KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PADA

CEDERA KEPALA

DI SUSUN
OLEH:
KELOMPOK 5
FIFI FEBRIANTI LA HANI REKMA AYUNDA SAKINAH
FIRA DHITA ALOAHIIT ROSNA WALI
FITRA INDRIYANI EMBISA RUS SRIYANI
FITRANI SALAMPESSY SUSI GANA PUTRI
FITRIANI MADAUL VIANDRO M. PATTIWAEL
MARDHIAH WALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIkes)
MALUKU HUSADA
AMBON
2021

1
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kita panjatkan terhadap kehadirat Allah SWT,karena berkat dan rahmat
karunia-Nya,kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Konsep Asuhan Keperawatan
(ASKEP) Pada Cedera Kepala”.

Dalam penyusunan makalah ini,kami banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari
berbagai pihak.Oleh karena itu,pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih pada dosen
pembimbing, Dosen bidang keperawatan,Orang tua kami dan teman-teman kami.

Kritik dan saran sangat kami harapkan.Semoga makalah ini dapat bermanfaat, Aamiin.

Ambon,27 Oktober 2021

2
 DAFTAR ISI

COVER………………………………………………………………………………………..1

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………2

DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………..3

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1. Pengkajian…………………………………………………………………………4
2. Diagnosa Keperawatan……………………………………………………………10
3. Intervensi Keperawatan……………………………………………………………11

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………………19

3
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1. Pengkajian.

a). Identitas Klien:

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Suku :

b). Identitas Penanggung Jawab:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
No Hp :
Hubungan Dengan Pasien :

c). Keluhan Utama

d). Riwayat Penyakit Sekarang
e). Riwayat Penyakit Dahulu
f). Riwayat Penyakit Keluarga
g). Pengukuran Tanda-tanda Vital

4
h) Pemeriksaan Fisik:

Umum:

 Airway  
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk
mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
 Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
 Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada
kuku, bibir).
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output

Pemeriksaan 6B:

B1 BREATHING:
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga
terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa
berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi
sputum pada jalan napas.

B2 BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

5
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

B3 BRAIN:
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

B4 BLADER:
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.

B5 BOWEL:
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

6
 B6 BONE:
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Khusus:
a. Konservatif    
Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif    
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial    
Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi

i). Kebutuhan Sehari-hari:

1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
2) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
3) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
4) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi

7
5) Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
6) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
7) Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan
sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
8) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
9) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
10) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.

8
11) Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
12) Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
13) Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
14) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

9
2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh.

b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/
kognitif, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring ,
immobilisasi.
d. Resiko cidera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, gelisah,
gerakann involunter dan kejang.
e. Nyeri Akut berhubungan dengan trauma jatuh.

10
 3. Intervensi Keperawatan:
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan (NOC)
1. Resiko perdarahan NOC:
berhubungan dengan 1.Blood lose severenty
trauma, riwayat jatuh 2.Blood koagulation
Kriteria Hasil:
1. Tidak ada hematuria dan
hematemesis
2. Kehilangan darah yang terlihat
3. Tekanan darah dalam batas
normal sistol dan diastole
4. Tidak ada perdarahan
pervagina
5. Tidak ada distensi abdominal
6. Hemoglobin dan hematokrit
dalam batas normal
7. Plasma, PT, PTT dalam batas
normal
Intervensi
(NIC)
NIC:
Bleeding Precautions:
-Monitor ketat tanda
tanda perdarahan
-Catat nilai HB dan HT
sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
-Monitor nilai lab
(koagulasi) yang
meliputi PT, PTT,
trombosit
-Monitor TTV ortostatik
-Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
-Kolaborasi dalam
pemberian produk darah
(platelet atau fresh
frozen plasma)
-Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan
perdarahan
-Hindari mengukur suhu
lewat rectal
-Hindari pemberian
aspirin dan
anticoagulant
-Anjurkan pasien untuk
meningkatkanintake
makanan yang banyak
mengandung vitamin K
-Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan
pembalut feses
11
Bleeding Reduction:
-Indentifikasi penyebab
perdarahan
-Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery wedge
preassure
-Monitor status cairan
yang meliputi intake
dan output
-Monitor penentu
pengiriman oksigen ke
jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan
cardiac output)
-Pertahankan patensi IV
line bleeding reduction:
wound/luka
-Lakukan manual
preassure (tekanan)
pada area perdarahan
-Gunakan ice pack pada
area perdarahan
-Lakukan pressure
dressing (perban yang
menekan) pada area
luka
-Tinggikan ekstremitas
yang perdarahan
-Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma
-Monitor nadi distal dari
area yang lukaatau
perdarahan
-Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk

12
 -Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas

2. Resiko ketidakefektifan NOC: NIC:

perfusi jaringan otak 1.Circulation status
berhubungan dengan 2.Tissue Prefusion : celebral Peripheral Sensation
penurunan ruangan untuk Management
perfusi serebral, (manajemen sensasi
sumbatan aliran darah Kriteria Hasil: perifer)
serebral Mendemonstrasikan status -Monitor adanya daerah
sirkulasi yang ditandai dengan: tertentu yang hanya
1.Tekanan systole dan peka terhadap panas/
diastole dalam rentang dingin/ tajam/ tumpul
yang diharapkan. -Monitor adanya
2.Tidak ada ortostatik paratese
hipertensi. -Instruksikan keluarga
3.Tidak ada tanda-tanda untuk mengobservasi
peningkatan tekanan kulit jika ada isi atau
intracranial (tidak lebih laserasi
dari 15 mmHg). -Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
Mendemonstrasikan kemampuan -Batasi gerakan pada
kognitif yang ditandai dengan : kepala, leher dan
1.Berkomunikasi dengan punggung
jelas dan sesuai dengan -Monitor kemampuan
kemampuan BAB
2.Menunjukkan perhatian, -Kolaborasi pemberian
konsentrasi dan orientasi analgetik
3.Memproses informasi -Monitor adanya
4.Membuat keputusan tromboplebitis
dengan benar -Diskusikan mengenai
5.Menunjukkan fungsin penyebab perubahan
sensori motori cranialyang sensasi
utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter

3. Hambatan mobilitas fisik NOC: NIC:

berhubungan dengan 1.Join movement : Active
kerusakan persepsi/ 2.Mobility Level Exercise therapy :
kognitif, terapi 3.Self care : ADLs ambulation
pembatasan/kewaspadaa 4.Transfer performance -Monitoring vital sign
n keamanan, mis tirah sebelum/ sesudah
baring , immobilisasi latihan dan lihat respon

13
 pasien saat latihan

-Konsultasikan dengan
Kriteria Hasil: terapi fisik tentang
1.Klien meningkat dalam aktivitas rencana ambulasi sesuai
fisik dengan kebutuhan
2.Mengerti tujuan dari -Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
3.Memverbalisasikan perasaan saat berjalan dan cegah
dalam meningkatkan kekuatan dan terhadap cedera
kemampuan berpindah -Ajarkan pasien atau
4.Memperagakan penggunaan alat tenaga kesehatan lain
bantu untuk monilitas (walker) tentang teknik ambulasi
-Kaji kemmpuan pasien
dalam mobilisasi
-Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
-Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
-Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
-Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Resiko cidera NOC: NIC:

berhubungan dengan 1 Risk control
penurunan tingkat Environment
kesadaran, gelisah, Kriteria hasil : management
gerakann involunter dan 1. Klien terbebas dari ( menajemen
kejang. cedera lingkungan )
2. Klien mampu
menjelaskan -Sediakan lingkungan
cara/metode untuk yang aman untuk pasien
mencegah -Identifikasi kebutuhan
injury/cedera keamanana pasien
3. Klien mampu sesuai dengan kondisi
menjelaskan factor fisik dan fungsi kognitif
risiko dari pasien dan riwayat
lingkungan /prilaku penyakit terdahulu
personal pasien

14
 4. Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury
5. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada.
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
5. Nyeri Akut berhubungan NOC:
dengan trauma jatuh. 1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri ,
mencari bantuan )
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
mengunakan menajemen
nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, instensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
-Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya ( misalnya
memindahkan perabotan
)
-memasang side rail
tempat tidur
-menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
-menempatkan saklar
lampu di tempat yang
mudah dijangkau pasien
-membatasi pengunjung
-menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
-mengontrol lingkungan
dari kebisingan
-memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
-berikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
status kesehatan dan
penyebab penyakit
NIC:
Pain management
-Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi , karakteristik ,
durasi, frekuensi
kualitas dan factor
presipitasi.
-Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyaman.
-Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien.
15
4. Menyatakan rasa nyaman -Kaji kultur yang
setelah nyeri berkurang mempengaruhi respon
nyeri.
-Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
-Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control
nyeri masa lampau
-Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan.
-Control lingkungan
yang dapat
mempengarui nyeri
seperti suhu,
pencahayaan dan
kebisingan.

-Kurangi factor
presipitasi nyeri
-Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi , non
farmakologi dan
interpersonal)
-Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
-Ajarkan ternik non
farmakologi
-Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
-Evaluasi
ketidakefektifan control
nyeri
-Tingkatkan istirahat
-Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
-Monitor penerimaan
pasien tentang
menagemen nyeri.

16
Analgesic
administration

-Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
-Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi

-Cek riwayat energy

-Pilih analgesic yang

diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu

-Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri

17
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem
persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika

Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit Erlangga.

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-
NOC.Yogyakarta : MediAction

18