Nama : Ny. H
Sei Ambawang
Alamat :
: Lain-lain, Sebutkan……………….
Keluhan yang dirasakan saat ini : √ Nyeri pada lutut kanan Sesak
Pusing Gatal
Batuk Diare
Panas Jantung berdebar
Sclera :
Tidak ada keluhan
:
Strabismus Kabur
:
Penglihatan Ya
:
Peradangan Tidak
:
Riwayat katarak Tidak
:
Keluhan Tidak/Ada, Jelaskan :tidak ada keluhan
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan :
Tidak
:
Penciuman Tidak
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Baik
Mukosa :
Lembab
:
: Tidak
Peradangan/stomatitis
Gigi geligi : Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya
Kesulitan menelan Ya
5. Telinga
Kebersihan : Bersih
:
Peradangan Ya/Tidak
:
Pendengaran Terganggu
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak
7. Dada
Bentuk dada : Normal Chest
Retraksi :
Tidak
Wheezing :
Tidak
Ronchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak
Ictus cordis : Ya
8. Abdomen
Bentuk : Normal
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Ada, Frekuensi 40kali/menit
Massa : Tidak
9. Genetalia
Kebersihan : Baik
Haemorroid : Tidak
Hernia : Tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 3 (skala 1 – 5)
Ket Kekuatan otot :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 :Melawan gravitasi dengan
sokongan
3 :Melawan gravitasi tapi tidak
ada tahanan
4 :Melawan gravitasi dengan
tahanan sedikit
5 :Melawan gravitasi dengan
kekuatan penuh
12. Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Tidak
Kelembaban : Kering
Gangguan pada kulit : Tidak
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : -
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : -
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : -
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : -
(5) Cenderung mengurung diri : -
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
2. Pengkajian Kecemasan
Tingkat
Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal √
2. Ketegangan Otot Menurun √
3. Pupil Normal √
4. Konstriksi √
Emosional
5 Nyaman, Rileks √
6. Suara Tenang √
7. Perilaku Biasa √
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan √
9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri √
Subyektif
10. Penuh Perhatian √
Sedang Fisiologis
11. TTV Mulai Meningkat √
12. Diaporesis √
13. Ketegangan Otot Meningkat √
14. Pupil Dilatasi √
15. Vasokonstriksi Daerah Perifer √
Emosional
16. Ketakutan √
17. Ketegangan √
Kognitif
18. Perhatian Focus √
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat √
20. Waspada √
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight And Flight √
22. TTV Meningkat √
23. Diaporesis Meningkat √
24. Sering BAK √
25. Nafsu Makan Menurun √
26. Sesak Nafas √
27. Pusing √
Emosional
28. Perasaan Terancam √
29. Otot Kaku √
Subyektif
30. Hyperactive √
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun √
32. Nadi Meningkat √
Tingkat
Karakteristik Ya Tidak
kecemasan
33. Wajah Pucat √
Emosional
34. Menangis √
35. Perilaku Menyerang √
36. Marah √
Kognitif
37. Tidak Memakai Logika √
Subyektif
38. Nyeri Dada √
39. Bicara Cepat √
40. Gelisah √
Jumlah 10 30
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan. Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company ).
3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 1
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 5
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
4. Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Total nilai 30 22
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
1. Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
< 3 batang sehari
√ Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi Frekuensi makan :
1 kali sehari
2 kali sehari
√ 3 kali sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi habis
√ ½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Lain-lain
Makanan tambahan
:
Dihabiskan
Tidak dihabiskan
√ Kadang-kadang dihabiskan
3. Pola pemenuhan kebutuhan
cairan Frekuensi minum :
< 3 gelas sehari
√ > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :
Takut kencing malam hari
Tidak haus
Persediaan air minum terbatas
Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman
√ Air putih
√ The
√ Kopi
√ Susu
Lainnya,……………………
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia
No Indikator Skor
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi : 0
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari : 0 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu : 0 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya : 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras : 1
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan : 0 4
7. Lebih sering makan sendirian : 0 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya : 0
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir : 0 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri : 2
Total score 3
Sumber : American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
4. Pola kebiasaan
tidur Jumlah waktu
tidur
√ <4jam
4-6 jam
>6 jam
Gangguan tidur berupa :
Insomnia
√ Sering terbangun
Sulit mengawali
Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
Santai
Diam saja
Ketrampilan
√ Kegiatan keagamaan
5. Pola eliminasi BAB :
Frekuensi BAB
√ 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, …………………………….
Konsistensi
Encer
Keras
√ Lembek
Gangguan BAB :
Inkontinensia alvi
Konstipasi
Diare
√ Tidak ada
6. Pola BAK :
Frekuensi BAK
√ 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
>6 kali sehari
Warna urine
√ Kuning jernih
Putih jernih
Kuning keruh
Gangguan BAK
Inkontinensia urine
Retensi urine
Lainnya. Tidak ada keluhan, hanya keluhannya sulit untuk duduk di toilet karna nyeri lutut
7. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Membantu kegiatan dapur
Berkebun
√ Pekerjaan rumah tangga
Ketrampilan tangan
8. Pola Pemenuhan kebersihan
Diri Mandi
1 kali sehari
√ 2 kali sehari
3 kali sehari
<1 kali sehari
Memakai sabun
√ Ya
Tidak
Sikat gigi
1 kali sehari
√ 2 kali sehari
Tidak pernah, alas an………………………………
Menggunakan pasta gigi
√ Ya
Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
√ 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti
Nilai
No. Jenis aktivitas Bantuan Mandiri Penilaian
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 6
ke tempat
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri : cuci 0 5 5
muka, menyisir, dll
4 Keluar/masuk kamar 5 10 5
mandi
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naikturun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
JUMLAH 66
Keterangan :
0-20 : Ketergantungan penuh/total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Pemukiman
Luas bangunan :
Bentuk bangunan : √ Rumah Asrama
Petak Paviliun
Jenis Bangunan : √ Permanen Non permanen
Semi Permanen
Atap Rumah : Genting Kayu
√ Seng Asbes
Ijuk
Dinding : √ Tembok Bambu
Kayu Lainnya, …………
Lantai : Semen Tanah
Tegel Lainnya, …………
√ Keramik
Kebersihan lantai : √ Baik Kurang
Ventilasi : √ < 15 % luas lantai > 15% luas lantai
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) √ PDAM Sungai
Sumur Lainnya
Mata air
Penyediaan air minum Air rebus sendiri Air biasa tanpa rebus
√ Beli (aqua)
Pengelolaan jamban √ Bersama Pribadi
Kelompok Lainnya,
Jenis jamban √ Leher angsa Cemplung tertutup
Cemplung terbuka Lainnya, ……………
Jarak dengan sumber air √ <10 meter > 10 meter
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Dx Kep Jam Intervensi Evaluasi Hasil
1. 2 April Ketidakstabilan 10.00 Manajemen S:
2023 kadar glukosa darah - Px mengatakan
hiperglikemia (I.
berhubungan mengerti dan
dengan resistensi 03115) mencoba
insulin yang menerapkan
- Identifikasi
ditandai dengan : anjuran yang
Ds : kemungkinan di berikan.
- Px O :
penyebab
mengatakan - Px tampak
sering hiperglikemia mengerti
melakukan dengan anjuran
- Monitor kadar
pemeriksaan yang diberikan
Gula Darah glukosa darah untuk terapi
di non
- Monitor tanda dan
puskesmas farmakologis
Do : gejala hiperglikemia - Px tampak siap
- GDS : 302 mg/dl untuk memulai
-Berikan asupan
rencana
cairan oral kesehatan yang
- Ajurkan kepatuhan baik.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Dx Kep S O A P
6 Ketidakstabila Px mengatakan GDS : 295 Ketidakstabila - Lanjutka
Apri n kadar merasa nyaman mg/dl n kadar n
l glukosa darah saat Px juga glukosa darah konsultas
2023 berhubungan menggunakan mengkonsums teratasi i di
dengan terapi i obat – sebagian fasilitas
resistensi nonfarmakologi obatan dari kesehata
insulin s rebusan air puskesmas n
jahe terdekat