Form 01.LARS DHP.08.

2021

PERNYATAAN CALON ASESOR

TENTANG TIDAK PERNAH MELANGGAR HUKUM/DISIPLIN/ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nomor Identitas KTP :
Alamat sesuai KTP :

Alamat Korespodensi :

Institusi tempat kerja :

Alamat Institusi :

Nomor hand phone :

E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah terlibat dalam masalah hukum dan mendapat sanksi hukum;
2. Tidak pernah mendapat sanksi disiplin oleh Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia (MKDKI) dan/atau sanksi etik oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK) bagi Dokter/ Dokter Gigi *)
3. Tidak pernah mendapat sanksi disiplin dan/atau etik oleh Majelis Kehormatan Etik
Keperawatan bagi Perawat *)

Apabila saya diterima sebagai Asesor dan di kemudian hari pernyataan saya di atas terbukti
tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan seperlunya.

…………………………, …………… 2021

Calon Asesor,

Nama lengkap dengan gelar

*) Coret salah satu