ASUHAN KEPERAWATAN

SINUSITIS

A. Pengkajian
1. Biodata : Nama ,umur, jenis kelamin, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan
2. Riwayat Penyakit sekarang. : penderita mengeluah hidung tersumbat,kepala
pusing, badan terasa panas, bicara bendengung.
Pengkajian data fokus :
a. Sirkulasi
Gejala : Riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit
vaskuler perifer, atau stasis vaskuler (peningkatan risiko pembentukan
thrombus)
b. Integritas Ego
Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apati. Factor-faktor stress multiple,
misalnya financial, hubungan, gaya hidup. Tanda : tidak dapat beristirahat
ketegangan/peka rangsang. Stimulasi simpatis.
c. Makanan/Cairan
Gejala : infusiensi pancreas/DM (predisposisi untuk
hipoglikemia/ketoasidosi), malnutrisi (termasuk obesitas). Membrane
mukosa yang kering (pembatasan pemasukan/periode puasa praoperasi).
d. Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.
e. Keamanan
Gejala : alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan.
Defisiensi imun (peningkatan risiko infeksi sistemik dan penundaan
penyembuhan). Munculnya kanker/terapi kanker terbaru. Riwayat keluarga
tentang hipertermia malignan/reaksi anestesi. Riwayat penyakit hepatic
(efek dari detokfikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi).
Riwayat transfusi darah/reaksi transfusi. Tanda : munculnya proses infeksi
yang melelahkan, demam.
3. Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh nyeri kepala sinus, tenggorokan.
4. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
 Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
  Pernah menderita sakit gigi geraham
5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu
yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
6. Riwayat spikososial
 Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)
 Interpersonal : hubungan dengan orang lain.
7. Pola fungsi kesehatan
 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Untuk mengurangi flu biasanya klien menkonsumsi obat tanpa memperhatikan
efek samping.
 Pola nutrisi dan metabolism
Biasanya nafsumakan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung
 Pola istirahat dan tidur
Selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek
 Pola Persepsi dan konsep diri
Klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsepdiri menurun
 Pola sensorik
Daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus
menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).
8. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Pengukuran tanda vital
Posisi klien : duduk/ berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)

2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi

a)     Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6

span="">
b)     Keteraturan= Normal : teratur
c)     Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+:
Denyutan   
         mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba
4.      Pernafasan
 a)     Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea=""
span="">
b)     Keteraturan= Normal : teratur
c)      Kedalaman: dalam/dangkal
Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher
 Pemeriksaan kepala
Tujuan
      a)     Mengetahui bentuk dan fungsi kepala 
      b)     Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala 

Prosedur Pelaksanaan
·         Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan
rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering)
·         Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
·         Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

 Pemeriksaan wajah
·         Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik, simetris.
·         Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
·         Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

 Pemeriksaan mata
Tujuan
     a)     Mengetahui bentuk dan fungsi mata
     b)     Mengetahui adanya kelainan pada mata.

Prosedur Pelaksanaan
·         Inspeksi:  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola
mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak,
dan respon terhadap cahaya.
Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih.
 Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.
Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit
lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
·         Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan.

 Pemeriksan hidung dan sinus

Tujuan
    a)     Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
    b)     Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
·         Palpasi  dan Perkusi frontalis dan, maksilaris  (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

 Pemeriksaan mulut dan bibir

Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
·          Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.
·         Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak
ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada
tanda infeksi.

 Pemeriksaan leher
Tujuan
    a)     Menentukan struktur integritas leher
    b)     Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
    c)      Memeriksa system limfatik
Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.
       Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi
Normal: arteri karotis terdengar.
       Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran),
kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada  pembesaran
kel.limfe, tidak ada nyeri.
        Auskultasi : bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

 Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

A)    System pernafasan
Tujuan :
     a)     Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada
     b)     Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
     c)      Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan.
         Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
       Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-
tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada
punggung pasien.)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
·         Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi
lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak
(“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng
deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
·         Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan
stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

B)    System kardiovaskuler

Tujuan
     a)     Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
     b)     Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
     c)      Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
     d)     Mendeteksi gangguan kardiovaskuler

Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis

·         Palpasi: denyutan
Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
·         Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada,
dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada
RIC 4,5,dan 8.
·         Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari
stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.
·         Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).

 Dada dan aksila

Tujuan
     a)     Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara
     b)     Mendeteksi awal adanya kanker payudara

 Inspeksi payudara: Integritas kulit

 Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena
 Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

 Pemeriksaan Abdomen (Perut)

Posisi klien: Berbaring
Tujuan
    a)     Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
    b)     Mendengarkan suara peristaltic usus
    c)     Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

Prosedur pelaksanaan

 Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

 Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka
(bagian bell).
Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis,
arteri iliaka dan aorta.

 Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
 Perkusi hepar: Batas
 Perkusi Limfa: ukuran dan batas
 Perkusi ginjal: nyeri
 Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan
= hipertimpani
 Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik
organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu
 Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan

 Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan :

1. Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian
tertentu.
3. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM,
kekuatan dan tonus otot.
4. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
5. Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .

Normal: teraba jelas

 Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak

      kaki)

 Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi

dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot
 Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh

 Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

Normal: teraba jelas

 Tes reflex :tendon patella dan archilles.

Normal: reflex patella dan archiles positif

 Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan:

1. Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/
benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
3. Melakukan perawatan genetalia
4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.

 Pemeriksaan rectum
Tujuan :

1. Mengetahui kondisi anus dan rectum

2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4. Memeriksa kangker rectal dll

Prosedur Pelaksanaan

1. Wanita:

·         Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema,
pengeluaran.
·         Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan
tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
·         Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
·         Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan,  massa
·         Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani
pengeluaran dan perdarahan.
·         Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
2.      Pria:
        Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
      Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran
pus atau darah
       Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
        Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani,
pengeluaran dan perdarahan.
      Normal:  tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: 1. Spasme jalan nafas Ketidakefektifan
bersihan jalan
2. hipersekresi jalan nafas
nafas
DO: 3.disfungsi
 Tidak ada batuk neuromuskular
 Suara nafas tambahan
 Perubahan frekuensi nafas 4. benda asing dalam
 Perubahan irama nafas jalan nafas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara 5. adanya jalan nafas
 Atau mengeluarkan suara buatan
Penurunan bunyi nafas
 Dipsneu 6.sekresi yang tertahan
 Sputum dalam jumlah
berlebihan 7. hiperplasia dinding
 Batuk tidak efektif jalan nafas
 Orthopneu
  Gelisah
 Mata terbuka lebar 8. proses infeksi

9. proses alergi

10. efek agen

farmakologis

2 DS: 1. Proses penyakit Hipertermia

2. paparan suhu
ekstrime
DO:
3. iritasi polutan
 Konvulsi
 Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea


 Faktor yang Berhubungan

 Anastesia
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang
panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolisme
 Medikasi
 Trauma
 Aktifitas berlebihan

3 DS: 1. Kerusakan jaringan Nyeri Akut

fisik

2. faktor biologis
DO:
  Perubahan selera makan
3. faktor kimia
 Perubahan tekanan darah
4. proses penyakit
 Perubahan frekuensi jantung

 Perubahan frekuensi
pernafasan

 Laporan isyarat
 Diaforesis

 Perilaku distraksi (Miss;

berjalan mondar-mandir
mencari oranglain atau
aktifitaslain, altifitas yang
berulang)

 Mengekrpersikan perilaku
(Miss; Gelisah, merengek,
menangis).

 Masker wajah (Mis; mata

kurang bercahaya, tamak
kacau, gerakan mata berpencar
ata tetappada satu foku
meringis)

4 DS: 1. Kegelisahan Ansietas

2. Rasa cemas
berlebihan
DO:

 Perilaku

 Penurunan produktifitas

 Gerakan yang irelevan

 Gelisah

 Melihat sepintas

 Insomnia

 Kontak mata yang buruk

  Mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam peristiwa
hidup

 Agitasi

 Mengintai

 Tampak waspada

5 DS: 1.Kurang terpapar Defisiensi

pengetahuan
informasi

DO:

 Perilaku hiperbola

 Ketidakakuratan mengikuti
perintah

 Ketidakakuratan melakukan tes

 Perilaku tidak tepat (mis., hysteria,

bermusuhan, agitasi, apatis)

 Pengungkapan masalah

B. Diagnosa Keperawatan
1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi berlebihan sekunder akibat
proses inflamasi.
2. Hypertermia b.d proses inflamasi, pemajanan kuman
3. Nyeri akut b.d iritasi jalan nafas sekunder
4. Ansietas b.d proses penyakit (kesulitan bernafas), perubahan dalam status
kesehatan (eksudat purulen)
 5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit yang diderita dan
pengobatannya

C. INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas
 Respiratory status:  Airway
ventilation suction
Definisi :  Respiratory status :
Ketidakmampuan airway patency  Pastikan
untuk membersihkan kebutuhan
sekresi atau obstruksi oral atau
dari saluran Kriteria hasil : tracheal
pernafasan untuk suctioning
mempertahankan  Mendemonstrasikan batuk
kebersihan jalan efektif dan suara napas yang  Auskultasi
nafas. bersih, suara napas
sebelum dan
 tidak ada sianosis dan sesudah
Batasan dispeneu (mampu suctioning
karakteristik : mengeluarkan sputum,
 Tidak ada mampu bernapas dengan  Informasikan
batuk mudah, tidak ada pursed pada klien pada
lips) keluarga
 Suara
tentang
nafastambaha
 Menujukan jalan napas yang suctioning
n
paten (pasien tidak merasa  Minta klien
 Perubahan
tercekik, irama napas, napas dalam
frekuensinafa
frekuensi pernafasan dalam sebelum
s
rentang normal,tidak ada suction
 Perubahan suara napas upnormal) dilakukan
irama nafas
 Sianosis  Mampu  Berikan
 Kesulitan mengindentifikasikan dan oksigen dengan
berbicara mencegah factor yang menggunakan
 Atau menghambat jalan napas nasal untuk
mengeluarkan memfasilitasi
suara suction
Penurunan nasotracheal
 bunyi nafas
 Dipsneu  Gunakan alat
 Sputum yang steril
dalam jumlah setiap
berlebihan melakukan
 Batuk tidak tindakan
efektif
 Orthopneu  Anujrkan
pasien untuk
 Gelisah
istirahat dan
 Mata terbuka
napas dalam
lebar
setelah kateter
 dikeluarkan
dari
 Faktor yang nasotracheal
Berhubungan
 Lingkungan :  Monitor status
 Perokok pasif oksigen pasien
 Mengisap
asap  Ajarkan
 Merokok keluarga
bagaimana cara
 Obstruksi melakukan
jalan nafas : suction
 Spasme jalan
nafas  Hentikan
 Mokus dalam suction dan
jumlah berikan oksigen
berlebihan apabila pasien
 Eksudat menunjukan
dalamjalan brikaldi
alveoli
 Materi asing
dalam jalan
nafas
 Adanya jalan
nafas
tambahan
 Sekresi
bertahan / sisa
sekresi
 Sekresi dalam
bronki
 Fisiologi
 Jalan nafas
alergi
 Asma
 Penyakit paru
obstruktif
kronik
  Hiperplasi
dinding
bronchial
 Infeksi
 Disfungsi
neorumuskule
r

2 Hipertermia NOC NIC

 Thermoregulation  Fever
Definisi: theatment
Kriteria hasil :
Peningkatan suhu  Monitor suhu
tubuh diatas kisaran  Suhu tubuh dalam rentang sesering
normal normal mungkin

 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor IWL

normal
Batasan  Tidak ada perubahan warna  Monitor warna
karakteristik kulit dan tidak ada pusing dan suhu kulit

 Konvulsi  Monitor
 Kulit penurunan
kemerahan tingkat
 Peningkatan kesadaran
suhu tubuh
 Monitor WBC,
diatas kisaran
Hb, dan Hct
normal
 Kejang  Monitor intake
 Takikardi dan output
 Takipnea
  Berikan
antipiretik
 Faktor yang
Berhubungan  Berikan
 Anastesia pengobatan
 Penurunan untuk
respirasi mengatasi
 Dehidrasi penyebab
 Pemajanan demam
lingkungan
yang panas  Selimuti pasien
 Penyakit
 Lakukan
 Pemakaian kolaborasi
pakaian yang pemberian IV
tidak sesuai
dengan suhu  Kompres
lingkungan
  Peningkatan pasien pada
laju lipat paha dan
metabolisme aksila
 Medikasi
 Trauma  Tingkatkan
 Aktifitas sirkulasi udara
berlebihan
 Monitor suhu
minimal 2 jam

 Monitor TD,
nadi, RR

 Monitor warna
dan
 suhu kulit

 Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi

 Identifikasi
pola
pernapasan
upnormal

Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat

3 Nyeri Akut NOC NIC

Definisi :
Pengalaman sensor  Pain level  Pain
dan emosional agar  Pain control Manajemen
tidak menyenangkan  Comfort level  Lakukan
yang muncul akibat pengkajian
kerusakan jaringan nyeri secara
yan aktul atau Kriteria hasil : komperhensif
potensial atau termasuk
digambarkan dalam  Mampu mengontrol nyeri lokasi,
hal kerusakan (tahu penyebab nyeri, karakteristik,
sedemikian rupa mampu menggunakan durasi,
(International tehnik nonfarmakologi frekuensi,
Asociation For The untuk mengurangi nyeri, kualitas dan
Study of Pain) : mencari bantuan) faktor
presipitasi
Awitan yang iba-tiba  Melaporkan bahwa nyeri  Obserfasi
atau lambat dari berkurang dengan reaksi
intensitas ringan menggunakan manajemen nonverbal dari
hingga berat dengan nyeri ketidak
akhir yang daat nyamanan
diantisipasi atau  Mampu mengenali nyeri  Gunakan teknik
diprediksi dan (skala, intensitas, frekuensi, komunikasi
berlangsung < 6 dan tanda nyeri) terapeutik
bulan. untuk
 Menyatakan rasa nyaman mengetahui
setelah nyeri berkurang pengalaman
Batasan nyeri pasien
karakteristik :  Kaji kutur yang
mempengaruhi
 Perubahan respon nyeri
selera makan  Evaluasi
pengalaman
 Perubahan nyeri masa
tekanan darah lampau
 Bantu pasien
 Perubahan dan keluarga
frekuensi untuk mencari
jantung dan
menemukan
 Perubahan dukungan
frekuensi  Kontrol
pernafasan lingkungan
yang dapat
 Laporan mempengaruhi
isyarat nyeri seperti
 Diaforesis suhu ruangan,
pencahayaan,
 Perilaku dan kebisingan
distraksi  Kurangi faktor
(Miss; presipitasi nyeri
berjalan  Pilih dan
mondar- lakukan
mandir penanganan
mencari nyeri
oranglain atau (farmakologi,
aktifitaslain, non
altifitas yang farmakologi
berulang) dan
interpersonal)
 Mengekrpersi  Berikan
kan perilaku analgetik untuk
(Miss; mengurangi
Gelisah, nyeri
merengek,  Tingkatkan
menangis). istirahat
  Kolaborasi
 Masker wajah dengan dokter
(Mis; mata jika ada
kurang keluhan dan
bercahaya, tindakan nyeri
tamak kacau, tidak berhasil
gerakan mata 
berpencar ata
tetappada satu  Analgesic
foku Administration
meringis)  Tentukan
pilihan
analgesik
tergantuentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dois,
dan frekuensi
 Cek riwayat
alergi
 Tentukan
analgesik
pilihan, rute
peberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute
pemberian
secara IV, IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur
 Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat

4 Ansietas  Anxiety Self-control  Anxiety

Definisi : Perasaan  Anxiety level Reduction
tidak nyaman atau  Coping (Penurunan
kekhawatiran yang Kecemasan)
samar disertai respon  Gunakan
autonom (sumber Kriteria hasil : pendekatan
sering kali tidak yang
spesifik atau tidak  Klien mampu menenangkan
dikietahui oleh mengidentifikasi dan  Nyatakan
individu); perasaan mengungkapkan gejala dengan jelas
takut yang cemas harapan
disebabkan oleh terhadap pelaku
antisipasiterhadap  Mengidentifikasi,mengungk pasien
bahaya. Hal ini apkan dan mengungkapkan
merupakan isyarat untuk mengontrolcemas  Jelaskan semua
kewaspadaan yang prosedur dan
memperingatkan  Vital sign dalam batas apa yang
individu akan adanya normal dirasakan
bahaya dan selama
memampukan  Postur tubuh,ekspresi prosedur
individu untuk wajah, bahasa tubuh dan
bertindak tingkat aktivitas  Pahami
menghadapi mununjukkan berkurangnya prespektif
ancaman. kecemasan. pasien terhadap
situasi stress

Batasan  Temani pasien

karakteristik : untuk
memberikan
 Perilaku keamanan dan
mengurangi
 Penurunan takut
produktifitas
 Dorong
 Gerakan yang keluarga untuk
irelevan menemani anak
 Gelisah
 Lakukan
 Melihat back/neck rub
sepintas  Dengarkan
dengan penuh
 Insomnia perhatian

 Identifikasi
 Kontak mata
tingkat
yang buruk
kecemasan
 Mengekspresi
 Bantu pasien
kan
mengenalsituasi
kekhawatiran
yang
karena
menimbulkan
perubahan
kecemasan
dalam
peristiwa  Dorong pasien
hidup untuk
mengungkapka
 Agitasi n
perasaan,ketaku
  Mengintai tan, persepsi

 Tampak  Instruksikan
waspada pasien
menggunakan
tekhnikrelaksas
i
 Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan.

5 Defisiensi NOC NIC

pengetahuan
 knowledge : disease  Teaching :
process disease proses
Definisi :  knowledge : health
behaviour  berikan
Ketiadaan atau penilaian
defisiensi informasi Kriteria hasil : tentang tingkat
kognitif yang pengetahuan
berkaitan dengan  pasien dan keluarga pasien tentang
topic tertentu. menyatakan pemahaman proses penyakit
tentang penyakit, kondisi, yang spesifik
prognosis dan program
Batasan pengobatan  jelaskan
karakteristik : patofisiologi
Perilaku hiperbola  pasien dan keluarga mampu dari penyakit
melaksanakan prosedur bagaimna halini
Ketidakakuratan yang dijelaskan secara benar berhubungan
mengikuti perintah dengan anatomi
 pasien dan keluarga mampu dan fisiologi,
Ketidakakuratan menjelaskan kembali apa dengan cara
melakukan tes yang dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya
Perilaku tidak tepat  gambarkan
(mis., hysteria, tanda dan
bermusuhan, agitasi, gejala yang
apatis) biasa muncul
pada
Pengungkapan penyakit,denga
masalah n cara yang
tepat

Faktor yang  identifikasi

Berhubungan : kemungkinan
penyebab,
 keterbatasan dengan cara
kognitif yang tepat
  salah  sedangkan
interpretasi informasi pada
informasi pasien tentang
kondis,dengan
 kurang cara yang tepat
panjanan
 hindari jaminan
 kurang minat yang kosong
dalam belajar  sedangkan bagi
keluarga atau
 kurang dapat SO informasi
mengingat tentang
kemajuan
 tidak familier pasien dengan
dengan cara yang tepat
sumber
informasi

D. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatuskesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

Beberapa tujuan Implementasi Keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Melaksanakan hasil dari rencana Page 5 keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk

mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat

2. Mempertahankan daya tahan tubuh

3. Mencegah komplikasi

4. Menemukan perubahan system tubuh

5. Memberikan lingkunagn yang nyaman bagi klien

6. Implementasi pesan dokter

E. EVALUASI

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Penilaian keberhasilan adalah tahap
yang menentukan apakah tujuan tercapai

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan. Evaluasi bisa dilakukan dengan mengadakan hubungan dengan klien
berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan sehingga perawat dapat mengambil
keputusan : pertama, mengakhiri tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif, Hardhi Kusuma, 2015. Asuhan Keperawatan berdasarkan

Diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid 2. Media Action Publishing,
Jogjakarta