FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK PADA Ny.

I
Nama Mahasiswa : EMY PUJI ASTUTY Tempat Praktik : PKM
NIM : Tanggal Praktik :

A. IDENTITAS

Nama : Ny. I
Sui Ambawang
Alamat :

Jenis Kelamin :  Laki – laki √ Perempuan

Umur :  Middle  Elderly

√ Old  Very Old

Status : √ Menikah  Janda

 Tidak menikah  Duda

Agama : √ Islam  Hindu

 Protestan  Katholik

Suku : √ Jawa  Dayak

 Madura  Cina

:  Lain-lain, Sebutkan……………….

Tingkat Pendidikan :  Tidak tamat SD  SMU

 Tamat SD  PT
√ SMP  Buta huruf

Status tempat tinggal :  Rumah pribadi  Tuna wisma

√ Keluarga  Panti

Lama tinggal di Panti :  < 1 tahun  > 3 tahun

 1-3 tahun

Sumber pendapatan : √ Ada, jelaskan, dari anak-anak pasien

 Tidak ada, jelaskan

Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. M

Ibu Rumah Tangga
Riwayat Pekerjaan :
B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :  Nyeri dada  Sesak

√ Pusing  Gatal
 Batuk  Diare
 Panas  Jantung berdebar

Apa keluhan yang anda rasakan :  Nyeri dada  Gatal

tiga bulan terakhir √ Pusing  Diare
 Batuk  Jantung berdebar
 Panas √ Nyeri sendi
 Sesak √ Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :  Sesak nafas/PPOM  Jantung

√ Nyeri sendi/rematik  Mata
 Diare  DM
 Penyakit kulit √ Hipertensi

Kejadian penyakit 3 bulan :  Sesak nafas/PPOM  Jantung

terakhir  Nyeri sendi/rematik  Mata
 Diare  DM
 Penyakit kulit √ Hipertensi

C. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang :  Tegap  Skoliosis

lansia √ Membungkuk  Lordosis
 Kifosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :  Suhu : 36.8°C  Respirasi : 22x/mnt

 Tekanan darah :  Berat badan : 45kg
165/90mmHg  Tinggi badan :
 Nadi : 80x/mnt 152cm
D. PENGKAJIAN HEAD to TOE

1. Kepala
Kebersihan : √ Bersih  Kotor
Kerontokan rambut : √ Ya  Tidak
Keluhan : √ Tidak ada  Ya, jelaskah :
……….
2. Mata
Konjungtiva : Baik

Sclera :
Ya
:
Strabismus Kabur
:
Penglihatan Ya
:
Peradangan Tidak
:
Riwayat katarak Tidak
:
Keluhan Tidak ada keluhan
3. Hidung
Bentuk : Simetris

Peradangan :
Tidak
:
Penciuman Terganggu
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Baik

Mukosa :
Lembab
:
: Tidak
Peradangan/stomatitis
Gigi geligi : Beberapa Ompong

Radang gusi : Tidak

Kesulitan mengunyah : Ya

Kesulitan menelan Ya
5. Telinga
Kebersihan : Bersih

Peradangan :
Tidak
:
Pendengaran Terganggu
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak

7. Dada
Bentuk dada : Normal Chest
:
Retraksi Tidak
:
Wheezing Tidak
 Ronchi : Ya/Tidak
Suara jantung tambahan : Ya/Tidak
Ictus cordis : Ya/Tidak

8. Abdomen
Bentuk : Distanded/Flat/Lainnya
Nyeri tekan : Tidak/Ya, …………………………………………
Kembung : Ya/Tidak
Supel : Ya/Tidak
Bising usus : Tidak/Ada, Frekuensi.............kali/menit
Massa : Tidak/Ya, Region : ………………………………

9. Genetalia
Kebersihan : Baik/Tidak
Haemorroid : Ya/Tidak
Hernia : Ya/Tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 2 (skala 1 – 5)
Ket Kekuatan otot :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 :Melawan gravitasi dengan
sokongan
3 :Melawan gravitasi tapi tidak
ada tahanan
4 :Melawan gravitasi dengan
tahanan sedikit
5 :Melawan gravitasi dengan
kekuatan penuh

Postur Tubuh : Normal s

Rentang Gerak : Terbatas
Deformitas : Tidak
Tremor : Ya
Edema Kaki : Tidak; Pitting Edema/tidak
Penggunaan Alat Bantu : Tidak
 11. Refleks
Kanan Kiri
Biceps : negatif negatif
Triceps : negatif negatif
Knee : negatif negatif
Achiles : negatif negatif

12. Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Tidak
Kelembaban : Lembab
Gangguan pada kulit : Tidak

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan)

1. Keseimbangan Berdiri
Langkah Demi Langkah
Skore Bantuan Penuh Bantuan Sebagian
Tidak Lengkap
0 - <10 detik/tidak mampu < 10 detik/tidak mampu
1 - < 10 detik/tidak 10 detik
mampu
2 <3 detik/tidak 10 detik
mampu
3 3-9 detik 10 detik
4 10 detik 10 detik

Jumlah skor keseimbangan berdiri : 3

2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

Skore : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2 – 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik
Jumlah skore berjalan : 3

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)

Skore 0: tidak mampu
Skore 1: > 16,6 detik
Skore 2: 13,7 -16,5 detik
Skore 3: 11,2-13,6 detik
Skore 4: <11,2 detik
Jumlah skore berjalan : 4
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Bila lansia tinggal dengan keluarga bagaimana : baik
2. Hubungan dengan sesama anggota keluarga :
 Tidak ada komunikasi
√ Mampu berkomunikasi
√ Mampu berinteraksi
√ Mampu bekerjasama
3. Hubungan dengan orang lain diluar rumah
 Tidak dikenal
√ Sebatas kenal
√ Mampu berinteraksi
 Mampu bekerjasama
4. Kebiasaan lansia berinteraksi ke rumah tetangga
 Selalu
 Sering
√ Jarang
 Tidak pernah
 Bila tinggal didalam panti/kelompok
5. Motivasi penghuni panti
 Kemampuan sendiri
√ Terpaksa
6. Hubungan dengan orang lain dalam wisma
 Tidak dikenal
 Sebatas kenal
√ Mampu berinteraksi
 Mampu bekerjasama
7. Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
 Tidak dikenal
√ Sebatas kenal
 Mampu berinteraksi
 Mampu bekerjasama
8. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :
 Selalu
 Sering
√ Jarang
 Tidak pernah
9. Stabilitas emosi
√ Labil
 Stabil
 Iritabel, Jelaskan …………………………………………
 Datar
10. Frekuensi kunjungan keluarga :
 1 kali/bulan
 2 kali/bulan
 Tidak pernah
G. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

No. URAIAN FUNGSI SKOR

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP 3
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 2
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 2
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
menyediakan waktu bersama-sama.
Kategori Skor : TOTAL 11
Pertanyaan-pertanyan yang dijawab :
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Interpretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : terkadang
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : ya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : kadang-kadang
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : ya

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : 1 bulan 2x
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : ya
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak
(5) Cenderung mengurung diri : kadang
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
2. Pengkajian Kecemasan

Tingkat
Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal √
2. Ketegangan Otot Menurun √
3. Pupil Normal √
4. Konstriksi √
Emosional
5 Nyaman, Rileks √
6. Suara Tenang √
7. Perilaku Biasa √
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan √
9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri √
Subyektif
10. Penuh Perhatian √
Sedang Fisiologis
11. TTV Mulai Meningkat √
12. Diaporesis √
13. Ketegangan Otot Meningkat √
14. Pupil Dilatasi √
15. Vasokonstriksi Daerah Perifer √
Emosional
16. Ketakutan √
17. Ketegangan √
Kognitif
18. Perhatian Focus √
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat √
20. Waspada √
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight And Flight √
22. TTV Meningkat √
23. Diaporesis Meningkat √
24. Sering BAK √
25. Nafsu Makan Menurun √
26. Sesak Nafas √
27. Pusing √
Emosional
28. Perasaan Terancam √
29. Otot Kaku √
Subyektif
30. Hyperactive √
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun √
32. Nadi Meningkat √
 Tingkat
Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
33. Wajah Pucat √
Emosional
34. Menangis √
35. Perilaku Menyerang √
36. Marah √
Kognitif
37. Tidak Memakai Logika √
Subyektif
38. Nyeri Dada √
39. Bicara Cepat √
40. Gelisah √
Jumlah 14 26

Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan. Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company ).

3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0

Jumlah 8
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
4. Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar 6, Salah 4 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

I. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai Kriteria
No
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2023
Musim : hujan
Tanggal : 3
Hari : senin
Bulan : april
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Propinsi : Kalimantan
Kabupaten/kota : Pontianak
Panti : Rumah
Wisma : Rumah
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi : kursi
2. Meja : meja
3. Kertas : kertas
 Aspek Nilai Nilai Kriteria
No
Kognitif maksimal Klien
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93 : 93
2. 86 : 86
3. 79 : 80
4. 72 : 79
5. 65 : 77
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1. Meja
2. Kertas
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 23
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

J. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
 > 3 batang sehari
 < 3 batang sehari
√ Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi Frekuensi makan :
 1 kali sehari
 2 kali sehari
√ 3 kali sehari
 Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi habis
√ ½ porsi yang dihabiskan
 < ½ porsi yang dihabiskan
 Lain-lain
Makanan tambahan :
√ Dihabiskan
 Tidak dihabiskan
 Kadang-kadang dihabiskan
3. Pola pemenuhan kebutuhan cairan
Frekuensi minum :
 < 3 gelas sehari
√ 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :
 Takut kencing malam hari
 Tidak haus
 Persediaan air minum terbatas
 Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman
√ Air putih
√ The
 Kopi
 Susu
 Lainnya,……………………
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Skor
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 2
Sumber : American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

4. Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
 <4jam
√ 4-6 jam
 >6 jam
Gangguan tidur berupa :
 Insomnia
 Sering terbangun
 Sulit mengawali
√ Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
 Santai
 Diam saja
 Ketrampilan
√ Kegiatan keagamaan
5. Pola eliminasi BAB :
Frekuensi BAB
 1 kali sehari
√ 2 kali sehari
 Lainnya, …………………………….
Konsistensi
 Encer
 Keras
√ Lembek
Gangguan BAB
:
 Inkontinensia alvi
 Konstipasi
 Diare
√ Tidak ada
6. Pola BAK :
Frekuensi
BAK
√ 1-3 kali sehari
 4-6 kali sehari
 >6 kali sehari
Warna urine
√ Kuning jernih
 Putih jernih
 Kuning keruh
Gangguan BAK
 Inkontinensia urine
 Retensi urine
√ Lainnya, tidak ada keluhan
7. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
√ Pekerjaan rumah tangga
 Ketrampilan tangan
8. Pola Pemenuhan kebersihan Diri
Mandi
 1 kali sehari
√ 2 kali sehari
 3 kali sehari
 <1 kali sehari
Memakai sabun
√ Ya
 Tidak
Sikat gigi
 1 kali sehari
√ 2 kali sehari
 Tidak pernah, alas an………………………………
Menggunakan pasta gigi
√ Ya
 Tidak
 Kebiasaan berganti pakaian bersih
 1 kali sehari
√ 1 kali sehari
 Tidak ganti

Tingkat kemandirian Barthel Indeks

Nilai
No. Jenis aktivitas Bantuan Mandiri Penilaian
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 10
ke tempat
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri : cuci 0 5 5
muka, menyisir, dll
4 Keluar/masuk kamar 5 10 10
mandi
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naikturun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
JUMLAH 85

Keterangan :
0-20 : Ketergantungan penuh/total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Pemukiman
Luas bangunan :
Bentuk bangunan : √ Rumah  Asrama
 Petak  Paviliun
Jenis Bangunan :  Permanen  Non permanen
√ Semi Permanen
Atap Rumah :  Genting  Kayu
√ Seng  Asbes
 Ijuk
Dinding : √ Tembok  Bambu
 Kayu  Lainnya, …………
Lantai :  Semen  Tanah
 Tegel  Lainnya, …………
√ Keramik
Kebersihan lantai : √ Baik  Kurang
Ventilasi :  < 15 % luas lantai √ > 15% luas lantai

Pencahayaan : √ Baik  Kurang

Pengaturan penataan perabot : √ Baik  Kurang

Kelengkapan alat rumah : √ Lengkap  Tidak lengkap,
tangga jelaskan,……………

2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) √ PDAM  Sungai
 Sumur  Lainnya
 Mata air
Penyediaan air minum  Air rebus sendiri  Air biasa tanpa rebus
√ Beli (aqua)
Pengelolaan jamban √ Bersama  Pribadi
 Kelompok  Lainnya,
Jenis jamban √ Leher angsa  Cemplung tertutup
 Cemplung terbuka  Lainnya, ……………
Jarak dengan sumber air √ <10 meter  > 10 meter

Sarana pembuangan air √ Lancar  Tidak lancer

limbah (SPAL)
Petugas sampah  Ditimbun  Dibuang sembarang
 Dibakar tempat
 Daur ulang √ Dikelola dinas
Polusi udara  Pabrik  Industri
 Rumah tangga √ Lainnya, tidak ada
keluhan
Pengelolaan binatang  Tidak √ Ya, dengan racun
pengerat  Ya dengan alat  Ya, lainnya,………
3. Fasilitas
Peternakan √ Tidak Ada  Ada, sebutkan ……..

Perikanan √ Tidak Ada  Ada, sebutkan ……..

Sarana Olah Raga √ Tidak Ada  Ada, sebutkan ……..

Taman √ Tidak Ada  Ada, sebutkan ……..

Ruang Paertemuan  Tidak Ada √ Ada, sebutkan tamu,

dan keluarga
Sarana Hiburan  Tidak Ada √ Ada, sebutkan televisi

Sarana Ibadah  Tidak Ada √ Ada, sebutkan kamar

pribadi

4. Keamanan dan Transportasi

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan  Ada √ Tidak
penanggulangan kebakaran
Penanggulangan bencana  Ada √ Tidak

Transportasi √ Rata  Licin

Kondisi jalan masuk ke rumah  Tidak rata √ Tidak licin
 
Jenis transportasi yang dimiliki  Mobil  Lainnya,
√ Sepeda motor Jumlah
:………………..
Komunikasi √ Ada  Tidak ada
Sarana komunikasi
Jenis komunikasi yang √ Telphon  Fax
digunakan  Surat  Lainnya Lainnya,
………
Cara penyebaran informasi √ Langsung  Tidak langsung
 FORMAT ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Ds : status kesehatan Ansietas
- Keluarga Px mengeluhkan ibu berhubungan dengan
nya tidak bisa dilakukan mengalami krisis situasional.
tindakan yang mendadak tanpa perubahan pada tubuh
pemberitahuan dan kegiatan
- Keluarga Px mengatakan Ibu
nya sering merasa berdebar- perubahan
debar dan resah bila bertemu psikososial
beberpa pegawai kesehatan
Do : merasa pengasingan
- Px memiliki riwayat Congesti lingkungan sosial
Heart Failure dan pernah di
perubahan gambaran
rawat beberapa kali pada
diri dan perubahan
rumah sakit Untan
pada konsep diri
- Nilai kecemasan masuk dalam
kategori ringan krisis situasional
- Px tampak mudah untuk di
ajak berkomunikasi namun
secara perlahan tanpa ada
kegiatan tambahan yang
mengejutkannya
- Beberapa kali px tampak di
bantu anggota keluarga dalam
menyampaikan hal terkait
dirinya.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
1. 05 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Intervensi utama:
April dengan krisis situasional tindakan keperawatan Reduksi ansietas
2023 yang di tandai dengan : selama 1x60 menit (1.09314)
Ds : Tingkat Ansietas Observasi
- Keluarga Px menurun dengan 1. Identifikasi saat
mengeluhkan ibu kriteria hasil : tinkat ansietas
nya tidak bisa - verbalisasi berubah (mis.
 dilakukan kebingunggan Kondisi, waktu,
tindakan yang menurun. stressor)
mendadak tanpa - verbalisasi 2. Identifikasi
pemberitahuan khawatir yang kemampuan
- Keluarga Px dihadapi mengambil
mengatakan Ibu menurun. keputusan
nya sering merasa - perilaku 3. Monitor tanda-
berdebar-debar gelisah tanda ansietas
dan resah bila menurun. (verbal dan
bertemu beberpa - perilaku nonverbal)
pegawai tegang Terapeutik
kesehatan menurun. 1. Ciptakan
Do : - perasaan suasana
- Px memiliki keberdayaan terapeutik untuk
riwayat Congesti membaik menumbuhkan
Heart Failure dan - Orientasi kepercayaan
pernah di rawat membaik 2. Temani pasien
beberapa kali untuk
pada rumah sakit mengurangi
Untan kecemasan, jika
- Nilai kecemasan memungkinkan
masuk dalam 3. Pahami situasi
kategori ringan yang membuat
- Px tampak mudah ansietas

untuk di ajak 4. Dengarkan

berkomunikasi dengan penuh

namun secara perhatian

perlahan tanpa 5. Gunakan

ada kegiatan pendekatan

tambahan yang yang

mengejutkannya menyenangkan
- Beberapa kali px dan meyakinkan
tampak di bantu 6. Tempatkan
anggota keluarga barang pribadi
dalam yang
menyampaikan memberikan
hal terkait dirinya. kenyamanan
7. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang
memicu
kecemasan
8. Diskusikan
perencanaan
realistis tentang
pristiwa yang
akan terjadi
Edukasi
1. Jelaskan
perosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
2. Informasikan
secara factual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
3. Anjurkan
keluarga untttuk
tetap bersama
 pasien, jika perlu
4. Anjurkan untuk
melakukan
kegiatan yang
tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Anjurkan
menggungkapkan
perasaandan
persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
keteganggan
7. Latih
penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
8. Latih teknik
relaksasi mis.
Latihan nafas
dalam.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tangga Dx Kep Jam Intervensi Evaluasi Hasil
. l
1. 5 April Ansietas berhubungan 10.0 Observasi S:
2023 dengan krisis 0 1. Mengidentifikasi - Px
situasional yang di saat tinkat mengatakan
ansietas berubah mengerti
tandai dengan : (mis. Kondisi, dan
Ds : waktu, stressor) mencoba
- Keluarga Px 2. Mengidentifikasi menerapkan
mengeluhkan kemampuan anjuran
ibu nya tidak mengambil yang di
bisa dilakukan keputusan berikan.
tindakan yang 3. Memonitor O:
mendadak tanda-tanda - verbalisasi
tanpa ansietas (verbal kebingungg
pemberitahua dan nonverbal) an menurun.
n Terapeutik - verbalisasi
- Keluarga Px 1. Menciptakan khawatir
mengatakan suasana yang
Ibu nya sering terapeutik untuk dihadapi
merasa menumbuhkan menurun.
berdebar- kepercayaan - perilaku
debar dan 2. Menemani gelisah
resah bila pasien untuk menurun.
bertemu mengurangi - perilaku
beberpa kecemasan, jika tegang
pegawai memungkinkan menurun.
kesehatan 3. Memahami - perasaan
Do : situasi yang keberdayaa
- Px memiliki membuat n membaik
riwayat ansietas - Orientasi
Congesti 4. Mendengarkan membaik
Heart Failure dengan penuh - Ketegangan
dan pernah di perhatian otot
rawat 5. Menggunakan menurun
beberapa kali pendekatan yang
pada rumah menyenangkan A : Masalah
 sakit Untan dan meyakinkan Ansietas teratasi
- Nilai 6. Memotivasi
kecemasan mengidentifikasi P : Intervensi
masuk dalam situasi yang dihentikan
kategori memicu
ringan kecemasan
- Px tampak 7. Mendiskusikan
mudah untuk perencanaan
di ajak realistis tentang
berkomunikas pristiwa yang
i namun akan terjadi
secara Edukasi
perlahan tanpa 1. Menjelaskan
ada kegiatan perosedur,
tambahan termasuk sensasi
yang yang mungkin
mengejutkann dialami
ya 2. Menginformasik
- Beberapa kali an secara factual
px tampak di mengenai
bantu anggota diagnosis,
keluarga pengobatan dan
dalam prognosis
menyampaika 3. Menganjurkan
n hal terkait keluarga untttuk
dirinya. tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Menganjurkan
untuk
melakukan
kegiatan yang
 tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Menganjurkan
menggungkapka
n perasaandan
persepsi
6. Melatih kegiatan
pengalihan
untuk
mengurangi
keteganggan
7. Melatih
penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
8. Melatih teknik
relaksasi mis.
Latihan nafas
dalam atau
berdzikir.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Dx Kep S O A P
6 Ansietas Px Px tampak Ansietas - Lanjutkan
Apri berhubungan mengatakan merasa teratasi edukasi
l dengan krisis merasa nyaman dan yang telah
2023 situasional sedikit lebih tampak diberikan
nyaman sedikit - Pertahankan
setelah perubahan perasaan
diberikan dan px lebih nyaman
edukasi tampak
menerima
kedatangan
sedikit lebih
baik