ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT PALIATIF PADA

PASIEN STROKE

Dosen Pembimbing Mata Kuliah:

Iin Isnawati ,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh:

1. Hosnol Khotimah (14201.12.20013)

2. Niaga Rahmatullah (14201.12.20029)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG
PAJARAKAN-PROBOLINGGO
TAHUN 2021-2022
A. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register dan diagnosis medis.
b. Keluhan Utama
Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami bicara pelo,
biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Sekarang.
Pengkajian riwayat penyakit saat ini seperti menanyakan tentang riwayat
penyakit sejak timbulnya keuhan hingga pasien meminta pertlongan. Serangan
stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif
dan koma.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat hipertensi,
riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat
kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan
adanya riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.
f. Riwayat Psikososial
Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk
pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan
dan pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g. Riwayat Spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status
emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan
klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta
respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital (TTV)
1. Menghitung nadi
2. Mengukur tekanan darah
3. Mengukur suhu
4. Menghitung pernafasan
c. Pemeriksaan kesadaran
Kaji kesadaran untuk mengetahui apakah kesadarannya termasuk composmentis
( sadar penuh), apatis (kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya), somnonel (kondisi yang bisa dipulihkan ketika diberi rangsangan),
atau stupor (klien bisa dibangunkan dengan rangsangan yang kuat. Namun, klien
tidak terbangun sepenuhnya dan tidak dapat memberikan jawaban yang verbal)
dll.
d. Pemeriksaan fisik head to toe
Pemeriksaan yang dilakukan dari kepala sampai kaki dengan menggunakan 4
teknik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1. kepala
a. Inspeksi : Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema,
perlukaan.
b. Palpasi : nyeri tekan, adanya deformitas, karakter lesi.
2. Rambut
a. Inspeksi : warna, kebersihan, tekstur rambut.
b. Palpasi : kekuatan, konsistensi
3. Wajah
a. Inspeksi :Apakah terlihat tegang atau tidak, pucat atau tidak,
apakah ada lesi dan pembengkakan.
b. Palpasi : apakah ada nyeri tekan dan benjolan
4. Mata
a. Inspeksi : Lesi kuning pada kelopak mata (hiperlipidemia),
Konjungtiva pucat (anemia)Konjungtiva sianosis (hipoksemia)
5. Mulut dan bibir
a. Inspeksi :Bibir sianosis, Bernafas dengan mengerutkan mulut
(dikaitkan dengan penyakit paru kronik), karies gigi, karang gigi,
dan kebersihan lidah dan gusi.
6. Hidung
a. Inspeksi : Pernafasan cuping hidung, Membrane mukosa sianosis
(penurunan oksigen)
b. Palpasi : apakah ada nyeri tekan dan benjolan.
7. Kulit
 a. Inspeksi : Sianosis perifer (vasokontriksi), Sianosis secara umum
(hipoksemia), Penurunan turgor(dehidrasi)
b. Palpasi : kelembapan, suhu kulit, tekstur, tugor, lesi, nyeri tekan,
benjolan massa, bengkak, elastisitas.
8. Jari dan kuku
a. Inspeksi : Sianosis perifer (kurangnya suplai O2 ke perifer),
Clubbing finger (hipoksemia kronik)
b. Palpasi : kekerasan dasar kuku, keretakan kuku, CRT.
9. Dada dan thoraks
a. Inspeksi :kesimetrisan dada, kedalaman retraksi dada, frekuensi
pernafasan, bentuk dada, pernafasan cepat dan dalam.
b. Palpasi :Tentukan adanya nyeri atau benjolan, menilai taktil
fremitus.
c. Perkusi : terdapat bunyi sonor/resonan (dug).
d. Auskultasi : suara paru normal dan suara tambahan paru.
10. Jantung
a. Inspeksi : amati dan catat bentuk precordial jantung normalnya
datar dan simetris pada kedua sisi.
a. Palpasi : adanya benjolan atau tidak
b. Perkusi : normalnya terdengar bunyi pekak saat diperkusi.
c. auskultasi :adanya bunyi tambahan atau tidak.
11. Payudara dan ketiak
a. Inspeksi : warna simestris atau tidak
b. Palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak, serta apakah ada benjolan
12. Abdomen
a. Inspeksi : warna, bentuk
b. Auskultasi : terdengar bising usus normalnya 5-30 kali per menit
c. Palpasi : adanya nyeri tekan, benjolan, massa
d. Perkusi : normalnya terdengar suara timpani
13. Genetalia
a. Inspeksi : kebersihan, penyebaran mons pubis, lesi atau perlukaan,
perubahan pola berkemih, feses encer
b. Palpasi : nyeri tekan, ada tidaknya pembesaran limfe inguinal.
14. Ekstermitas
a. Inspeksi : bentuk
b. Palpasi : adannya nyeri tekan, adanya benjolan
15. Neurologi
Apakah terjadi kaku duduk, kejang, muntah, panas, dll.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien paliatif penyakit stroke sebagai berikut :
a) Diagnosa Actual.
 a. Nyeri kronis b/d kerusakan sistem saraf.
b. Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan upaya
napas, gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, disfungsi
neuromuskuler dan sekresi yang tertahan.
d. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
e. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral.
f. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan
gangguan neuromuskuler
g. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
h. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
anggota gerak
i. Gangguan memori b/d gangguan neurologis
j. Harga diri rendah kronis b/d gangguan psikiatri
k. Gangguan menelan b/d gangguan serebrovaskuler
b) Diagnosa Resiko
a. Resiko aspirasi d/d disfagia
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif d/d aneurisma serebri, embolisme,
cedera kepala.
c. Resiko luka tekan d/d riwayat stroke penurunan mobilisasi.
d. Resiko harga diri rendah situasional d/d gangguan fungsi
e. Resiko harga diri rendah kronis d/d kurang keterlibatan dalam kelompok
atau masyarakat

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Dengan Diagnosa Keperawatan .........…………………………........
Nama : Khosnawiyah
Usia : 54 thn ………………………..
Jenis Kelamin : Perempuan …………………..
Agama : Islam…………………………..
Pekerjaan : Ibu rumah tangga…………………………..
Alamat : Desa Jorongan Kec. Leces Kab. Probolinggo
No. Register : ………………………………..
Suku Bangsa : Indonesia
Tgl. MRS : ………………………………..
Dx. Medis : Stroke dan DM ………………
Tgl. Pengkajian :11-06-2022………………….

A. ANAMNESE

Sumber Informasi : □ Klien □ Keluarga

□Lain-lain :

1.Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau mengancam jiwa
klien) : pasien mengatakan nyeri di bagian ekstremitas bawah saat di gerakkan.

2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :

Pasien di rawat di rumah dengan keluhan nyeri di bagian ektremitas bawah, pasien mengalami
penyakit sroke dan juga DM disertai dengan gangren, awal mula pasien mengalami stroke
yaitu saat jatuh di kamar mandi dan kemudian tidak bisa bergerak.pasien juga memiliki
riwayat hipertensi. Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Wonolangan.

3.Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak Poli Uri Ya / Tidak
Oedema Ya / Tidak Pusing Ya / Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Sesak Ya / Tidak
Lain-lain :
4.Riwayat Kesehatan Keluarga
Ya Tidak Ya Tidak Sebutkan
DM  Hipertensi  Lain-
lain:
TBC Hepatitis Lain-
lain:

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : .....................................
Suhu : ........ °C Berat Badan : ........... kg
Nadi : ........ x/mnt Lingkar Kepala : ........ cm
Tensi : 150 /70 mmHg Lingkar Perut : ........ cm
RR : ........ x/mnt Lingkar Dada : ........ cm
Tinggi Badan : ........ cm
2. Kesadaran

□Composmentis □Apatis □Somnolen □Stupor □Coma

Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya / Tidak Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak
Tipis Ya / Tidak Warna jagung Ya / Tidak
Kering Ya / Tidak Mudah dicabut Ya / Tidak
Lain –lain : ………………………………………………………………….
a. Mata
Konjungtiva_anemis Ya / Tidak Pupil Ya / Tidak
Sklera_icterus Ya / Tidak
Merah Ya / Tidak
b. Wajah
Tegang Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak
Grimace Ya / Tidak
c. Telinga

Kanan Kiri
Gangguan pendengaran Ya Gangguan pendengaran Ya
Sekret Tidak Sekret Tidak
Radang Tidak Radang Tidak
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya /Tidak
Radang Ya /Tidak
Nyeri Ya /Tidak
e. Mulut
Bibir kering Ya /Tidak Trismus Ya /Tidak
Gigi kotor Ya /Tidak Stomatitis Ya /Tidak
Lidah kotor Ya /Tidak Tremor Ya /Tidak
Gusi berdarah Ya /Tidak

f. Leher
 Pembesaran vena jugularis Ada/Tidak
Kaku kuduk Ada/Tidak
4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak
b. Paru-paru
Tidak ada ronchi dan wheezing
c. Jantung
Tidak suara tambahan.

5. Abdomen
Inspeksi

Bentuk : □Buncit □Tegang □Normal

Ascites Ada/Tidak

Lain-lain : ............................................

Auskultasi
Peristalik usus : ........ x/mnt

DJJ (Obstetri) : ........ x/mnt

Perkusi

Palpasi

Massa Ada/Tidak Nyeri tekan Ya/Tidak

Distensi kandung kencing Ada/Tidak Pembesaran hepar Ada/Tidak
6. Genetalia
Tanda-tanda radang Ada/Tidak
7. Anus
Ulkus Ada/tidak Perdarahan Ada/tidak
Melena Ada/tidak

8. Ekstremitas
Superior Inferior
 dextra sinistr dextra Sinistra
a
Lumpuh Ya Ya
Atropi Ya Ya
Varises
Gangguan gerak Ya ya
Oedema
9 Neurologi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Kaku Kejang Panas
kuduk
Muntah Pusing Lain-lain :
10. Reflek Fisiologis )

Bicep Bicep
( ) ( )
Tricep Tricep
( ) ( )
Patella Patella
(×) (×)
11. Integumen
Turgor : □Normal Kebersihan : □Bersih
Kehangatan : □Hangat
C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Di Rumah Di RS

Porsi 1 sendok
Jenis Nasi
1 Pola nutrisi Frekuensi
3 kali sehari
Cara Pemberian
Oral
Porsi 1 gelas
Jenis Air
2 Pola Minum Frekuensi
3 kali sehari
Cara Pemberian
oral
3 Pola BAB
Eliminasi Warna kuning
Frekuensi 1 kali sehari
 BAK kuning
Warna
Jumlah 3 kali sehari
Frekuensi
Tidak
Kesulitan BAB atau
BAK

Pola Lama tidur ........7.......... Jam / hr ...................... Jam / hr

4 Istirahat tidak
tidur Masalah tidur
Mandi ..........1............ X/hr ....................... X/hr
Pola ...........1........... X/hr ....................... X/hr
5 Personal Gosok gigi
Higyene
Berpakaian Iya
Bekerja Tidak

Olah raga Tdk ................. Ya / Tdk .................

Tdk ................. Ya / Tdk .................
Rekreasi Tdk ................. Ya / Tdk .................
Pola
6
kebiasaan
Merokok

Minuman keras

Dll ............................... ...............................

G. DATA PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

H. PENATALAKSANAAN / TERAPI

No. Jenis Terapi Dosis

1. Capropil siproflokfasin
2. neorobion

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

ANALISA DATA
N Data Etiologi Masalah
o
1. DS :pasien mengatakan Kerusakan sistem saraf Nyeri kronis
pasien tidak bisa
mengerakkan kaki kanan
dan kiri, sulit tidur
P : pasien mengatakan
sering mengalami nyeri
pada kaki terutama pada
saat di gerakkan
Q : Nyeri menyebar di
bagian kaki kiri dan kanan
R : letak nyeri di bagian
kaki kiri dan kanan
S : Skala 6
T : lama nyerinya saat di
gerakkan saja
DO : Tingkat kesadaran
composmentis, pasien
tampak tegang dan gelisah,
tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri

2. DS : pasien mengatakan Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

pasien tidak bisa otot fisik
menggerakkan kaki ,
pasien tidak bisa
melakukan pekerjaannya
sendiri/ di bantu orang lain
DO : aktifitas pasien di
bantu oleh keluarga, pasien
tampak kesulitan dalam
menggerakkan kaki ,
kekuatan tonus otot :

1
4
 3. DS : pasien mengatakan Gangguan psikiatri Harga diri rendah
pasien merasa malu kronis
dengan keadaannya
sekarang, pasien merasa
tidak berguna karena tidak
bisa berjalan, pasien
mengatakan tidak bisa
melakukan kegiatannya
sendiri dan masih
membutuhkan orang lain,
tidur tidak nyenyak, pasien
merasa putus asa

DO : pasien tampak tidak

fokus, menghindari kontak
mata.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d kerusakan sistem saraf d.d ektremitas bawah terasa nyeri, dan tidak
mampu melakukan aktifitas.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak menurun .
3. Harga diri rendah kronis b.d gangguan psikiatri d.d menilai diri negative, merasa malu
dan bersalah, kurang konsentrasi