Asuhan Keperawatan

pasien dengan Stroke

KONSEP STROKE

• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Manifestasi klinis
• Komplikasi
• Penatalaksanaan
• Stroke
• Atrial Fibrilasi
https://www.youtube.com/watch?
v=tPqs4xKPG3A
https://www.youtube.com/watch?
v=K_uccmtCqZI
https://www.youtube.com/watch?v=fxUITWjrhhs

PENGKAJIAN
MUKADIMAH
• Pengkajian neurologis 🡪 data dasar, diagnosis
masalah, mengelola perawatan klien, evaluasi.

• Pengkajian neurologis : Penilaian anatomis dan

 fungsional

• Pengkajian 🡪 Wawancara (Riwayat),

Pemeriksaan fisik dan Diagnostik
riwayat

A. Data biografi
B. Keluhan utama
C. Riwayat masa lalu
D. Riwayat kesehatan keluarga
Data Biografi
⦿ Data Demografi
⦿ Data Administratif
⦿ Data Asuransi
KELUHAN UTAMA: FASTWajah lumpuh Lengan lemah Bicara pelo Waktu

cepat
Keluhan utama
• Nyeri kepala :
Lokasi nyeri, Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan
atau terus menerus, Apakah progresif, makin lama makin
berat atau makin sering? mengganggu aktivitas sehari hari?

• Muntah :
Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini
tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan
keluar (proyektil)?
⦿Vertigo :
Seolah sekeliling bergerak, berputar, Apakah disertai rasa
mual atau muntah, tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

⦿Gangguan penglihatan (visus) :

ketajaman penglihatan menurun satu atau kedua mata,
melihat doubel (diplopia)?

⦿Pendengaran :
perubahan pendengaran, tinitus
• Saraf otak lainnya :
Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,
salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi
(pengeluaran air mata),kelemahan otot wajah? bicara
jadi cadel dan pelo? suara berubah, jadi serak, atau
bindeng (disfonia), atau mengecil/hilang (afonia)?
Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? sulit
menelan (disfagia)?
⦿Fungsi luhur :
Bagaimana dengan memori? pelupa? Apakah anda
menjadi sukar mengemukakan isi pikiran (disfasia, afasia
motorik) atau sulit memahami pembicaraan orang lain
(disfasia, afasia sensorik)? kemampuan membaca (aleksia)
dan menulis?

⦿Kesadaran :
mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa
yang terjadi di sekitar? merasa lemah dan seperti mau
pingsan (sinkop)?
⦿Motorik :
Tremor, lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)?

⦿Sensibilitas :
rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar

⦿Saraf otonom :
buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu
seks (libido), retensio atau inkontinesia urin atau alvi?
Riwayat Penyakit Dahulu

• Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,

diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, penggunaan anti kougulan, aspirin,
vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi
• Diabetes melitus
• Riwayat stroke
PEMERIKSAAN FISIK

⦿Pemeriksaan fisik di lakukan untuk menentukan

abnormalitas fungsi neurologis
⦿Urutan yang dianjurkan :
1. Tanda vital
2. Status mental (termasuk bahasa dan komunikasi) 3.
Kepala, Leher, punggung
4. Saraf Kranial
5. Sistem motorik
6. Fungsi Sensoris
7. Refleks
8. Sisitem Saraf otonom
 Tanda vital

• Riwayat hipertensi
• Cedera medula spinalis: Hipotensi, bradikardi,
hipotermia
• TIK : Peningkatan TD
Status mental

• Tingkat Kesadaran
• Orientasi
• Memori
• Susana hati dan afek
• Performa Intelektual
• Pengambilan Keputusan
• Bahasa dan komunikasi
Pemeriksaan kesadaran
secara kualiatif
• Composmentis: Kesadaran normal, sadar sepenuhnya
dengan lingkungan sekitar.
• Apatis: Acuh tak acuh, malas kontak dengan sekitarnya
• Somnolen: Ketika diberikan rangsangan respon motorik
dan verbal baik namun akan tertidur kembali bila
rangsangan dihentikan
• Soporkoma: Respon terhadap rangsangan nyeri +, reflex
+, belum ada gerakan motorik spontan
• Koma: Tidak respon terhadap rangsangan
Pemeriksaan kesadaran
secara Kuantitatif (GCS)
⦿ Membuka mata (Eye)
4 = Spontan
3 = Membuka mata dengan rangsangan perintah
2 = Membuka mata dengan rangsangan nyeri
1 = Tidak ada respon

⦿ Respon verbal (Verbal)

5 = Bicara dan orientasi baik
4 = Bicara baik tetapi disorientasi
3 = Bicara kacau
2 = Meracau
1 = Tidak ada respon

⦿ Respon gerak (Motorik)

6 = Gerakan sesuai dengan perintah
5 = Dapat mengetahui lokasi nyeri
4 = Reaksi menghindar
3 = Fleksi abnormal bila diberi rangsangan
2 = Ekstensiabmormalbiladiberirangsangan
1 = Tidak ada respon
Pemeriksaan 12 saraf kranial
1. Olfaktorius (penciuman):
aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang menyengat.

2. Opticus (penglihatan):
membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.

3. Okulomotorius (kontriksi dan dilatasi pupil): kaji arah

pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya
dan akomodasinya.
4. Trokhlear (gerakan bola mata keatas & bawah):
kaji arah tatapan, meminta pasien melihat keatas kebawah.

5. Trigeminal (sensori kulit wajah, pergerakan otot rahang): sentuh

ringan kornea dengan usapan kapas untuk mengkaji reflek kornea
(negatif🡪diam, positif🡪 ada gerakan. Ukur sensasi dari sentuhan
ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kulit
wajah. Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat
mempalpasi otot-otot rahang.

6. Abdusen (gerakan bola mata menyamping):

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kanan dan kiri.
7. Facial (ekspresi wajah dan pengecapan):
 Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, mengembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikan
kesimetrisannya.

8. Auditorius (pendengaran):
Minta klien untuk mengulang kata-kata.

9. Glosafaringeal (pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah):

rasa asam, asin pada bagian pangkal lidah. Gunakan penekan lidah
untuk menimbulkan “reflek gag” meminta klien untuk
menggerakkan lidahnya.
10. Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara): pasien
mengucapkan “Ah” kaji gerakan palatum dan faringeal. Periksa
kerasnya suara pasien

11. Asesorius (gerakan kepala dan bahu):

mengangkat bahu memalingkan kepala kearah yang ditahn oleh
pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.

12. Hipoglosal (posisi lidah):

menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke
berbagai sisi.
SISTEM MOTORIK
⦿Pemeriksaan Kekuatan otot: (untuk ekstremitas atas dan
bawah)

5 = Dapat melawan gaya gravitasi dan tahanan berat 4 = Dapat

melawan gaya gravitasi dan tahanan ringan atau sedang 3 = Dapat
melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan 2 = Otot
dapat bergerak tanpa adanya tahanan
1 = Kontraksi otot minimal terasa tanpa adanya
gerakan 0 = Tidak adanya gerakan
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

⦿ Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.

⦿ Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk

mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum Nampak oleh pemindaian
 CT).

⦿ CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, hidrocefalus dan
atrofi serebral dan posisinya secara pasti.
• MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan
posisi dan besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

• EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
• Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
• Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
• Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah
itu sendiri.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Hambatan mobilitas
• Penurunan kapasitas adaptif intracranial
• Gangguan menelan
• Gangguan memori
• Gangguan berkemih (eliminasi urine)
• Gangguan wicara
• Defisit pengetahuan
• Ketidakpatuhan
• Harga diri rendah
• Citra tubuh
• • http://search.proquest.com
• • http://onlinelibrary.wiley.com
• • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced
• • http://www.perpus.fikumj.ac.id