
 5: Membaik 3.5 Ajarkan pengelolaan diabetes
- Lelah/lesu (4) (mis;penggunaan insulin,
- Gemetar (4) obat oral,monitor asupan
Keterangan: cairan)
1: Meningkat
2: Cukup meningkat Kolaborasi
3: Sedang 3.6 Kolaborasi pemberian
4: Cukup Menurun insulin, jika perlu
5: Menurun