PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I.

PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Perawat yang merawat klien melakukam perkenalan dan kontrak dengan klien.
2. Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan agama, suku, alamat, pekerjaan.
(diisi sesuai dengan Identitas Pasien, seperti KTP, SIM, AKTE, dll)
3. No. Register, diagnosa medik, tanggal masuk, tanggal pengkajian. (lihat RM)
B. Keluhan Utama :
1. Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian.
2. Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai
aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)
C. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Merupakan deskripsi riwayat penyakit sekarang.
2. Meliputi beberapa informasi : tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap), dimana
terjadi masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja,
setelah perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan
penyakit (pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan)
(Brunner & Suddarth, 2001:85)
3. Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala, demam, perubahan kebiasaan BAB) perlu
digambarkan serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran, kualitas,
keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)
4. Dituangkan dalam formula PQRST.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
2. Apakah pernah dirawat di RS ?
3. Obat-obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah ?

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Deskripsi : apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung
diturunkan ?
Apabila ada disertai Genogram minimal 3 keturunan ke atas.
F.Data Fisik
1. Penampilan Umum
a. Bentuk tubuh : kyposis,lordosis, scoliosis.
b. Individu

tampak

sakit

atau

individu

tampak

sakit

kronik

(Brunner&Suddarth, 2001:86)
Individu tampak sakit : kulit pasien tampak kusam, pucat,

kuning, ada respon menahan sakit (meringis) dan tanda lain yang
relevan yang menunjukan bahwa orang tersebut sakit.
Individu tampak sakit kronis : menunjukkan kehilangan berat

badan drastis.
c. Kebersihan secara umum.
2. Activity Daily Living (ADL)
No.
1.

ADL
Nutrisi
a. Makan

Di Rumah
Jenis menu,

Di Rumah Sakit

frekuensi, porsi,

pantangan, apakah ada keluhan

Jenis menu, frekuensi, porsi,

pantangan,

apakah

ada

keluhan ?
b. Minum

2.

Jenis minuman, berapa gelas per

Apakah harus dibantu ?

Jenis minuman, berapa gelas

hari, pantangan

per hari, pantangan

Apakah harus dibantu ?

Berapa jam ?

Berapa jam ?

Dari jam -?

Dari jam -?

Dengan penerangan ?

Dengan penerangan ?

Istirahat dan
Tidur
a. Malam

Apakah

ada

kesukaran

dalam

Apakah ada kesukaran dalam

tidur?
b. Siang

tidur ?
Apakah suka tidur siang ? Berapa Apakah suka tidur siang ?
jam ? Dari jam -,?

Berapa jam ? Dari jam-,?

3.

Eliminasi
a. BAK

Frekuensi, warna, bau,

Frekuensi, warna, bau

apakah ada kesulitan

Apakah ada kesulitan ?

Tempat BAK: diTT ? keWC ?

Kemandirian :
harus dibantu ?

Apakah

menggunakan

kateter ? Kalau menggunakan

cateter
b. BAB

Frekuensi, warna, bau,

konsistensi, apakah ada kesulitan ?

berapa

cc/

shift

dinas ?
Frekuensi, warna,
bau, konsistensi.

Apakah ada kesulitan ?

Tempat BAB : diTT ? keWC?

Kemandirian :
harus dibantu ?

4.

Apakah harus dibantu ?

Personal
Higiene :

Berapa

kali

perhari

a. Mandi

Menggunakan sabun ? frekuensi

Menggunakan sabun ?

menggosok gigi ?

Menggunakan air dingin atau

Berapa kali perhari ?

air panas ?

b.
5.

Berapa kali ganti pakaian?

frekuensi menggosok gigi ?

Tempat: di TT atau di KM ?

Tk.kemandirian ?
Berapa kali ganti pakaian ?

Berpakaian
Mobilisasi

Tk.kemandirian ?
Aktivitas apa saja yang biasa Apakah
mampu

dan

dilakukan di rumah ?

berbalik dari satu sisi TT ke

Adakah kesulitan?

sisi lain ?

Aktivitas

untuk

Apakah mampu bergerak dari

telentang menjadi duduk ?

Apakah

mampu

untuk

berubah posisi sendiri di TT ?

Apakah

mampu

untuk

berubah posisi dari telentang

menjadi telungkup ?

Apakah mampu untuk pindah

dari TT ke kursi roda ?

Apakah mampu berjalan ?

Memerlukan alat Bantu ?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri (Hidayat, 2002:14)

1

= Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk perawatan diri

2

Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan alatnya

tapi dapat menggunakan sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri)

3

Memerlukan bantuan sedang, supervise atau pengajaran, 50 %

dapat melakukan sendiri

4

Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain baik lingkungan

maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri

5

Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat melakukan

aktifitas perawatan diri

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)

a. Keadaan Umum
Ukur dan observasi: Tingkat kesadaran, orientasi (waktu, orang dan tempat),
bahasa dan memori, tanda-tanda vital.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Kulit, Rambut dan Kuku
1. Kulit
Inspeksi :Warna dan apakah ada lesi ?
Palpasi : Kelembaban, tekstur kulit dan turgor
2. Rambut

Inspeksi : Warna ? Kebersihan ?

Palpasi

: Tekstur rambut (kasar / halus)

3. Kuku
Inspeksi : Bentuk, kebersihan
(Normal) : Jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ?
Palpasi

: Tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan

d. Kepala, Muka dan Leher

1. Kepala
Inspeksi : Ukuran, bentuk, kesimetrisan.
Palpasi : nodules / massa dengan menggunakan ujung jari, gerakan rotasi.
2. Muka
Inspeksi : Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung,
mulut, telinga) apakah simetris.
Palpasi : sinus wajah.
3. Leher
Inspeksi otot leher (Sternocloidomastoid&Trapezius) : apakah ada
bengkak ?
Inspeksi lymph nodes, larynx dan trachea, kelenjar tiroid apakah terlihat
membesar ?
Palpasi : apakah ada massa ?
Lymph Nodes

Larynx dan Trachea : Letak trachea ? (N : ditengah)

Kelenjar Thyroid : Apakah kelenjar Thyroid teraba ?

Vena Jugularis dan Arteri Karotis

e. Mata dan Penglihatan

1. Alis mata
Inspeksi : Apakah simetris ? Apakah berambut ?
2. Bulu mata: Ektropion atau entropion ?
3. Bola mata : Apakah eksoptalmus atau tidak ?
4. Aparatus lakrimalis : Apakah tersumbat atau tidak ?
5. Konjungtiva : Warna ?
6. Sclera : Warna ?
7. Pupil : Reflek pupil ? Miosis/midriasis ?
8. Kemampuan untuk membedakan warna ?

9. Ketajaman penglihatan?
10. Lapang pandang
11. Gerakan ekstraokuler
f. Telinga dan Pendengaran
1. Daun telinga
Inspeksi : Warna, kesimetrisan, posisi.
Palpasi : Tekstur, ada lesi ?
2. Liang telinga dan membrane
Inspeksi : Apakah ada cerumen ?
3. Fungsi pendengaran
Apakah mampu mendengar detik arloji ?
Gesekan tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua

telinga,apakah bisa mendengar ?

Test Rinne
Test Webber
Test Schwabach

g. Hidung dan Penciuman

1. Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret ?
2. Palpasi : Apakah ada nyeri ?
3. Fungsi penciuman ?
h. Mulut dan Pharynx
Inspeksi :
1.

Gigi : lengkap, tanggal, lubang, gigi palsu, carries gigi ?

2. Mukosa mulut : bau ? ging ivitis ?

3.

Lidah : warna, ada lesi ? perdarahan ? pergerakan ?

4. Palatum : warna, kesimetrisan, lesi ?
5. Tonsil: pembesaran ? peradangan ?
Palpasi :
Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya.
i. Thorax, Paru-Paru, Jantung dan Buah Dada
1. Thorax dan Paru

Inspeksi : bentuk thorak simetris ?

Palpasi Thorax : apakah ada lesi ? nyeri ?

Palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri, kanan, depan,

belakang)

Perkusi :

Auskultasi:
Normal

Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.

Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat
jalan nafas utama

Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih

kasar daripada vesicular.
Terdengar di daerah percabangan bronchus dan trachea.

Bronchial: inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi

Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal
Abnormal: bila di tempat lain (Pneumonia, Pleura effusion,tumor,
ateletaksis)
Bunyi Abnormal :
Ronchi, Wheezing dan rales.

2) Payudara
Inspeksi :
Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk

j.

putting susu.
Palpasi :
Apakah ada benjolan ? Statis atau mobile ?

Jantung dan Pembuluh Darah Peripher

Inspeksi :
Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral.

Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi

(thrill) atau pulsasi.

Auskultasi : bunyi jantung
Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada
ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna

k. Abdomen

Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada

oedema),apakah ada striae?
Palpasi :
Tempat : di 4 kuadran.
Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal
Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,
Apakah ada massa?
Auskultasi :
Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit)

Perkusi :
Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-oragan setelah dipalpasi tidak
normal dan untuk menggambarkan karakteristik massa di bawah kulit

l. Genital
Wanita
Kebersihan ?
Apakah ada secret ?
Apakah ada oedema ?
Apakah ada radang ?
Apakah ada nyeri ?

Laki-laki
Kebersihan ?
Testis lengkap ?
Apakah ada hernia inguinalis ?
Apakah ada nyeri ?

m. Rektum
Kebersihan ? Apakah ada hemoroid ?
n. Ektrimitas Atas
Bentuk simetris ? Apakah ada deformitas, bengkak ?
Apakah ada sensasi : halus, tajam, panas, dingin ?
Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
Kekuatan otot : Deltoid, Bisep, Trisep, Brachioradialis dan jari-jari tangan.
Reflek Bisep, Trisep, Brachioradialis.

o. Ekstrimitas Bawah
Bentuk simetris ? Apakah ada deformitas ?
Apakah ada pembengkakan lipat paha ?
Apakah ada sensesi : halus, tajam, panas, dingin ?
Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
Kekuatan otot : Paha, paha abduksi, paha adduksi, pergelangan kaki.
Reflek Patella, Achiles dan Babinski.
Apakah ada nyeri daerah betis ? (tanda Homman)

G. Data Psikososial & Spiritual

1. Psikososial
a. Non Verbal

Ekspresi wajah : sedih,murung, ceria, datar ?

Sikap : apatis, agresif, menghindar, gerakan tidak bermakna ?

b. Verbal

Bicara terputus-putus ?

Bicara tidak jelas ? Inkoheren ?

Bicara cepat

c. Emosi : Stabil atau labil ?

d. Konsep diri :
Gambaran Diri
Identitas Diri
Peran
Harga diri
Ideal Diri
e. Interaksi Sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun
pasien lain ?
f. Koping
Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ? (eg
: menangis ? Diam ? Menulis di buku harian ?)
2. Spiritual

Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit ?

Apakah perlu bimbingan pemuka agama ?

H. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka, dan terapi lain.
I. Daftar Diagnosis Keperawatan
a. Rumuskan diagnosis
b. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas
Pada akhir prngkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas perawat.

DAFTAR PUSTAKA
Suparjo. 2009. Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan. https://www.scribd.com
Diakses tanggal 30 Sepetember 2015 pada pukul 17.00 WIB.
2010. Format Pengkajian KDM-KMB. http://www.akperppni.ac.id Diakses tanggal 30
Sepetember 2015 pada pukul 17.00 WIB.