FORMAT PENGKAJIAN INTERNA DAN BEDAH

A. IDENTITAS
1. Biodata klien
a. Inisial :
b. Umur/tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. Suku/bangsa :
f. Status pernikahan :
g. Agama/keyakinan :
h. Pekerjaan/sumber penghasilan :
i. Diagnosa medik :
j. Tanggal masuk rumah sakit :
k. Tanggal pengkajian :
l. Terapi/pengobatan medik :
2. Penanggung jawab
a. Inisial :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Alamat :
f. Hubungannya dengan klien :

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan yang menyebabkan masuk rumah sakit.
2. Jika pasien dalam keadaan tidak sadar, maka tempat menulis keluhan dikosongkan atau
tidak dapat dikaji.
3. Hanya mencantumkan satu keluhan utama dan singkat, yang dianggap paling
mengganggu pasien.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Kondisi saat dikaji:
Harus menggambarkan PQRST (ditulis dalam bentuk narasi sebanyak 1 paragraf)
P : Paliatif = faktor yang meringankan, mis beristirahat, berobat, mengikat
kepala dengan tali
Provokatif = fakor yang memperberat, misalnya beraktifitas, lari
Q : Quality = Tingkat keluhan, mis nyeri ditusuk-tusuk, skala nyeri
Quantity = Jumlah keluhan, mis nyeri kepala
R : Region = Area keluhan, mis nyeri kepala di kepala
Radiation = Penyebarannya, mis nyeri hingga ke lengan dan bahu kiri
S : Saverity = dampak keluhan terhadap aktivitas sehari-hari (ADL) mis:
klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya
 Scale = skala nyeri
T : Timing = waktu keluhan, misalnya kurang lebih 2 minggu
Contoh:
Ny. T, umur 70 tahun mengeluh nyeri kepala hebat yang bertambah kalau klien
beraktifitas seperti klien tunduk untuk mengangkat benda yang berat, apalagi kalau klien
berdiri, tapi kondisi tersebut berkurang apabila klien beristirahat, mengikat kepala dengan
tali atau minum obat. Nyeri kepalanya seperti ditusuk-tusuk jarum secara terus menerus.
Nyeri yang dirasakan klien sering terasa hingga ke bahu dan lengan kiri. Hal tersebut
menyebabkan klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya (ke kantor). Menurut klien,
skala nyerinya berada pada skala 5. Keluhan ini sudah kurang lebih 2 minggu dirasakan
oleh klien. Karena hingga sekarang tidak ada perubahan yang berarti maka pada tanggal
31 Juli 2012, keluarga klien memutuskan untuk membawa klien berobat ke RSU Elim
Rantepao Kab. Toraja Utara.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
b. Imunisasi
c. Kecelakaan yang pernah dialami
d. Prosedur operasi & perawatan di Rumah Sakit yang pernah dialami/dijalani
e. Alergi, mis: makanan, obat-obatan, debu, dll
f. Pengobatan dini, mis: mengkonsumsi obat-obat secara bebas
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TB, hipertensi, DM, kanker, anemia,
migrain, dll
c. Buat bagan dengan genogram minimal 3 generasi dan klien harus berada pada generasi
ke 3.
d. Mencantumkan keterangan untuk masing-masing anggota termasuk umurnya
Keterangan:
1) Laki-laki
2) Perempuan
3) Klien
4) Meninggal
5) Ibu hamil
6) Ibu menyusui
7) Buta warna
8) Cerai/berpisah
9) Tinggal serumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya.
2. Identifikasi hubungan klien dengan yang lain & kepuasan diri sendiri.
3. Kaji lingkungan serumah klien, hubungan dengan kondisi rumah sakit.
4. Tanggapan klien tentang biaya beban rumah sakit.
5. Tanggapan klien tentang penyakitnya.
E. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Kaji ketaatan klien beribadah dan kepercayaannya.
2. Suport sistem dalam keluarga.
3. Ritual yang biasa dijalankan.
F. PEMERIKSAAN FISIK DENGAN PENDEKATAN HEAD TO TOE
1. Keadaan umum
a. Kesadaran (pemeriksaan nilai GCS) :
b. Bau badan dan bau mulut :
c. Postur tubuh :
d. Kulit :
e. Warna :
- Normalnya : sawo matang, hitam & putih
- Flushing / kemerahan
- Jaundice / icterus / kekuningan
- Sianosis / kebiruan
- Palor / pucat
f. Turgor kulit :
g. Kelembapan :
h. Edema :
2. Tanda vital
a. Suhu badan :
b. Nadi :
c. Pernapasan :
d. Tekanan darah :
e. Tinggi badan & BB :
3. Daerah kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi :Bentuk. Mis: Mesochepal, microchepal, makrochepal.
b. Rambut
1) Inspeksi : beruban, hitam, kusut, kotor, berketombe, acak-acakan, ada
kutu
2) Palpasi : teraba kasar, mudah tercabut, berminyak.
c. Kulit kepala
1) Inspeksi : kelihatan lembab, ada lesi, kelihatan bersisik, ada benjolan
2) Palpasi : kulit kepala teraba kasar, ada benjolan/massa
d. Wajah
1) Inspeksi : Nampak ada/tidak ada jerawat, ada udema, lecet,
2) Palpasi : kekuatan otot wajah, sensasi sentuhan/rabaan
e. Mata
1) Inspeksi : warna sklera, ptosis, warna konjungtiva, pupil (ukuran, reaksi
terhadap cahaya, miosis atau midriasis), fungsi penglihatan
(ketajaman penglihatan, lapang pandang, gerakan bola mata),
penggunaan kaca mata/soft lens, prosthesis, diplopia,
photophobia
 2) Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak ada
f. Telinga
1) Inspeksi : kesimetrisan aurikula, sumbatan serumen, sekret, kebersihan,
tes fungsi pendengaran dengan detik jam.
2) Palpasi : ada atau tidak nyeri tekan pada aurikula.
g. Hidung
1) Inspeksi : bentuk hidung, pergerakan cuping hidung, adanya
polip/massa, sekret, distribusi rambut hidung, warna mukosa
hidung, fungsi penciuman dengan memakai kulit jeruk, letak
septum.
2) Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris/frontalis/etmoidalis.
h. Mulut
Inspeksi :
1. Bibir : bentuk, warna, lesi, kelembapan, sariawan, labioskysis
2. Gigi : kelengkapan, jumlah gigi, keadaan gigi (berlubang/tidak
berlubang), gigi palsu (protease)
3. Gusi : warna, pendarahan, sariawan
4. Mukosa : warna, kelembapan, lesi
5. Tonsil : warna, pembesaran
6. Ovula : letaknya
7. Kerongkongan : refleks menelan, refleks GAG
8. Suara :suara serak
i. Leher
1) Inspeksi
a) Kelenjar tiroid : apa ada pembesaran atau tidak
b) Tekanan vena jugularis: apa ada peningkatan tekanan
c) Rentang gerak : apa dapat rotasi, fleksi, ekstensi
2) Palpasi
a) Kelenjar tiroid : konsistensi, pembesaran
b) Kelenjar getah bening : pembesaran
c) Deviasi trakea
d) Kekuatan otot sternokleidomastoideus
4. Daerah dada (toraks)
Inspeksi : ukuran (anterior, posterior, transversal), bentuk, kesimetrisan.
Kulit : distribusi rambut, warna
Payudara : kesimetrisan, warna
Aerola : warna, penm,geluaran isi
Palpasi : Kulit :hangat apa dingin (suhu)
Payudara (wanita) : adanya massa keras (catat lokasi, ukuran, dan
bentuk)
Aksila : kelenjar getah bening (pembesaran,
konsistensi)
a. Paru-paru
Inspeksi : pola pernapasan (respirasi rate, keteraturan,
 penggunaan otot tambahan pernapasan, rasio inspirasi
dan ekspirasi, retraksi interkosta)
Perkusi : bunyi lapang paru (resonan, tympany, dullness,
flatness)
Palpasi : fokal fremitus dan pengembangan dada

Auskultasi : bunyi napas (bronchial, bronchovesikuler dan

vesikuler, suara napas tambahan (ronchi, rales/crackles,
wheezing)
b. Jantung
Inspeksi dan palpasi : letak jantung, ada tidaknya nyeri dada
Perkusi : lapang jantung (Dulness)
Auskultasi :Pola jantung (rate, ritme, PMI)
Bunyi Jantung:
S1 : terletak di ICS 4 dan 5 kiri area trikuspidalis/ ventricular
dideskripsikan dengan bunyi lub.
S2 : terletak di ICS 1 dan 2 kiri (pulmonal kanan (aorta)
S3 : terletak di antara ventrikel kanan & area aveks
S4 : terletak di setiap katub jantung (mitral, trikuspidalis, aorta &
pulmonal)
5. Daerah abdomen
a. Inspeksi : bentuk, adanya striae, adanya pelebaran pembuluh darah,
adanya caput medusa, adanya kelainan umbilikalis, lingkar
perut.
b. Auskultasi : peristaltik (frekuensi dan keteraturan)
c. Perkusi : ada tidaknya pembesaran hepar, batas-batas dari hepar, ada
tidaknya distensi vesika urinaria dan lambung
d. Palpasi : adanya nyeri tekan/nyeri lepas tekan, ada tidaknya distensi
abdomen, ada tidaknya asites
6. Ginjal
a. Inspeksi : pengeluaran urine (jumlah, warna, bau, sedimen) frekuensi,
urgensi, drippling, perasaan terbakar/ panas, inkontinen,
hematuri, nokturia, dan oliguria.
b. Palpasi : ukuran dan nyeri tekan pada ginjal.
c. Perkusi : ada tidaknya nyeri tekan pada ginjal.
d. Auskultasi : area epigastrik, area kuadran kiri dan kanan atas untuk
mendengar suara desiran aorta & arteri renalis.
7. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi dan palpasi : adanya edema (derajatnya) turgor kulit, otot (massa,
tonus dan kekuatan), persendian (ROM, nyeri,
 kekakuan), pembuluh darah (kekuatan nadi, plebitis),
refleks (bisep, trisep) lingkar lengan atas (LLA), kuku
(bentuk dan warna, keadaan CRT).
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi dan palpasi : Edema (derajat), turgor kulit (massa, tonus, kekakuan),
persendian (ROM, nyeri, kekakuan) pembuluh darah
(kekuatan nadi, plebitis) refleks (patella, achiles,
babinski), kuku (bentuk, warna, keadaan)
8. Daerah genetalia
Inspeksi : bentuk genetalia, letak, distribusi rambut, kebersihan, pemakaian
kateter.

9. Rectum
Inspeksi : apakah hemoroid, apakah massa, apakah ada rasa gatal, berfungsi
tidaknya spingter ani

10. Punggung
Inspeksi dan palpasi : Postur tubuh, abnormalitas tulang belakang (skoliosis,
lordosis, kifosis), nyeri, kelengkapan tulang belakang.

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAK / BAB)
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Obat pencahar
Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur siang, malam

2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

Olah raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

Personal Higyene (kebersihan Perorangan)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi; frekuensi dan

tempat mandi
2. Cuci rambut; frekuensi dan
cara cuci rambut
3. Gunting kuku; frekuensi,
cara gunting kuku
4. Gosok gigi; frekuensi dan
cara gosok gigi

Aktivitas/Mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

 1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi /
bermain
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur

H. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (tulis nilai normalnya)…..
2. Foto, (rongent foto), CT scan, MRI, USG, EEG dll…

I. TERAPI SAAT INI

Tulis dengan rinci…
 DATA FOKUS

(CP. 1 A)

Nama Pasien : ……………………………………………………………

No. Rekam Medik (RM) : ……………………………………………………………

Ruangan Tempat Rawat : ……………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

(CP. 1 B)

Nama Pasien : ……………………………………………………………..

No. Rekam Medik (RM) : ……………………………………………………………..

Ruangan Tempat Rapat : ……………………………………………………………..

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP. 2)

Nama Pasien : ……………………………………………………………

No. Rekam Medik (RM) : ……………………………………………………………

Ruangan Tempat Rapat : ……………………………………………………………

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
O DITEMUKAN TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

(CP. 3)

Nama Pasien : …………………………………………………………….

No. Rekam Medik (RM) : …………………………………………………………….

Ruangan Tempat Rapat : …………………………………………………………….

TGL NO DIAGNOSA & TUJUAN RENCANA TINDAKAN

 DATA PENUNJANG

IMPLEMENTASI

(CP. 4 )

Nama Pasien : ……………………………………………………………

No. Rekam Medik (RM) : ……………………………………………………………

Ruangan Tempat Rapat : ……………………………………………………………

TGL KODE NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
 CATATAN PERKEMBANGAN

(CP. 5 )

Nama Pasien : ……………………………………………………………

No. Rekam Medik (RM) : ……………………………………………………………

Ruangan Tempat Rapat : ……………………………………………………………

TGL KODE NDx JAM EVALUASI/SOAP