56

BAB III

A. PENGKAJIAN

Ruang / Kamar : Ruang Bougenville K.3 RSUD Tamiang Layang

Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2019 (Pkl 16.30)
Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2019 (Pkl 08.00)

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Tempat Tanggal Lahir : Tuja, 23 Maret 1990
c. Umur : 29 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Tani
g. Agama : Kristen
h. Suku/Bangsa : Dayak Maanyan / Indonesia
i. Alamat : Ds. Tuja
j. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

3
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Kedua paha terasa sakit dan tubuh terasa lemah .

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan “saya tidak pernah sakit seperti ini apalagi sampai dirawat
di rumah sakit, ini baru pertama kali. Ini berawal ketika saya melakukan
perjalanan jauh dengan motor untuk menengok keluarga dan saya harus
membawa barang cukup banyak dibagian depan motor sehingga posisi kaki
tidak berubah sepanjang perjalanan, saya merasa kebas dan nyeri pada kedua
kaki”. Kemudian dibawa ke UGD RSUD Tamiang Layang pada tanggal 11 Juli
2019 pkl 13.50 WIB. Dengan keluhan lemas tubuh sebelah dan nyeri pada
pinggang menjalar ke kaki dan tidak bisa berdiri. Pengukuran TTV: TD 150/80
mmHg, HR 91 x/mnt, RR 21 x/mnt, T 36,6°C, SpO2 98%, GCS E4 V5 M6,
 57

kesadaran Compos Mentis. Terapi dokter UGD : infus RL 20 tpm, Piracetam

inj. 1 gr, Citicolin 250 mg, Mecobalamin 1 ampul/8 jam, Ranitidin 10 mg/ 12
jam, Norages 15 mg/8 jam, Aspilet 250 mg. Kemudian pasien masuk ke kamar
3 Rg. Bougenville pkl 16.30 WIB

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular,
tetapi klien mempunyai penyakit turunan dari ibu yaitu tekanan darah tinggi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga (dengan genogram)

Klien mengatakan bahwa ibu klien mempunyai penyakit tekanan darah tinggi
Genogram keluarga Tn. S

29

Keterangan
: klien Tn. P

: Perempuan

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Tinggal serumah

e. Riwayat Sosial
Klien sudah menikah, masih tinggal bersama mertua. Sehari-hari klien bekerja
sebagai petani karet (penyadap karet). Klien tidak mengikuti kegiatan
organisasi apa pun karena selalu pulang bekerja sore hari.
 58

3. Keadaan Umum
a. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit sedang, GCS: E4 V5 M6,
kesadaran: composmentis. Tanda-tanda vital:
BP: 130/80 mmHg, dalam posisi: supine, CRT 2
/detik, P: 70 x/menit, irama nadi teratur dan
kuat, T: 36 oC per aksila, R: 18 x/menit, SpO2:
98%, pasien tampak lesu, berbaring ditempat
tidur, pasien tampak tidak rapi, nafas pasien
berbau, mata dan hidung pasien terdapat
kotoran, rambut pasien tampak kusut, tempat
tidur pasien tampak berantakan dan kuku
tampak panjang.
b. Kesadaran : Compos Mentis
E4 V5 M6 = 15

c. Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, CRT < 2 detik,

d. Pengukuran BB dan TB
HR 70 x/mnt, irama teratur,
RR 18 x/mnt, irama normal, pernafasan perut
T 36 ᴼC/axilla, SpO2 98%
: TB 165 cm, BB 66 kg
BBI : 58,5-71.5 kg

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

No Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa

1 Kepala I:Inspeksi: bentuk Normal

simetris, rambut tidak
rontok, berwarna hitam.
P: Tidak ada nyeri tekan,
massa tidak ada
2 Mata I : bentuk simetris, sklera Normal
putih, konjungtiva merah
muda, refleks pupil
terhadap cahaya (+),
pupil isokor, tidak ada
pembesaran bola mata,
lingkaran hitam tidak ada
P: Tidak ada nyeri tekan
3 Telinga I: bentuk simetris, bersih, Normal
 59

tidak ada serumen.

P: Tidak ada nyeri tekan
4 Hidung I: bentuk simetris, tidak Normal
ada sumbatan/polip
P: Tidak ada nyeri tekan
5 Mulut I: Bersih, gigi geligi Kurang
utuh, gusi kemerahan, kebersihan
lidah bersih kemerahan, mulut
membran mukosa kering,
tidak ada pembengkakan
tonsil. Mulut kotor dan
nafas bau
P : Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa
6 Leher I: kulit bersih, warna Normal
sawo matang, tidak ada
lesi, tidak ada
pembesaran vena
jugularis,
P: Tidak ada nyeri, tidak
pembengkakan kelenjar
tiroid dan limfe
7 Dada (Jantung & Paru) I:Inspeksi: kulit bersih, Normal
warna sawo matang,
tidak ada lesi
P:Palpasi: Tidak ada
krepitasi
Jantung:
P:Perkusi: Dullness
A:Auskultasi : Bunyi
jantung normal
Paru:
Auskultasi : sonor
8 Abdomen I : kulit bersih, warna Normal
sawo matang, simetris,
permukaan rata, tidak
ada distensi, tidak ada
lesi, lingkar perut 79 cm
A : bising usus 11x/mnt
di kuadran kanan atas
P : Timfani di kuadran
kanan dan kiri bawah
P : Nyeri tekan tidak ada
9 Ekstremitas (atas & bawah) I : kulit bersih, warna Normal
sawo matang, tidak ada
deformitas, tidak ada
 60

edema, tidak ada lesi.

P : tidak ada nyeri tekan

Skala tonus otot

5 5

5 5
10 Kulit I : Bersih, warna sawo Normal
matang, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit baik

5. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
SMRS : Klien mengatakan dirinya bekerja sebagai petani karet, berangkat
ke kebun harus pagi dan selalu minum kopi sebelum ke kebun 1 gelas dan
merokok 1 bungkus perhari isi 12 batang. sehari-hari tidak ada melakukan
olahraga khusus karena bekerja sudah seperti olah raga. Bila sakit minum
obat membeli di warung, tidak pernah sampai ke puskesmas.
MRS : Klien mengatakan saat ini sedang dirawat di RSUD Tamiang
Layang, hanya mengetahui tubuh lemas khususnya kedua kaki agak sakit.
klien suka minum kopi, tapi tidak bisa merokok selama di RS klien
mengikuti terapi pengobatan dari dokter.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum klien tampak sakit sedang, berbaring
di tempat tidur, pasien tampak lesu, berbaring ditempat tidur, wajah klien
tampak bingung ketika ditanya pengetahuan tentang penyakitnya
sekarang, pasien tampak tidak rapi, nafas pasien berbau, mata dan hidung
pasien terdapat kotoran, rambut pasien tampak kusut, tempat tidur pasien
tampak berantakan dan kuku tampak panjang.terpasang infus RL 20 tpm
RL di tangan kanan. GCS: E4 V5 M6, kesadaran: composmentis. Tanda-
tanda vital: BP: 130/80 mmHg, dalam posisi: supine, CRT 2 /detik, P: 70
x/menit, irama nadi teratur dan kuat, T: 36 oC per aksila, R: 18 x/menit,
SpO2: 98%,
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar
informasi

b. Pola Nutrisi Metabolik

SMRS : Klien mengatakan bahwa makan sehari-hari menu dengan nasi
biasa, lauk dan sayur, makan 3 x/hari, habis 1 porsi. BB 6 bulan terakhir
65 kg. Klien mengatakan teratur makan, suka makanan bersantan dan ikan
asin, sering minum kopi.
MRS : Klien mengatakan bahwa selama sakit mengikuti pola diet dari ahli
gizi rumah sakit seperti nasi lunak, lauk dan sayur. Makan 3 x/hari, habis
1 porsi. Minum cukup, setiap minum 2 gelas. BB sekarang 66 kg dengan
TB 165 cm.
 61

Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, turgor kulit baik, rambut
dan kuku baik, abdomen rata dan tidak distensi, TB 165 cm, BB 66 kg,
(BBI 58,5-71.5 kg), membran mukosa lembab, warna kemerahan gusi,
gigi utuh, infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan, T 36 ᴼC/axilla,
Masalah Keperawatan : tidak ada

c. Pola Eliminasi
SMRS : Klien mengatakan biasanya BAB 1 x/hari, konsistensi padat,
warna coklat, BAK 6-7 x/hari, warna kuning jernih bila banyak minum.
MRS : Klien mengatakan setelah masuk ruang opname ada BAB setiap
pagi, BAK sudah 5 x, warnanya kuning jernih. Banyaknya kira-kira 1
botol minum 600 ml sekali kencing.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, abdomen rata dan tidak
distensi, lingkar perut 78 cm
Masalah Keperawatan : Tidak ada

d. Pola Aktivitas dan Latihan

SMRS : Klien mengatakan untuk beraktivitas pasien bisa melakukan
secara mandiri, tidak melakukan olahraga karena pulang kerja selalu sore
hari karena bekerja berat seharian.
MRS : Klien mengatakan karena sedang dirawat kemarin pasien hanya
bisa berbaring dan dibantu oleh keluarga untuk duduk, sekarang saya bisa
melakukan sendiri Cuma kedua paha masih sakit.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat
tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, TD 130/80 mmHg,
CRT < 2 detik, HR 70 x/mnt, irama teratur, RR18 x/mnt, irama normal,
pernafasan perut, skala tonus otot
5 5

5 5

NO AKTIVITAS SMRS MRS

(SKOR) (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 0

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
 62

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
(Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan
lain-lain)
Masalah Keperawatan : Tidak ada

e. Pola Tidur dan Istirahat

SMRS : Klien mengatakan tidur teratur, tidur siang dipondok setelah lelah
bekerja lalu makan siang. Tidur siang biasanya pkl 13.00 s.d 14.00, tidur
malam biasa pkl 22.00 s.d 05.30. kebiasaan sebelum tidur menonton TV,
atau mengobrol bersama keluarga
MRS : Klien mengatakan baru opname kemarin sore. Tadi malam tidur
dari pkl 22.00 s.d 05.00. sesekali terbangun, tetapi klien merasa tidurnya
cukup.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat tidur,
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, sklera putih, konjungtiva
merah muda, refleks pupil terhadap cahaya (+), pupil isokor, tidak ada
pembesaran bola mata, lingkaran hitam tidak ada. Pasien tampak segar
saat wawancara
Masalah Keperawatan : Tidak ada

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

SMRS : Klien mengatakan tidak ada kelainan dalam semua panca indera
dan cara berkomunikasi, klien biasanya mencari informasi dengan
membaca atau mengikuti berita di radio dan media sosial atau menonton
TV, klien suka minum kopi, habis makan sering langsung berdiri. Klien
bekerja sebagai petani karet.
MRS : Klien mengatakan “kenyaman agak terganggu karena kedua paha
terasa nyeri, rasanya seperti diremas-remas, nyerinya ringan saja,
waktunya hilang timbul, durasi cukup lama”, klien tidak mengetahui
dengan jelas mengenai penyakitnya, yang tahu hanya kelemahan tubuh.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat
tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, kesadaran compos
mentis, GCS E4 V5 M6, wajah sedikit meringis waktu nyeri muncul
dikaki dan merubah posisi berhati-hati, pengkajian nyeri : P:gangguan
neuromuskular, Q: seperti diremas-remas, R: kedua paha, S: skala nyeri 2
(0-10), T: cukup lama, wajah klien tampak bingung ketika ditanya
pengetahuan tentang penyakitnya sekarang.
Masalah Keperawatan :
1) Nyeri akut b/d gangguan neuromuskular

g. Pola Konsep Diri

SMRS : Klien mengatakan bahwa sebagai kepala keluarga klien mampu
melakukan tugas sesuai kemampuan, dan berusaha memberikan nafkah
 63

kepada keluarga kecilnya sehingga diharapkan kebutuhan keluarga

tercukupi. Klien berusaha bekerja dengan sebaik-baiknya.
MRS : Klien mengatakan bahwa perasaan sedikit gelisah dan tidak
nyaman karena harus opname di rumah sakit, karena tidak ada pendapatan
keluarga jika tidak bekerja, tetapi klen merasa tenang karena ada keluarga
yang selalu menunggui dan mendukung serta mebantu klien melewati
kondisi ini.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat
tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, kontak mata baik, suara
jelas saat berbicara. Klien ramah dan tersenyum jika sedang bercerita.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

h. Pola Peran dan Hubungan

SMRS : Klien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya. Bila ada
masalah, keputusan diambil oleh pasien sendiri setelah berunding dengan
istri tetapi sesekali waktu dibantu oleh orangtua. Klien dekat dengan
keluarga, teman sekitar lingkungan kampungnya.
MRS : Klien mengatakan selama sakit pasien ditunggui istri dan ibunya,
juga dikunjungi oleh teman dan rekan-rekan dari kampungnya.
Pemeriksaan fisik : Tampak keluarga berkumpul diruang tunggu untuk
menunggui klien. klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat tidur,
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, di kamar klien ditunggui oleh
ibunya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Tidak terkaji

j. Pola Mekanisme Koping

SMRS : Klien mengatakan bila ada masalah selalu berkomunikasi dengan
istri dan sesekali waktu dengan orangtua, klien bekerja sebagai petani
karet, jika ada waktu luang klien berburu mencari ikan atau burung untuk
lauk keluarga
MRS : Klien mengatakan selama sakit pasien dibantu istri dan orangtua
untuk membantu memutuskan persetujuan terapi.
Pemeriksaan fisik : Tampak klien terliah santai dan rileks, keluarga klien
bersama di ruang tunggu keluarga. Klien tampak sakit sedang, berbaring
di tempat tidur, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan
Masalah Keperawatan : Tidak ada

k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

SMRS : Klien mengatakan beragama Kristen, hari minggu rutin beribadah
bersama dengan keluarganya.
MRS : Klien mengatakan saat sakit cuma bisa berdoa sambil berbaring di
tempat tidur.
 64

Pemeriksaan fisik : keluarga klien berada bersama klien. Klien tampak

sakit sedang, berbaring di tempat tidur, terpasang infus RL 20 tpm di
tangan kanan
Masalah Keperawatan : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hari/Tanggal Jenis Hasil Nilai Analisa
Pemeriksaan Normal
Laboratorium Darah Lengkap: Normal
Tgl 12/07/2019 Hb 15,0 g/dL L : 13,0 – 18,0
P : 12,0 – 16,0

Leukosit 9.200 /mm² 3.200 –

10.000

Segmen 67 % 37 – 73 %

Limfosit 27 % 15 – 45 %

Monosit 6% 0 – 10 %

Eritrosit 4,93 juta / L 4,4 juta –

mm² 5,6 juta / mm²
P 3,8 juta –
5,0 juta / mm²

MCV 90 fl 80 – 100

MCH 30 pg 28 – 34

MCHC 34 g/dL 32 – 36

Trombosit 159.000/ mm² 170.000 –

380.000

Hematokrit 45 % L 40%-50%
P 25-35 %

Kolesterol Total <200 mg/dl

172 mg/dl
Trigliserida <200 mg/dl
173 mg/dl

B. MEDIKASI

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Cara Kerja Efek Konsiderasi

Samping Perawat
Ranitidine 1 Mengurangi Kontraindikasi Ranitidine yang Sakit kepala. Pre :
ampul 10 mg / produksi asam Ranitidine jika masuk ke dalam Sembelit - Mengkaji
12 jam lambung, terjadi reaksi tubuh atau konstip riwayat alergi.
mencegah dan alergi terhadap merupakan asi. - Menggunakan
Intravena mengobati obat. Pada bentuk obat Diare. prinsip 12 benar
gangguan neonatus, yang tidak aktif. Sakit perut. dalam pemberian
pencernaan atau manfaat dan Obat ini Nyeri sendi. obat.
nyeri ulu hati, keamanan kemudian akan Sakit - Menjelaskan
 65

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Cara Kerja Efek Konsiderasi

Samping Perawat
tukak lambung omeprazole diaktifkan tenggorokan. efek samping
tidak diketahui melalui proses Kram otot. obat.
sehingga protonasi dalam Hilang
Ranitidine suasana asam di selera makan Post :
maupun lambung. - Observasi efek
penghambat Bentuk aktif samping obat.
pompa proton tersebut - Observasi efek
lainnya kemudian akan terapi obat.
sebaiknya tidak secara - Observasi
diberikan pada ireversibel tanda-tanda
neonatus. berikatan alergi.
dengan H+/K+-
ATPase dalam
sel parietal
lambung. Hal
ini akan
mengaktifkan
sistein pada
pompa asam di
lambung
sehingga terjadi
penekanan
sekresi asam
lambung, baik
basal maupun
terstimulasi
Ondancentron 4 Indikasi Ondansentron Ondansetron Sakit kepala Pre :
mg / 8 jam ondansetron kontraindikasi termasuk dan pusing. - Mengkaji
adalah untuk pada pasien kelompok obat Mudah riwayat alergi.
Intravena mengatasi mual yang pernah Antagonis mengantuk. - Menggunakan
dan muntah mengalami serotonin 5- Kepanasan. prinsip 12 benar
yang mungkin hipersensitivitas HT3, yang Pusing dalam pemberian
terjadi akibat terhadap obat bekerja dengan ketika obat.
kemoterapi, ini dan menghambat berdiri. - Menjelaskan
setelah tindakan kombinasi secara selektif Mudah lelah. efek samping
operasi, ataupun dengan serotonin 5- Konstipasi. obat.
radioterapi. apomorphin hydroxytriptami Sakit perut.
Dosis karena dapat ne (5HT3) Post :
ondansetron menimbulkan berikatan pada - Observasi efek
yang digunakan hipotensi dan reseptornya samping obat.
untuk mengatasi penurunan yang ada di - Observasi efek
mual dan kesadaran. [8] CTZ terapi obat.
muntah akibat Penggunaan (chemoresecept - Observasi tanda-
obat kemoterapi ondansetron or trigger zone) tanda alergi.
disesuaikan pada pasien dan di saluran
berdasarkan dengan cerna.
tingkat gangguan fungsi Serotonin 5-
emetogenik obat hati berat harus hydroxytriptami
dihindari. ne (5HT3)
Hati-hati pada merupakan zat
penggunaan yang akan
untuk ibu hamil dilepaskan jika
karena dapat terdapat toksin
memberikan dalam saluran
efek samping cerna, berikatan
berupa dengan
konstipasi, reseptornya dan
pusing, dan akan
ruam. merangsang
Penggunaan saraf vagus
pada ibu menyampaikan
 66

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Cara Kerja Efek Konsiderasi

Samping Perawat
menyusui belum rangsangan ke
didukung oleh CTZ dan pusat
data keamanan muntah dan
yang cukup kemudian
terjadi mual dan
muntah.
Norages 1 amp Mengandung  Hipersensitif t Metamizole  Efek Pre :
1 gr/8 jam Metamizole erhadap merupakan Samping - Mengkaji
sodium suatu Metamizole, suatu derivat me yang riwayat alergi.
Intravena senyawa yang derivat tansulfonat utama dari - Menggunakan
memiliki efek a pirazolone Aminopirin. NORAGE prinsip 12 benar
nalgesik. dan Pengaruhnya S adalah dalam pemberian
Mengatasi nyeri komponen ob terhadap reaksi hipe obat.
berat akut dan k at lainnya. susunan saraf pu rsensitivita - Menjelaskan
ronis seperti  Wanita hamil sat dan perifer. s. efek samping
pada dan menyusui. Secara sentral  Yang obat.
keadaan penyaki  Penderita diduga bekerja paling
t rematik, sakit dengan tekana pada hipotalamu berat Post :
kepala, n darah sistoli s dan secara adalah dis - Observasi efek
sakit gigi atau k kurang dari perifer krasia dara samping obat.
adanya tumor. 100 mmhg. menghambat h - Observasi efek
Nyeri setelah pembentukan pr (agranulos terapi obat.
kecelakaan atau ostaglandin di itosis, - Observasi tanda-
sehabis operasi. tempat inflamasi lekopenia, tanda alergi.
Mengatasi nyeri , mencegah trombosito
berat yang sensitisasi resept penia)
disebabkan or rasa sakit dan syok,
oleh spasme oto terhadap kedua
t polos baik itu rangsang reaksi ini
akut dan kronis mekanik atau jarang
seperti pada kimiawi. terjadi
spasme otot, akan tetapi
kolik dapat
pada saluranpen menganca
cernaan, saluran m jiwa.
empedu, ginjal
dan saluran
kemih bagian
bawah.
 67

b. Pathway Kasus

Faktor predisposisi : Faktor presipitasi :

- Usia, Genetik - sering minum kopi (kafein)
- Pekerjaan - merokok
- sering makan bersantan dan asin
- stress bekerja

Defisit pengetahuan

Terbentuknya thrombus/emboli

Penyumbatan pembuluh darah

Supplay O2 ke otak

stroke Kerusakan neuromuskular

Nyeri akut Hemiparesis

Defisit perawatan
Hambatan mobilitas fisik
diri
 68

c. Analisa Data

Data Etiologi Analisa Problem

Data Subjektif : Gangguan Neuromuskular Nyeri akut
Klien mengatakan
“kenyamanan agak
terganggu karena kedua
paha terasa nyeri, rasanya
seperti diremas-remas,
nyerinya ringan saja,
waktunya hilang timbul,
durasi cukup lama”
Data Objektif :
Klien tampak sakit
sedang, berbaring di
tempat tidur, wajah
sedikit meringis waktu
nyeri muncul, merubah
posisi berhati-hati
P : gangguan
neuromuskular
Q : seperti diremas-remas
R : kedua kaki
S : Skala nyeri 2 (0-10)
T : cukup lama
TTV : TD 130/80 mmHg,
HR 72 x/mnt, RR 18
x/mnt, T 36 ᴼC
SpO2 98%
Data Subjektif : Kurang terpapar Informasi Defisit pengetahuan
Klien mengatakan “saat
ini sedang dirawat di
RSUD Tamiang Layang,
hanya mengetahui tubuh
lemas khususnya kedua
 69

Data Etiologi Analisa Problem

kaki agak sakit. klien suka
minum kopi, tapi tidak
bisa merokok selama di
RS klien mengikuti terapi
pengobatan dari dokter”
Data Objektif :
Klien tampak sakit
sedang, berbaring di
tempat tidur, wajah klien
tampak bingung ketika
ditanya pengetahuan
tentang penyakitnya
sekarang

1. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular ditandai dengan klien
mengatakan “kenyamanan agak terganggu karena kedua paha terasa nyeri, rasanya
seperti diremas-remas, nyerinya ringan saja, waktunya hilang timbul, durasi cukup
lama”, klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat tidur, wajah sedikit meringis
waktu nyeri muncul, merubah posisi berhati-hati. P : Gangguan Neuromuskular, Q :
Seperti diremas-remas, R : kedua kaki, S : Skala nyeri 2 (0-10), T : cukup lama,
TTV : TD 130/80 mmHg, HR 72 x/mnt, RR 18 x/mnt, T 36 ᴼC, SpO2 98%
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
klien mengatakan “saat ini sedang dirawat di RSUD Tamiang Layang, hanya
mengetahui tubuh lemas khususnya kedua kaki agak sakit. klien suka minum kopi,
tapi tidak bisa merokok selama di RS klien mengikuti terapi pengobatan dari dokter”.
Klien tampak sakit sedang, berbaring di tempat tidur, wajah klien tampak bingung
ketika ditanya pengetahuan tentang penyakitnya sekarang
 70

2. Asuhan Keperawatan

Nama / Umur : Tn. P, 24 tahun

Kamar : Rg Bougenville K.3
Dokter : dr. R
Hari / Tanggal : Jum’at, 12 Juli 2019
Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan gangguan Neuromuskular

NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui respon 1. Melakukan pengkajian 12 Juli 2019
perawatan selama +30 karakteristik nyeri, tubuh terhadap nyeri. nyeri PQRST Pkl 14.15 WIB
menit diharapkan nyeri durasi, frekuensi, P:gangguan neuromuskular
akut berkurang/hilang kualitas nyeri. Q :seperti diremas-remas S : Klien mengatakan nyeri
dengan kriteria: R : kedua paha kaki kedua kaki berkurang
a. Kondisi klien rileks S : skala nyeri 2 (0-10)
b. Klien mengatakan nyeri T : cukup lama O : Klien berbaring posisi
berkurang 2. Monitor vital sign 2. Menilai respon tubuh 2. Memonitor vital sign supine, sesekali duduk,
c. Skala nyeri 0 (0-10) sebelum dan sesudah terhadap nyeri. sebelum dan sesudah wajah tampak rileks di
d. TTV dalam batas tindakan. tindakan: tempat tidur, skala nyeri 1
normal (TD 120/80 TD 130/80 mmHg, HR 70 (0-10)
mmHg, HR 70 x/mnt, x/mt, RR 18 x/mt, T 36 ᴼC, TD 130/80 mmHg, HR 72
RR 20 x/mnt, T 36,5 SpO2 98% x/mt, RR 18 x/mt, T 36 ᴼC,
ᴼC) 3. Ajarkan tentang teknik 3. Pasien bisa mengatasi 3. Mengajarkan teknik SpO2 98%
 71

NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
relaksasi dan distraksi nyeri secara mandiri relaksasi seperti massage
saat nyeri muncul. kaki dan distraksi seperti A: Masalah teratasi
mendengarkan musik atau sebagian
mengobrol dengan keluarga
4. Berikan informasi 4. Pasien bisa lebih tenang 4. Memberikan informasi P : Lanjutkan intervensi (1-
tentang nyeri seperti dan tidak panik kalau tentang nyeri seperti 5)
penyebab nyeri, berapa nyeri muncul lagi penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan lama nyeri akan berkurang
berkurang dan cara dan cara mengatasi nyeri.
mengatasi nyeri.
5. Kolaborasi pemberian 5. Mengatasi rasa nyeri 5. Memberi obat Norages 1 gr
obat pada pusat penyebab / 8 jam IV Pkl 14.00
analgetik/penghilang nyeri
nyeri
 72

Diagnosa Keperawatan 2 : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Selama dalam perawatan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi 1. Mengkaji tingkat 12 Juli 2019
diharapkan defisit pemahaman klien kemampuan klien pemahaman klien Pkl 14.15 WIB
pengetahuan teratasi, dalam menangkap untuk memahami dalam menangkap
dengan kriteria hasil : informasi. informasi sehingga informasi. S : Klien mengatakan akan
a. Klien memahami perawat membuat berusaha membiasakan
tentang penyakit yang dalam Bahasa yang menjaga pola kesehatan
diderita, kondisi, mudah dimengerti yang baik, selama ini
prognosis dan 2. Kaji tentang 2. Mengetahui 2. Mengkaji tentang memang sering maag
pengobatan serta pengetahuan klien pengetahuan tentang pengetahuan klien karena telat makan, akan
prosedur perawatan mengenai sakit yang kesehatan klien. mengenai sakit yang mengurangi makan pedas,
yang dijalani, juga diderita, kebiasaan diderita. makan tepat waktu, habis
pola hidup yang sehat makan dan faktor- makan tidak langsung
b. Klien bisa mengulang faktor pencetus yang berdiri, mengurangi minum
penjelasan tentang klien ketahui kopi, harus menghindari
penyakit yang diderita, 3. Beri penjelasan 3. Menambah 3. Memberi penjelasan stress, banyak mencari
kondisi, prognosis dan tentang penyakit yang pengetahuan klien tentang penyakit yang informasi tentang
pengobatan serta diderita, kondisi, mengenai kondisi diderita, kondisi, penyakitnya.
prosedur perawatan prognosis dan penyakitnya. prognosis dan
yang dijalani, juga pengobatan serta pengobatan serta O : Klien berbaring posisi
pola hidup yang sehat prosedur perawatan prosedur perawatan supine, sesekali duduk,
 73

NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
yang dijalani, pola yang dijalani. wajah tampak rileks.
hidup yang sehat dan
tidak berisiko A: Masalah teratasi
4. Anjurkan klien 4. Memberikan kepuasan 4. Menganjurkan klien sebagian
banyak mencari pada klien untuk banyak mencari
informasi mengenai mengetahui mengenai informasi mengenai P : Lanjutkan intervensi (1-
penyakitnya dengan kondisi penyakitnya. penyakitnya dengan 3)
banyak bertanya pada banyak bertanya pada
dokter saat visite dokter saat visite
 74

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
Jumat, S : Klien mengatakan “Kedua paha sudah kurang
12 Juli 2019 nyerinya, sore ini dokter mengatakan saya bisa
Pkl 15.00 pulang”
WIB O : Klien duduk di tempat tidur, wajah klien tampak
rileks, skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 70
x/mnt, RR 21 x/mnt, T 36,2 ᴼC, SpO2 99%
Diagnosa A :Nyeri akut berhubungan dengan gangguan
Keperawatan neuromuskular teratasi sebagian ditandai dengan
1 kedua paha sudah kurang nyerinya, wajah klien rileks,
skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 70 x/mnt,
RR 21 x/mnt, T 36,2 ᴼC, SpO2 99%

P : Lanjutkan intervensi:
1) Monitoring karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri.
2) Monitor vital sign sebelum dan sesudah tindakan
3) Anjurkan teknik distraksi.
4) Kolaborasi pemberian obat analgetik/penghilang
nyeri bila nyeri muncul
I : Melaksanakan implementasi :
1) Memonitoring karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri.
2) Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
tindakan
3) Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi.
4) Merencanakan pasien pulang
E : Pkl 15.30 WIB
S : Klien mengatakan nyeri tidak ada lagi
O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
 75

Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 71 x/mnt,
RR 20 x/mnt, T 36,5 ᴼC, SpO2 99%
A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisiologis teratasi
P : Stop intervensi
Jumat, S : Klien mengatakan” saya akan berusaha menjaga pola
12 Juli 2019 kesehatan yang baik, dan banyak mencari informasi
Pkl 15.00 tentang pencegahan penyakitnya.
WIB O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
klien sesekali membuka handphone untuk membuka
internet
Diagnosa A : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang
Keperawatan terpapar informasi teratasi sebagian ditandai dengan
2 klien mengatakan “saya akan berusaha menjaga pola
kesehatan yang baik, dan banyak mencari informasi
tentang pencegahan penyakitnya.”
P : Lanjutkan intervensi:
1) Evaluasi ulang tentang pengetahuan klien
mengenai sakit yang diderita, kebiasaan makan
dan pilihan makanan sehari-hari klien
2) Anjurkan klien banyak mencari informasi
mengenai penyakitnya dengan banyak bertanya
pada dokter saat visite
3) Berikan klien leaflet tentang penyakitnya
I : Melaksanakan implementasi :
1) Mengevaluasi ulang tentang pengetahuan klien
mengenai sakit yang diderita, kebiasaan makan
dan pilihan makanan sehari-hari klien
2) Menganjurkan klien banyak mencari informasi
mengenai penyakitnya dengan banyak bertanya
pada dokter saat visite
 76

Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
3) Memberikan klien leaflet tentang Stroke Non
Hemoragik.
E : Pkl 15:30 WIB
S : Klien mengatakan akan berusaha membiasakan
menjaga pola kesehatan yang baik, dan banyak
mencari informasi tentang penyakitnya agar bisa
bekerja dengan baik untuk keluarga.
O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
klien memperhatikan ketika diberikan edukasi
tentang stroke non hemoragik
A : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpapar informasi teratasi

P : Stop intervensi
 77

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG PERAWATAN BOUGENVILLE
RSUD TAMIANG LAYANG

Telah Disetujui Untuk Diujikan

Banjarmasin, 22 Juli 2019

Menyetujui
Pembimbing

CHRISNAWATI, BSN, MSN