Ruangan/Bagian IGD : Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2022

IGD/Resusitasi
No. RM : Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2022

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Usia : 27
JenisKelamin : Laki-laki
SukuBangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Vulnus Laceratum
Alamat : karang raja
Warna Triage : Merah Kuning √
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas :√ Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
Suar a Nafas :√ Normal Tidak Ada Snoring x Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : --
MK:……….

Irama Nafas :√ Normal Apneu

Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : √ Vesikuler Tidakada Ronchi
Pola Nafas : √ Teratur Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : Ada √ Tidakada
Penggunaan Otot Bantu : Ada Tidakada
Cuping Hidung : Ada Tidakada
Sesak Nafas : Ada Tidakada
RR : 21x /menit
KeluhanLain :………………………
Keluhan Lain : --
MK:……….

Circulation Akral : √ Hangat Dingin Edema

 √
Pucat : Ya Tidak
√
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : … 90x/menit
Nadi : √ Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
√
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : 120/80mmHg
MAP : 80mmHg
Suhu : 36,9 celcius
Turgor Kulit : √ Normal Sedang Kurang
Pendarahan : Ya 100..cc Tidak ada
Luka Bakar : √ Ya Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain : ………………………………….
Keluhan Lain : --
MK:……….

Disability Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : Composmentis
√ Apatis
Delirium √
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E4 V5 .M6 (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita < 5 tahun)
Pupil : √ Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa……. Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Pelo
√ Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas 5/5
Ekstremitas bawah 3./5
Keluhan lain : terdapat luka robet pada ekesterimitas dextra
…………………..
Keluhan Lain : --
MK: -

Exposure Deformitas : Ya √ Tidak

Contusio : √ Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
 √

Penetrasi : Ya Tidak
√
Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya √ Tidak
Laserasi :
√ Ya Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain : --
MK: Nyeri aku, Resiko Infeksi

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
di luka robek dengan skala nyeri 5 nyeri dirasakan bertambah jika menggerakan kakinya
Riwayat Dahulu : pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal
yang sama sebelumnya
Riwayat Keluarga : pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi,
DM, Asma, Jantung, TBC
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alaergi
makanan dan obat
Riwayat Merokok : pasien mengatakan dirinya perokok aktif sejak 5
tahun yang lalu

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda vital : TD 120/80 mmhg N 98x/menit S 36,9 Celcius RR 21x/menit
3. Kepala
√ Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran : ………, Lokasi :………….
Lain-lain : ………

4. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil : √ Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….

5. Telinga
 Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

6. Hidung
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

7. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain :

8. Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi

RR : 22x/menit, Teratur/Tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

√ BJ I √ BJ II Murmur Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : ………………………..

9. Abdomen
Dinding abd : √ Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : 10 x/mnt, teratur/ tidakteratur
Lain-lain :………….

10. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
Darah pada rectum , BAB :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
Lain-lain :………….

11. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
√ Jejas/luka/laserasi, ukuran : 5cm , lokasi : ekstermitas bawah dextra
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
√
Fraktur, lokasi : …………………………
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

12. Kulit
√ Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi: …………………………
√ Nyeri, Skala : 5
Lain-lain : ……………………………….

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini : Pasien mengatakan
cemas dengan kondisinya
- Cara mengatasi perasaan tersebut : Berdoa
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : Dapat lebih berhati-
hati dalam berkendaraan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan :
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada : pasien
mengatahui luka robek yang dialaminya akibat kecealakan

Sosial : - Aktivitas/peran pasien di masyarakat : pasien sebagai anggota BPD

- Masalah sosial : tidak ada
 Budaya : - Yang diikuti pasien dengan aktivitasnya : pasien mengatakan mengikuti
budaya yang ada dimasyarakat sekitarnya
- Masalah terkait budaya : tida ada

Spiritual : - Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasadilakukan sehari-

hari : sholat
- Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan. : tidak ada
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut :-
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut:-
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : pasien mengatakan kejadian yang terjadi pada
merupakan musibah

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√ Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : ………………………

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya.

c. Rontgen ( )
Kesan :

d. PCI 3 Stent

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN
 - Ventilasi Mekanik (Ventilator) : -

1. Cairan
2. Therapi
Inisial Pasien
Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi/Indikasi
Pemberian Pemberian
1.Tetagam 1ml (250 Injeksi 1 Kali Tetagam digunakan untuk mencegah
IU) infeksi tetanus
2.Keterolac 1 ml Injeksi IV 1 kali meredakan nyeri serta peradangan.
3.
Dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab Masalah
(Etiology) (Problem)
DS  : Nyeri akut
Luka robek pada ekestremitas
·         Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka
denga skala nyeri
bawah dextra

5 nyeri bertamabah jika pasien bergerak

DO :

·         Ada nyeri tekan pada daerah luka.

- Luka robek pada ekstermitas bawah dextra 5 cm

·         Daerah luka tampak bengkak.

·         TTV: TD : 120/80 mmHg.

N : 98 x/m.

R : 21 x/m.

S : 36,9 ‘C.

DS  : Luka terbuka yang dapat Resiko Infeksi

terifeksi
·         Px mengataka luka disebabkan oleh kecelakan
kakinya terseret diaspal

jalan

DO :

·         Luka tampak , basah.

 ·         Terdapat kotoran pasir pada luka.

·         Ada nyeri tekan pada daerah luka.

·         Daerah luka tampak berwarna kemerahan.

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko Infeksi
3. dst

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d luka robek ditandai dengan px mengatak nyeri pada luka dengan skala nyeri 5
2. Resiko Infesi b.d luka terbuka ditandai dengan adanya luka terbuka

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Nyeri akut b.d Setelah tindakan
luka robek keperawatan selama1. Monitor TTV 1.     Mengetahui
ditandai dengan 1 x 2 jam,
2. Lakukan keadaan umum
px mengatakan diharapkan pasien
pengkajian pasien
nyeri pada luka merasa nyaman
karakteristik
dengan
dengan kriteria
nyeri ( skala 2.     Mengidentifikasi
hasil : nyeri, tingkat nyeri yang di
skala nyeri 5
1. Mampufrekuensi, rasakan mulai
mengontrol nyeri
lokasi, tingkat 0-10
(tahupenyebab nyeri, krakteristik,
mampu durasi)
3.     Membantu
menggunakan teknik3. Gunakan
mengalihkan rasa
nonfarmakologi teknik
nyeri
untuk mengurangi relaksasi
nyeri) mengurangi
2. Melaporkan nyeri nyeri 4.     Menurunkan
berkurang dengan
4. Kolaborasi nyeri melalui
menggunkan teknik tim medis/ mekanisme
managemen nyeri dokter penghambatan
3. Pasien mampu pemberian rangsang nyeri baik
mengenali nyeri
analgetik secara sentral
( skala, intensitas
5. Kolaborasi maupun perifer
tim medis/
4.Mengungkapkan dokter
rasa nyaman nyeri tindakan
 berkurang hecting

2. Resiko infeksi b.d Setelah tindakan 1.     Pantau tanda 1.     Mengetahui gejala
luka terbuka keperawatan selama dan gejala infeksi awal terjadinya infeksi
Ditandai dengan
adanya luka
1 x 2 jam, 2.     Instruksikan 2.     Menurunkan
terbuka diharapkan pasien untuk menjaga kadar kontaminasi
tidak ada tanda- personal hygiene 3.     Mencegah
tanda infeksi untuk melindungi terjadinya infeksi
Kriteria Hasil: tubuh tehadap 4.     Guna untuk
1 Terbebas dari infeksi mencegah dan
tanda dan gejala 3.     Ajarkan mengatasi infeksi
infeksi teknik mencuci 5.     Mencegah
2. Memperlihatkan tangan yang benar terjadinya infeksi
hygiene personal dan ajarkan
yang adekuat kepada
3 Mengidentifikasi pengunjung untuk
status mencuci tangan
gastrointestinal, sewaktu masuk
pernafasan, dan meninggalkan
genitourinaria, dan ruangan
imun dalam batas 4.     Kolaborasi
normal pemberian
4 Menggambarkan antibiotic
faktor yang
menunjang
penularan infeksi
5 Melaporkan tanda
dan gejala infeksi
serta mengiikuti
prosedur skrining
dan pemamtauan

11. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal dan Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Waktu
Nyeri akut 11 Maret 2022 1 Mengobservasi tanda-tanda 12.00
b.d luka 10.00 vital S:  Pasien
robek R/TD: 120/80 mmHg, N: mengatakan
ditandai 98x/Menit, S: 36℃, RR: nyeri berkurang, 
dengan px 21x/menit, kesadaran: tetapi nyeri
mengataka Composmetis, GCS: 456 kadang-kadang
n 2 Mengkaji skala nyeri muncul
nyeri pada R/skala nyeri 5 O:
luka 3 Mengajarkan pasien teknik 1.     Tanda vital:
dengan nonfarmakologi untuk TD: 130/80
skala nyeri meredakan nyeri mmHg
5 R/ pasien mengikuti saran N: 94x/ menit
perawat, pasien tarik nafas RR: 19x/ menit
dalam dan di keluarkan dari S: 36,6℃
mulut dengan pelan-pelan 2.     Bersikap
4 Berkolaborasi dengan protektif
dokter dalam pemberian 3.     Tampak
analgesik gelisah
R/ Injeksi Keterolac 1x1mg 4.     Ekspresi
5 berkolaborasi tim medis/ wajah
dokter tindakan hecting menyeringai
R/ Hecting dilakukan pada 5.     Skala nyeri
Telapak kaki kanan 5 cm 3
A: Nyeri akut
belum teratasi
P: intervensi
dihentikan

Resiko 1 Memantau tanda dan S: –

infeksi b.d gejala infeksi O:
luka 1.     Terdapat
terbuka R/ Tidak ada tanda dan luka terbuka
Ditandai gejala infeksi pada paha kanan
dengan 2.     menginstruksikan untuk 2.     Luka
adanya menjaga personal hygiene dengan panjang
luka untuk melindungi tubuh kira-kira 5 cm
terbuka tehadap infeksi 4.     Luka basah
R/ paien paham (merembes)
A: resiko infeksi
3.     mengajarkan teknik teratasi
mencuci tangan yang benar P : dilanjutkan
dan ajarkan kepada edukasi pasien
pengunjung untuk mencuci untuk memeriksa
tangan sewaktu masuk dan kembali
meninggalkan ruangan kepuskemas

4.     Kolaborasi pemberian

antibiotic
R/ Injeksi tetagam 1x1mg
(2500IU)

Palembang, ………………….
Perawat Pelaksana

…………………………