FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

No. Rekam Medis 172599 Diagnosa Medis : Sirosis hepatis

IDENTITAS

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : L Umur : 54 thn

Agama : Islam Status Perkawinan :Kawin Pendidikan :SMA

TRIAGE ѵP1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD RSUD Rd. Mattaher pada tanggal 5 april 2020 dengan keluhan
utama perut membesar 3 bulan smrs.

Mekanisme Cedera (Jika pasien ada riwayat trauma) :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik Tidak Baik, GCS 15

Diagnosa Keperawatan:

Bersihan jalan nafas tidakefektif b/d

AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing

Intervensi : (saran pisah kotak)
Suara Nafas : Snoring Gurgling
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
Crowing/Stridor  N/A thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. Suction
4. … …
 Diagnosa Keperawatan:

1. pola nafas tidak efektif b/d gangguan

neurologis
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada: ѵSimetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat  Dangkal √ Normal

Intervensi :
Pola Nafas :  √Teratur Tidak Teratur(tambah jenis
1. Pemberian terapi oksigen … …
pernapasan) ltr/mnt, via… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Retraksi otot dada : Ada  √N/A (norrmal) 3. Persiapan ventilator mekanik
4. Mengatur Posisi fowler, semifowler
Sesak Nafas : ѵAda  N/A  RR : 20 x/mnt 5. … …

Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d … … …

CIRCULATION 2. Perfusi jaringan tidakefektif b/d …
3. Kelebihan / kekurangan volume
cairan b/d … …
4.
Nadi : ѵTeraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
TD/BP : 110/80 mmHg
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Sianosis :  Ya ѵ Tidak 2. Kontrol perdarahan
3. Pemberian cairan intravena
4. Mengator posisi (Shock position)
Akral dingin ѵ Akral Hangat 
5. Monitor Vital sign
6.
CRT : ≤3 detik >3 detik ѵ

Pendarahan :  Ya √ Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

PRIMER SURVEY

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan perfusi serebral b/d aliran

darah ke otak menurun
2. Risiko cidera...
3. Intoleransi aktivias b/d (pindah ke C)
Respon :√ Alert  Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen 

Coma , Sopor Intervensi :

1. Berikan posisi head up 30 derajat

GCS :  Eye 4 Verbal 6 Motorik 5 2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5
menit
Refleks Pupil :  √Isokor Unisokor  Pinpoint  3. … … …
Medriasis 4. … … …
5. … … …
Keluhan Lain : … …

TAMBAHKAN PANDUAN GCS

Mata
Spontan   : 4
Dengan perintah: 3
Dengan Nyeri: 2
Tidak berespon: 1
Motorik   
Dengan Perintah : 6
Melokalisasi nyeri: 5
Menarik area yang nyeri: 4
Fleksi abnormal: 3
Ekstensi : 2
Tidak berespon: 1
Verbal
Berorientasi: 5
Bicara membingungkan: 4
Kata-kata tidak tepat: 3
Suara tidak dapat dimengerti: 2
Tidak ada respons: 1

Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d …

……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. Hipotermi b/d

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
 Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :

Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka

2. Heacting
Laserasi : Ya  Tidak 3. ………
4. ………
Edema : √Ya  Tidak

Luas Luka:

Keluhan Lain:

……
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:

1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …

…
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Seorang laki-laki usia 54 Tahun di antar keluarganya ke

Rumah Sakit pada Tanggal 5 April 2020 dengan keluhan
utama perut membesar sejak 3 bulan sebelum masuk Intervensi :
rumah sakit, Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua 1. … … …
kaki sejak 6 minggu sebelum masuk rumah sakit, Pasien 2. … … …
mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna hitam
seperti aspal dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2
kali perhari.

Alergi :

Tidak ada alergi

Medikasi :

Pasien langsung dibawa ke IGD

 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : 110/80 N : 92x/i S: 37 RR : 20x/i

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Bentuk simetris, konjungtiva anemis, skrela ikterik,

Intervensi :
Dada:
1. … … …
Inspeksi 2. … … …

Pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada simetris.

Palpasi
SECONDARY SURVEY

Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Abdomen:

Inspeksi

Adanya distensi

Palpasi

Hepar dan lien sulit di evaluasi, adanya nyeri tekan pada

regio epigastrum dan hipokonrium
Perkusi

Undunasi +, shifting dullness +, traube space redup

Auskultasi

Bisingusus 10x/menit

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi

Tampak edema pada kedua ekstremitas bawah

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

GCS 15 kesadaran composmentis

 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. … … …
2. … … …
Kriteria Hasil : … … …

RONTGEN CT-SCAN √USG EKG

Intervensi :
 ENDOSKOPI
1. … … …
 √Lab Darah : 2. … … …

 AGD:

 Lain-lain, ... ...

Hasil :

TERAFI/MEDIKASI:

Diet cairtanpa protein, rendah garam, batasi cairan 1

lt/hari

Infuse DS 10%: NS aminoleban 1:1:1 20 tpm

Propanolol 2x10 mg

Spironolacton 100 mg (pagi)

Furosemid 40 mg (pagi)

Omeprazole 2xx40

Sucralfat syr3 x CL
Asam folat 2 x 2

Lactulosa sirup 3 x CI

Paramomycin 4x500 mg

Lavement tiap 12 jam

Transfuse albumin 20% 1 kolf/hari

Tanggal Pengkajian : 8 APRIL 2020 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.00 WIB

Keterangan :

NAMA TERANG : KELOMPOK 1

NEUROLOGI