LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK LANSIA GARDENIA

DENGAN HYPERTENSI
DI WILAYAH RW 09 KEL LAGOA KEC KOJA JAKARTA UTARA

NAMA : NANI CAHYA NN, Skep

NIM : 20200305010

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
TAHUN AJAR GANJIL 2020
 A. DATA KELOMPOK LANSIA
1. Nama Kelompok
2. Alamat
3. Nama Ketua
4. Jumlah Anggota
5. Tanggal Pendirian
6. Pembina
: Gardenia RSUD Tugu Koja
: RW 09 Kel lagoa Kec Koja Jakarta Utara
: Ny. Yogiana Manurung
: 40 lansia
: 5 Februari 2020
: Tim Si Ondel Jakarta, RSUD Tugu Koja

B. PENGKAJIAN KESEHATAN KELOMPOK LANSIA GARDENIA RSUD TUGU KOJA di RW 09 KEL LAGOA KEC KOJA JAKARTA UTARA
Tanggal pengkajian : Rabu 5 Mei 2021 Pkl. 15.00 wib
Tempat : Rumah Ny. Y
Alamat : Jl Mahoni Gg 5 Blok A no 44 Rt 011 Rw 09 Kel Lagoa, Kec Koja, Kota Adm Jakarta Utara

1. DATA DEMOGRAFI

NAMA UMUR JK PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT AGAMA SUKU STATUS FASKES

PERKAWINAN EKONOMI
Ny. N 63 thn P Ibu RT SLTP Rt 010 Islam Betawi Janda Sesuai UMR BPJS
Ny. Y 68 thn P Kader Kesh D1 Rt 010 Kristen Batak Menikah Diatas UMR BPJS
Ny. S 78 thn P Ibu RT SD Rt 010 Katolik Sunda Janda Sesuai UMR BPJS
Ny. H 62 thn P Ibu RT SLTA Rt 011 Islam Batak Menikah Sesuai UMR BPJS
Ny. SA 75 thn P Ibu RT SLTP Rt 011 Islam Bugis Janda Sesuai UMR BPJS
 2. STATUS KESEHATAN

NAMA KELUHAN SAAT INI RIW KESH SEKARANG RIW KESH MASA LALU PENATALAKSANAAN
Ny. N Nyeri Tengkuk, sering Hypertensi sedang Riw HT dan DM Kontrol rutin ke Puskesmas
kencing
Ny. Y Pusing, nyeri tengkuk Hypertensi sedang Riw HT dan Hyperlipidemia Kontrol rutin ke RS
Ny. S Pusing, pegel linu Hypertensi ringan Riw HT dan Rhematoid Arthritis Kontrol rutin ke Puskesmas
Ny. H Pusing, cepat lapar, sering Hypertensi sedang Riw HT dan DM Kontrol rutin ke RS
kencing
Ny. SA Pusing, nyeri tengkuk, cepet Hypertensi berat Riw HT dan DM, Jantung Kontrol rutin ke RS
letih

3. SUMBER SISTEM PENDUKUNG

NAMA RUMAH SAKIT PUSKESMAS KLINIK SWASTA DPS BPS LAINNYA

Ny. N v
Ny. Y v
Ny. S v
Ny. H v
Ny. SA v

4. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

NAMA PX FISIK KEPALA LEHER DADA ABDOMEN EXTREMITAS GENETALIA RIWAYAT

ATAS BAWAH KESH
Ny. N DO : Kepala Bentuk: Leher  Thorax Benjolan : Tidak ada Tidak ada Menopause DM
TD : 158 / 70 Mesochepal Pembesara Bentuk ; Tidak ada oedema oedema
mmHg Rambut : tipis, n kelenjar simetris Distensi Kekuatan Kekuatan
HR : 89 x/mnt sudah banyak Getah Ictus abdomen : tonus otot : tonus otot :
RR : 20 x/mnt yang memutih Bening : Cordis : Tidak ada 4 4
SH : 36,5 C Kebersihan: tidak ada normal Refflek : Refflek :
besih Pembesara Ekspansi berkurang berkurang
Nyeri tekan: n kelenjar thorax :
Skala nyeri : 3
tidak ada tiroid : sonor, tak
Riw HT dan DM Tidak ada tidak ada Focal
Post Covid 3 bln ylu benjolan JVP : Fremitus:
Normal eupnea
DS : Mata  ( normal )
Ny. N mengatakan Simetris Batas
Nyeri Tengkuk Conjungtiva : jantung :
tidak ikterik normal
Sclera : tidak Bunyi
Ny. N mengatakan
anemis nafas :
sering kencing di
Reflek kornea : normal
malam hari 4 – 5 baik Bunyi
kali Reflek cahaya : tambahan
baik paru :
Ny N mengatakan Gerakan bola tidak ada
tidak mengrtahui mata : normal Bunyi
penyakit Ketajaman jantung :
hypertensi, hanya penglihatan : normal
sekedar tahu berkurang Denyut
penyakit tensi Jantung : 
tinggi saja Telinga  2+
Simetris ( normal )
Canalis : bersih
Membran
tympani : tak
Ketajaman
pendengaran :
berkurang

Hidung
Septum nasi :
tak
Corpusalieneu
m ; tidak ada
Tanda infeksi :
tidak ada
 Fungsi
penghidu :
Normal

Mulut 
Kebersihan :
bersih
Gigi : ada
karies dan ada
beberapa gigi
yang sudah
tanggal
Lidah : bersih
Tonsil : tidak
ada tonsillitis
Muskulo
meseter : masih
berfungsi
dengan baik

Ny. Y TD : 170 / 90 Kepala Bentuk: Leher  Thorax Benjolan : Tidak ada Tidak ada Menopause Hyperlipidemia
mmHg Mesochepal Pembesara Bentuk ; Tidak ada oedema oedema
HR : 90 x/mnt Rambut : tipis, n kelenjar simetris Distensi Kekuatan Kekuatan
RR : 22 x/mnt sudah banyak Getah Ictus abdomen : tonus otot : tonus otot :
SH : 36,2 C yang memutih Bening : Cordis : Tidak ada 4 4
Kebersihan: tidak ada normal Refflek : Refflek :
Skala nyeri : 5 besih Pembesara Ekspansi berkurang berkurang
Nyeri tekan: n kelenjar thorax :
Riw :
tidak ada tiroid : sonor, tak
Hyperlipidemia
Tidak ada tidak ada Focal
Post jatuh 2 bln ylu benjolan JVP : Fremitus:
Skala morse resiko Normal eupnea
jatuh : 25 resiko Mata  ( normal )
sedang Simetris Batas
Conjungtiva : jantung :
DS : tidak ikterik normal
Ny. Y mengatakan Sclera : tidak Bunyi
sering pusing dan anemis nafas :
nyeri tengkuk Reflek kornea : normal
baik Bunyi
Ny Y mengatakan Reflek cahaya : tambahan
tidak mengrtahui baik paru :
Gerakan bola tidak ada
penyakit
mata : normal Bunyi
hypertensi, hanya
Ketajaman jantung :
sekedar tahu penglihatan : normal
penyakit tensi berkurang Denyut
tinggi saja Jantung : 
Telinga  2+
Simetris ( normal )
Canalis : bersih
Membran
tympani : tak
Ketajaman
pendengaran :
berkurang

Hidung
Septum nasi :
tak
Corpusalieneu
m ; tidak ada
Tanda infeksi :
tidak ada
Fungsi
penghidu :
Normal

Mulut 
Kebersihan :
 bersih
Gigi : ada
karies dan ada
beberapa gigi
yang sudah
tanggal
Lidah : bersih
Tonsil : tidak
ada tonsillitis
Muskulo
meseter : masih
berfungsi
dengan baik

Ny. S TD : 145/ 82 mmHg Kepala Bentuk: Leher  Thorax Benjolan : Tidak ada Tidak ada Menopause Rhematoid
HR : 80 x/mnt Mesochepal Pembesara Bentuk ; Tidak ada oedema oedema Arthritis
RR : 29 x/mnt Rambut : tipis, n kelenjar simetris Distensi Kekuatan Kekuatan
SH : 36,45 C sudah banyak Getah Ictus abdomen : tonus otot : tonus otot :
yang memutih Bening : Cordis : Tidak ada 4 4
Skala nyeri : 5 Kebersihan: tidak ada normal Refflek : Refflek :
Riw RA besih Pembesara Ekspansi berkurang berkurang
Nyeri tekan: n kelenjar thorax :
tidak ada tiroid : sonor, tak
DS :
Tidak ada tidak ada Focal
Ny. S mengatakan benjolan JVP : Fremitus:
sering pusing Normal eupnea
Mata  ( normal )
Ny S mengatakan Simetris Batas
pegel dan linu Conjungtiva : jantung :
badannya tidak ikterik normal
Sclera : tidak Bunyi
Ny S mengatakan anemis nafas :
tidak mengrtahui Reflek kornea : normal
penyakit baik Bunyi
hypertensi, hanya Reflek cahaya : tambahan
sekedar tahu baik paru :
penyakit tensi Gerakan bola tidak ada
tinggi saja mata : normal Bunyi
Ketajaman jantung :
penglihatan : normal
berkurang Denyut
Jantung : 
Telinga  2+
Simetris ( normal )
Canalis : bersih
Membran
tympani : tak
Ketajaman
pendengaran :
berkurang

Hidung
Septum nasi :
tak
Corpusalieneu
m ; tidak ada
Tanda infeksi :
tidak ada
Fungsi
penghidu :
Normal

Mulut 
Kebersihan :
bersih
Gigi : ada
karies dan ada
beberapa gigi
yang sudah
tanggal
 Lidah : bersih
Tonsil : tidak
ada tonsillitis
Muskulo
meseter : masih
berfungsi
dengan baik

Ny. H TD : 165 / 86 Kepala Bentuk: Leher  Thorax Benjolan : Tidak ada Tidak ada Menopause DM
mmHg Mesochepal Pembesara Bentuk ; Tidak ada oedema oedema
HR : 88 x/mnt Rambut : tipis, n kelenjar simetris Distensi Kekuatan Kekuatan
RR : 20 x/mnt sudah banyak Getah Ictus abdomen : tonus otot : tonus otot :
SH : 36 C yang memutih Bening : Cordis : Tidak ada 4 4
Kebersihan: tidak ada normal Refflek : Refflek :
Skala nyeri : 3 besih Pembesara Ekspansi berkurang berkurang
Nyeri tekan: n kelenjar thorax :
Riw : HT dan DM
tidak ada tiroid : sonor, tak
Tidak ada tidak ada Focal
DS : benjolan JVP : Fremitus:
Ny H mengatakan Normal eupnea
pusing Mata  ( normal )
Ny H mentakan Simetris Batas
cepat lapar Conjungtiva : jantung :
Ny H mengatakan tidak ikterik normal
sering kencing Sclera : tidak Bunyi
anemis nafas :
Ny H mengatakan Reflek kornea : normal
tidak mengrtahui baik Bunyi
penyakit Reflek cahaya : tambahan
hypertensi, hanya baik paru :
sekedar tahu Gerakan bola tidak ada
penyakit tensi mata : normal Bunyi
Ketajaman jantung :
tinggi saja
penglihatan : normal
berkurang Denyut
 Jantung : 
Telinga  2+
Simetris ( normal )
Canalis : bersih
Membran
tympani : tak
Ketajaman
pendengaran :
berkurang

Hidung
Septum nasi :
tak
Corpusalieneu
m ; tidak ada
Tanda infeksi :
tidak ada
Fungsi
penghidu :
Normal

Mulut 
Kebersihan :
bersih
Gigi : ada
karies dan ada
beberapa gigi
yang sudah
tanggal
Lidah : bersih
Tonsil : tidak
ada tonsillitis
Muskulo
meseter : masih
berfungsi
 dengan baik

Ny. SA TD : 180 / 100 Kepala Bentuk: Leher  Thorax Benjolan : Tidak ada Tidak ada Menopause DM
mmHg Mesochepal Pembesara Bentuk ; Tidak ada oedema oedema
HR : 89 x/mnt Rambut : tipis, n kelenjar simetris Distensi Kekuatan Kekuatan
RR : 20 x/mnt sudah banyak Getah Ictus abdomen : tonus otot : tonus otot :
SH : 36,5 C yang memutih Bening : Cordis : Tidak ada 4 4
Kebersihan: tidak ada normal Refflek : Refflek :
Skala nyeri : 5 besih Pembesara Ekspansi berkurang berkurang
Nyeri tekan: n kelenjar thorax :
Riw DM
tidak ada tiroid : sonor, tak
Tidak ada tidak ada Focal
DS : benjolan JVP : Fremitus:
NY SA mengatakan Normal eupnea
pusing Mata  ( normal )
Simetris Batas
Ny S mengatakan Conjungtiva : jantung :
nyeri tengkuk tidak ikterik normal
Sclera : tidak Bunyi
Ny S mengatakan anemis nafas :
cepat Lelah Reflek kornea : normal
baik Bunyi
NY. SA mengatakan Reflek cahaya : tambahan
tidak mengrtahui baik paru :
penyakit Gerakan bola tidak ada
hypertensi, hanya mata : normal Bunyi
Ketajaman jantung :
sekedar tahu
penglihatan : normal
penyakit tensi
berkurang Denyut
tinggi saja Jantung : 
Telinga  2+
Simetris ( normal )
Canalis : bersih
Membran
tympani : tak
 Ketajaman
pendengaran :
berkurang

Hidung
Septum nasi :
tak
Corpusalieneu
m ; tidak ada
Tanda infeksi :
tidak ada
Fungsi
penghidu :
Normal

Mulut 
Kebersihan :
bersih
Gigi : ada
karies dan ada
beberapa gigi
yang sudah
tanggal
Lidah : bersih
Tonsil : tidak
ada tonsillitis
Muskulo
meseter : masih
berfungsi
dengan baik

5. TAHAP RIWAYAT PERKEMBANGAN KELOMPOK LANSIA

 NAMA TAHAP PERKEMBANGAN RIWAYAT KELUARGA INTI TYPE KELUARGA
SAAT INI BELUM TERPENUHI SAAT INI SEBELUMNYA
Ny. N Tahap perkembangan Usia lanjut Post Covid 19 3 bln ylu Extended family
Ny. Y Tahap perkembangan Usia lanjut Masih terapi Fisiotherapi Post Jatuh 2 bulan ylu Extended family
Ny. S Tahap perkembangan Usia lanjut Extended family
Ny. H Tahap perkembangan Usia lanjut Extended family
Ny. SA Tahap perkembangan Usia lanjut Extended family

6. STRUKTUR KELUARGA

NAMA POLA KOMUNIKASI STRUKTUR KEKUATAN STRUKTUR PERAN NILAI DAN NORMA
Ny. N Terbuka KK Ibu RT Sesuai, adat, nilai dan norma yang di anut
Ny. Y Terbuka KK Ibu RT, Kader Kesh Sesuai, adat, nilai dan norma yang di anut
Ny. S Terbuka KK Ibu RT Sesuai, adat, nilai dan norma yang di anut
Ny. H Terbuka Anak terakhir KK Sesuai, adat, nilai dan norma yang di anut
Ny. SA Terbuka KK Ibu RT Sesuai, adat, nilai dan norma yang di anut

7. DATA LINGKUNGAN

NAMA RUMAH JUMLAH KAMAR JML LANTAI JML PENGHUNI KEBERSIHAN VENTILASI
Ny. N SHM, Permanen 3 1 3 Terjaga kebersihan Baik
Ny. Y SHM, Permanen 4 2 3 Terjaga kebersihan Baik
Ny. S SHM, Permanen 3 1 3 Terjaga kebersihan Baik
Ny. H SHM, Permanen 3 1 2 Terjaga kebersihan Baik
Ny. SA SHM, Permanen 3 1 2 Terjaga kebersihan Baik

8. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI – HARI

 NAMA NUTRISI ISTIRAHAT AKTIFITAS KEBERSIHAN DIRI
Ny. N 2 x sehari ( Puasa ) 5 – 6 jam / hari Mandiri Mandiri
Ny. Y 3 x sehari 3 – 4 jam / hari Mandiri Mandiri
Ny. S 3 x sehari 5 – 6 jam / hari Mandiri Mandiri
Ny. H 2 x sehari ( Puasa ) 3 – 4 jam / hari Mandiri Mandiri
Ny. SA 2 x sehari ( Puasa ) 3 – 4 jam / hari Mandiri Mandiri

9. HASIL PEMERIKSAAN BARTHEL INDEKS ( STATUS FUNGSIONAL )

NAMA JUMLAH SKOR KETERANGAN

Ny. N 130 Mandiri
Ny. Y 130 Mandiri
Ny. S 130 Mandiri
Ny. H 130 Mandiri
Ny. SA 130 Mandiri

10. HASIL PEMERIKSAAN STATUS MENTAL GERONTIK SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER ( SPMSQ )

NAMA JUMLAH SKOR KETERANGAN

Ny. N 3 Fungsi Intelektual utuh
Ny. Y 2 Fungsi Intelektual utuh
Ny. S 3 Fungsi Intelektual utuh
Ny. H 3 Fungsi Intelektual utuh
Ny. SA 2 Fungsi Intelektual utuh

11. HASIL PENGKAJIAN SKALA NYERI MORSE

NAMA JUMLAH SKOR KETERANGAN

Ny. N 3 Ringan
Ny. Y 5 Sedang
Ny. S 3 Ringan
Ny. H 4 Sedang
Ny. SA 5 Sedang
 12. HASIL PENGKAJIAN RESIKO JATUH LANSIA

NAMA JUMLAH SKOR KETERANGAN

Ny. N 15 Resiko Rendah
Ny. Y 25 Resiko Sedang
Ny. S 15 Resiko Rendah
Ny. H 15 Resiko Rendah
Ny. SA 15 Resiko Rendah

13. STRESSOR DAN KOPING INDIVIDU

NAMA STRESS JANGKA PENDEK STRESS JANGKA PANJANG STRATEGI KOPING INDIVIDU / LANSIA
Ny. N Tidak ada Tidak ada Baik
Ny. Y Nyeri pinggang yang mengganggu, Anak terakhir belum menikah Baik
insomnia
Ny. S Tidak ada Tidak ada Baik
Ny. H Insomnia Anak terakhir belum menikah Baik
Ny. SA Insomnia Tidak ada Baik
 C. ANALISA DATA

DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF MASALAH

Rata – rata lansia yang dikaji memiliki Riwayat
hypertensi dengan penyakit penyerta
Rata – rata lansia tidak mengetahui tentang penyakit
hypertensi, hanya sekadar penyakit tensi tinggi saja
Rata – rata skala nyeri lansia : ringan – sedang
Rata – rata keluhan pasien mengeluh sulit tidur
Sebagian lansia mengeluh sering kencing dimalam
hari
Rata – rata lansia mengatakan memiliki Kurangnya pengetahuan / informasi
Riwayat hypertensi dengan penyakit
penyerta
Rata – rata lansia mengatakan tidak
mengrtahui penyakit hypertensi, hanya
sekedar tahu penyakit tensi tinggi saja
Rata – rata lansia mengatakan adanya Nyeri kronis
keluhan nyeri : baik pusing maupun nyeri
tengkuk dan pinggang
Rata – rata lansia mengatakan sulit tidur Insomnia
Sebagian lansia mengatakan sering kencing di Inkontinensia urin
malam hari

TABEL SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Kurangnya pengetahuan Sifat 1
/ informasi masalah:
Aktual (3)
Risiko (2)
Potensial (1)
Kemungkina 2
n masalah
diapat
diubah:
Mudah (2)
 Sebagian (1)
Tidak dapat
(0)
Potensi 1
masalah
untuk
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya 1
masalah:
Segera (2)
Tidak Segera
(1)
Tidak
dirasakan (0)
Total Nilai

Diagnosis Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Nyeri Kronis Sifat 1
masalah:
Aktual (3)
Risiko (2)
Potensial (1)
Kemungkina 2
n masalah
diapat
diubah:
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat
 (0)
Potensi 1
masalah
untuk
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya 1
masalah:
Segera (2)
Tidak Segera
(1)
Tidak
dirasakan (0)
Total Nilai

Diagnosis Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Insomnia Sifat masalah: 1
Aktual (3)
Risiko (2)
Potensial (1)
Kemungkinan masalah 2
diapat diubah:
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Potensi masalah untuk 1
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
 Menonjolnya masalah: 1
Segera (2)
Tidak Segera (1)
Tidak dirasakan (0)

Total Nilai

Diagnosis Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Inkontinensi Sifat masalah: 1
a urin Aktual (3)
Risiko (2)
Potensial (1)
Kemungkinan masalah 2
diapat diubah:
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Potensi masalah untuk 1
dicegah:
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya masalah: 1
Segera (2)
Tidak Segera (1)
Tidak dirasakan (0)

Total Nilai
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurangnya pengetahuan
2. Nyeri kronis
3. Insomnia
4. Inkontinensia urine

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWA
TAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE HASIL
TUK 1 ……
Domain Domain
Kelas Kelas
Intervensi