FORMAT RESUM KEPERAWATAN KRITIS DI ICCU/ICU

No. Rekam Medis: 008589 Diagnosa Medis : ATRIAL FIBRILASI

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : L Umur : 73 THN

IDENTITAS

Agama : ISLAM Status Perkawinan : DUDA Pendidikan : SD

Pekerjaan : SWASTA Sumber informasi : KLIEN & KEL. Alamat : KEDIRI

Tanggal Masuk : 3/11/2019 Jam Datang ke ICCU: 16:00 Jam pengkajian : 16:30

Tanggal : 4/11/2019
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran E1 V1 M1 (Koma)

Mekanisme Cedera : klien tidak cedera

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, karena klien tidak sadar
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Tidak Terdapat masalah pada AIRWAY

Inspeksi :
NOC :
Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten

Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing

¨ Spasme jalan nafas ¨ Lendir/sputum warna........ NIC :

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ Normal

Keluhan Lain:

 Tidak keluhan lain

 Diagnosa Keperawatan:
BREATHING  Ketidakefektifan Pola nafas

Inspeksi : NOC :

Gerakan dada: ¨ Simetris ¨ Asimetris

Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal

Sesak Nafas : ¨ Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada NIC :

Pola Nafas : ¨ Teratur

¨ Tidak Teratur

¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea

¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes

Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ tidak ada

Cuping hidung : ¨ Ada ¨ tidak ada

Bentuk dada : ¨ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest

¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus : simetris kiri dan kanan

Perkusi :

¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing ¨ Ronkhi

¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels

RR : 44 x/mnt

Keluhan Lain:

 Klien nampak sesak

 Klien nampak terpasang NRM 12 lpm dengan

status Spo2 99%

 Diagnosa Keperawatan:

 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

CIRCULATION Serebral

Nadi : ¨ Teraba Kuat ¨ Tidak teraba NOC :

Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
NIC :
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi..........¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ muntah ¨ luka bakar ....%
Kelembapan cairan : ¨ Lembab ¨ Kering
Turgor : ¨ normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak
TD : 160/80 mmHg MAP : 106 mmHg
Keluhan Lain:
 Tidak ada Keluhan Lain

Diagnosa Keperawatan:

 Ketidakefektifan perfusi jaringan

DISABILITY serebral

Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon NOC :

Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ sopor
¨ Koma NIC :
GCS : ¨ Eye 1 ¨ Verbal 1 ¨ Motorik 1
PRIMER SURVEY

Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis

Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ¨ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:

EXPOSURE  Tidak ada Masalah

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak NOC :

Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak NIC :

Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak

Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak

Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak

Edema :¨ Ya ¨ Tidak

Keluhan Lain:
 Tidak Ada Masalah
SECONDARY SURVEY (PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA)
DOMAIN I HEALTH PROMOTION

Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

 Klien masuk dengan keluhan sesak nafas, sesak

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sebelumnya: NIC :

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : 2019 Medikasi : kluarga tdak tau
nama obatnya

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit :
 Pergi ke puskesmas

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :

 Klien Perokok Aktif dan Sering Mengonsumsi Kopi

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi

kesehatan):
 BPJS

Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya

 Tidak ada

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

 Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

 Teratur Sebelum Masuk Rumah Sakit

Even/Peristiwa Penyebab:
 Tidak Diketahui

Tanda Vital :

 BP : 160/80 mmHg
 N : 88 x/Menit
 S : 36 oC
 RR : 44 x/Menit

Keluhan lain :

 Tidak ada Keluhan Lain

 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK

a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS : 60 Kg
2. BB MRS : 60Kg
3. TB : 168 Cm NIC :
4. IMT : 21,27
b. Biochemical :
 GDA : 159 Mg/Dl (tgl 4/11/2019)
 Leukosit : 8000 sel/mm3
SECONDARY SURVEY ( Domain 2: Nutrisi)

c. Clinical :
 Klien nampak sesak, lemah dan akral teraba
hangat
d. Diet :
 Paisen dipuasakan
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS):
 Semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat
f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):
 Klien penurunan kesadaran
g.Cairan masuk dan keluar :
 Input : infus : 1500 cc/24jam
 Output : 1200 cc/24jam
h. Balance cairan :
 BC = 1500 – 1300 = + 200 cc/24jam
i. Keluhan lain :
 Tidak ada keluhan lain
 Diagnosa Keperawatan:

PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem Urinary NOC :

1. Jumlah : pampers klien di ganti 4x/hari
2. Frekuensi : 3-4x mengganti pampers
3. Warna: kuning NIC :

4. Bau : khas amoniak

5. Distensi kandung kemih: tidak ada
6. Retensi urine : tidak ada
7. Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada
8. Keluhan lain : tidak ada

B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :
 Pola BAB 1-2 x/hari sebelum dirawat, saat di rs
klien menggunakan pampers
2. Keluhan lain : tidak ada

C. Sistem Integumen
1. Turgor : normal
( Domain 4:ACTIVITY) ( Domain 3: ELIMINASI)

2. Warna : sawo matang

3. Akral : hangat
4. Kelembapan : lembab
5. Kelainan kulit : tidak ada
6. Keluhan lain : tidak ada

A Pola istirahat : Diagnosa Kep :

 Klien dengan penurunan kesadaran
B Aktivitas : NOC :
1. ADL :
a. Makan/minum :
NIC :
 Klien dipuasakan
b. Toileting:
 Di tempat tidur (klien terpasang pampers)
c. Berpakaian :
 Dibantu oleh keluarga dan perawat
ELIMINASI)

d. Kebersihan :
 Selama dirawat klien di seka badanya
2. Kekuatan otot :
1 1
1 1
3. ROM :
  Pasif
4. Resiko cedera
C. Cardio respon :
1. Inspeksi :
 Bentuk dda simetris, gerakan dada simetris, ictus
cordis tidak nampak
2. Palpasi :
 Nadi teraba kuat
3. Perkusi :
 Terdengar pekak
4. Auskultasi :
 BJ1 & BJ2 - iregular
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :
 Gerakan dada cepat & dangkal
2. Palpasi :
 Simetris kiri dan kanan
3. Perkusi :
 Terdengar sonor
4. Auskultasi :
 Rochi (-), whezing (-)
Keluhan lain :
Diagnosa Kep :
A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :
 Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakit yang di derita klien
NOC :
B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :
 Tidak ada
C. Role Relationship :
NIC :
 Hub. Klien dan kluarga sangat baik
D. Sexuality :
 Klien adalah seorang laki-laki yang sudah
menduda
E. Coping Respon/Stress :
( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )

 Klien nampak tidak sadar

F. Life Principles :
 Kluarga klien ingin klien cepat sembuh dan pulang
ke rumah
G. Safety / Protection :
 Semua kluarga mendukung akan kesembuhan
klien
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)
 Klen dengan penurunan kesadaran
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG

¨ ENDOSKOPI ¨ BGA ¨ DL
Hasil :
 HB 16.6 g/dl (3/11/2019) 11.7-15.5 g/dl
 LEUKOSIT 5.730 sel/mm3 3000-11000 sel/mm3
 ERYTROSIT 5.36 juta sel/mm3 3.8-5.4 juta sel/mm3
 TROMBOSIT 162.000 sel/mm3 150.000-450.000 sel/mm3
GDA 159 mg/dl (4/11/2019) 70-160 mg/dl

Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan
¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......
Pengobatan :
 Lansoprazole 1x1
 Digoxin 1x1
 Clopidrogel 1x1 75 mg
 Inj. Citicolin 2x1
 Tyarit 2x1
 Terapi o2 NRM 12 Lpm
 IVFD Sodium Chorida 0,9% 20 Tpm

Tanggal Pengkajian : 4/11/2019 TANDA TANGAN PENGKAJI

(MAHASISWA):
Jam : 16:30
Keterangan :

NAMA TERANG :
 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN (3/11/2019)

 Pneumonia dan bronchitis

 Cardiomegali dan aortasclerotik

EKG (3/11/2019)

 Atrial fibrilasi rapid (114-156x/menit)

 A. ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : -
Faktoe usia, obat-obatan, alkohol, KETIDAKEFEKTIFAN
DO : keturunan, radang POLA NAFAS
 B1
I : Bentuk dada simetris,
irama pernafasan cepat &
dangkal Kelainan katup atrium
P : Vocal premitus simetris kiri
dan kanan
P : Terdengar sonor
Retensi atrium dekstra
A : Terdengar Vesikular
 B2
I : Ictus ordis tidak nampak
P : Nadi teraba kuat Volume atrium meningkat
P : Terdengar Pekak
A : Bj1 & Bj2 Iregular
 B3
GCS = E1 V1 M1(KOMA) Pengosongan atrium inadekuat
 B4
Klien terpasang pampers
 B5
Klien terpasang pampers ATRIAL FIBRILASI
 B6
Tidak ada trauma
Takikardi supraventrikal dekstra

Palpitasi

Sesak nafas

KETIDAKEFEKTIFAN POLA
NAFAS

DS : -
Faktoe usia, obat-obatan, alkohol, PERFUSI JARINGAN
DO : keturunan, radang SEREBRAL
 Tanda-tanda vital
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36 oC Kelainan katup atrium
RR : 44x/menit
MAP : 106 mmHg
 B1
Retensi atrium dekstra
I : Bentuk dada simetris,
irama pernafasan cepat &
dangkal
P : Vocal premitus simetris kiri Volume atrium meningkat
dan kanan
P : Terdengar sonor
A : Terdengar Vesikular
 B2 Pengosongan atrium inadekuat
I : Ictus ordis tidak nampak
P : Nadi teraba kuat
P : Terdengar Pekak
A : Bj1 & Bj2 Iregular ATRIAL FIBRILASI
 B3
GCS = E1 V1 M1(KOMA)
  B4 Takikardi supraventrikal dekstra
Klien terpasang pampers
 B5
Klien terpasang pampers
 B6 Palpitasi
Tidak ada trauma

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan TIK

PERFUSI JARINGAN
SEREBRAL

B. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1 Ketidakefektifan Pola Nafas

2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

C. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN
NOC NIC

1 Ketidakefektifan Pola Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk

Nafas Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X24
pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

2 Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Serebral
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NOC :
 Circulation status
 Neurologic status
 Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama
1X24 Jam ketidakefektifan  Monitor adanya diplopia,
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
pandangan kabur, nyeri
kepala
 Monitor level kebingungan
dan orientasi
 Monitor tonus otot
pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / No
Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal Dx

SENIN 1 16:30 1. Memposisikan pasien Jam : 17:10

4/11/2019 untuk memaksimalkan S:-
16:35 ventilasi
16:40 2. Mengeluarkan sekret O:
dengan suction  Klien nampak nyaman
16:45 3. Mengauskultasi suara dengan posisi head up
nafas, catat adanya suara
16:50  Suara nafas vesikuler
tambahan
16:55  Saturasi O2 99% dengan
4. Memonitor respirasi dan
NRM 12 lpm
status O2
17:00  RR : 38x/Menit
5. Memertahankan jalan
17:05
nafas yang paten
 Irama pernafasan cepat &
6. Memonitor pola nafas dangkal
 Nampak retraksi otot dada

A:
 Masalah Ketidakefektifan
Pola Nafas Belum
Teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3,4,5,6)

SENIN 2 17:15 1. Memonitor TTV Jam : 17:40

4/11/2019 17:20 2. Memoonitor ukuran pupil, S:-
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi O:
3. Memonitor tonus otot
17:25  Tanda-tanda Vital
pergerakan
17:30 TD : 150/80 mmHg
4. Memonitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis N : 80x/Menit
17:35 5. Meninggikan kepala 0-45o SB : 36,5 oC
tergantung pada konsisi pasien  MAP : 103 mmHg
dan order medis  Kesadaran Koma
 GCS : E1 V1 M1

A:
Masalah Keperawatan
Perfusi Jaringan Serebral

P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3,4,5)