Diklat Poliklinik Umum

Hermina Hospital Group

 PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
2
• Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dari
kepala sampai ujung kaki ( Head to toe ).

• Prosedur pemeriksaan fisik meliputi :

• Inspeksi, adalah metode pengkajian dengan
menggunakan indera penglihatan
• Palpasi, adalah metode pengkajian dengan
menggunakan indera peraba dan penekanan
bagian tubuh dengan menggunakan jari atau
tangan
3
• Auskultasi, adalah metode
pengkajian dengan
menggunakan indera
pendengaran dengan atau
tanpa alat bantu

• Perkusi, adalah metode

pemeriksaan fisik untuk
memeriksa org an dalam
tubuh dengan teknik
ketukkan

4
 Tujuan pemeriksaan fisik

• Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien

• Menambah, menginformasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan
• Menginfor masi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan
• Membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaannya
• Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
 Persiapan alat
• Stetoskop
• Termometer
• Tensi meter
• Jam tangan yang ada detiknya
• Meteran
• Senter
• Spatel lidah
• Reflek hammer
• Sarung tangan
• Kertas pengkajian dan alat tulis
 Persiapan pasien
• Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien
• Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
• Posisikan klien dengan nyaman
• Jaga privacy klien
• Jika jenis kelamin perawat dan klien berbeda,
hadirkan orang ketiga yang sama jenis kelaminnya
dengan klien, terutama jika dilakukan pemeriksaan
organ seksual
• Perhatikan respon klien
 langkah-langkah pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan dimulai dengan survei umum yang

mencakup observasi tampilan umum dan tingkat
kesadaran, tanda vital, pengukuran tinggi badan
dan berat badan
• Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
(head to toe), terutama pada organ yang
berhubungan dengan penyakitnya
 kesadaran

vCompos mentis
Sadar sepenuhnya, bisa menjawab dengan baik
vApatis
Acuh tak acuh dan tampak segan terhadap
lingkungan
vSomnolent
Mengantuk, respon psikomotor yang lambat
pulih dengan rangsangan
 Kesadaran
v Sopor ( stupor )
Mengantuk yang dalam , bangun dengan
rangsangan kuat seperti rangsang nyeri tetapi
tidak terbangun dengan sempurna
v Koma
Penurunan kesadaran yang sangat dalam
tidak ada gerakan dan tidak ada respon terhadap
rangsang nyeri
 Glasgow Coma Scale (GCS)
M Membuka mata spontan 4
A Membuka mata dengan stimulus verbal 3
E
T Membuka mata dengan rangsang nyeri 2
A Tidak membuka mata 1
M Dapat mengikuti perintah 6
O Dapat melokalisasi rangsang nyeri 5
M T
Tidak dapat melokalisasi rangsang nyeri, fleksi menjauhi rangsang nyeri 4
O
R Dekortikasi (fleksi abnormal) 3
I Deserebrasi (ekstensi abnormal) 2
K
Tidak ada respon motorik 1
V Orientasi tempat, waktu dan orang baik. 5
E Disorientasi, confuse, tetapi masih dapat berbicara dalam bentuk kalimat. 4
R
V B Kata-kata yg tidak ”nyambung” ( inappropriate words ) 3
A Mengeluarkan suara yg tdk membentuk kata, merintih 2
L
Tidak ada respon verbal 1
 Pemeriksaan kepala
INSPEKSI
Bentuk dan ukuran kepala
vDolikosefalus ( kepala panjang)
vBrakisefalus ( kepala bulat)
vHidrosefalus
vMikrosefalus

Sindrom klippel – feil

Posisi kepala terdorong kedepan karena kelainan vertebra
servical
 Lanjutan pemeriksaan kepala

• Tanda musset
Gerak kepala mengangguk dan menengadah berulang-
ulang(to and fro bobbing), seirama dengan denyut jantung,
ditemukan pada pasien insufisiensi aorta
 Lanjut pemeriksaan kepala

• PALPASI
Adakah benjolan
ü kista ateroma : benjolan dikulit kepala
ü Ensefalokel : penonjolan pada glabela atau
pertengahan dahi bawah, berdenyut bila
ditekan, dengan lubang didasarnya akibat
cacat bawaan pada tulang
• Ubun-ubun ( datar / cekung / cembung )
 Rambut
• INSPEKSI
• Alopesia : kerontokan rambut disertai tidak tumbuhnya rambut
(kebotakan)
• Efluvium : kerontokan rambut tanpa disertai kebotakan , misal
setelah therapy sitostatika
• Kelebatan rambut
• Pigmen rambut kurang/hilang sehingga timbul uban (kanitis)
ü Bawaan (albino)
ü Senilis (menua)
ü premature
Wajah
• INSPEKSI
• Warna wajah : pucat, ikterus, sianosis
• Ruam malar / butterfly rash ( SLE ) dan facies leonina
( lepra)
• Fasies hipocratic (mata cekung,kulit kering,telinga
dingin ) tanda dehidrasi
• Parkinsonisme (muka topeng/tanpa ekspresi)
• Skleroderma (tidak dapat menutup mulut dan
tersenyum karena kulit tipis dan tegang)
 Wajah
vTetanus (spasme tonik pada otot-otot wajah)alis
terangkat, sudut mata luar tertarik keatas,sudut
mulut tertarik kesamping

vSindroma down

vBells palsy (asimetris muka)

vTic fasialis : otot-otot wajah bergerak secara

spontan tanpa terkendali
• PALPASI

Arahkan pasien untuk membuka mulut

Mulut menganga,dagu sedikit kebelakang : raba

adanya pembesaran kelenjar adenoid
 MATA

INSPEKSI
Exopthalmus : Bola mata yang menonjol keluar
Enoptalmus : Bola mata yang tertarik kedalam
Strabismus / juling : kedua bola mata tidak sesuai
Nistagmus : gerakan mata yang berjalan secara
ritmis
Deviation conjuge : kedudukan kedua bola mata selalu
melihat kesatu jurusan
 MATA
INSPEKSI dan PALPASI
Kelopak
Ø ptosis : kelopak mata tamak jatuh
Ø Xantelasma : bercak kuning pada kulit kelopak mata
akibat peninggian kadar lemak darah
Ø Blefaritis : radang kelopak mata
Ø Perdarahan : akibat trauma
Ø Raba adanya benjolan dikelopak mata ( hordeulum atau
kalazion)
Pupil : isokor, myosis dan midriasis
Kecepatan refleks pupil :
• Ukuran Refleks Pupil
• Bentuk
Konjungtiva
Pingueculla : bercak putih kekuningan
Phlyktaen : nodul kecil warna abu-abu agak kuning
Bercak biot : bercak segitiga pada kedua sisi kornea,
pucat, keabu-abuan
Radang : warna merah, mengeluarkan air mata
dan kadang-kadang sekret
Anemia : pucat
 TELINGA

INSPEKSI
Lubang : adakah serumen, sekret
Selaput : utuh / tidak

PALPASI
Nyeri tekan di processus mastoideus : tanda mastoiditis
 HIDUNG

INSPEKSI
Bagian luar : bentuk
Selaput lendir: penyumbatan dan perdarahan

PALPASI
Septum: adanya deviasi atau benjolan
 MULUT DAN TENGGOROKAN

INSPEKSI

Bibir : pucat / sianosis / fissura

Selaput lendir: stomatitis/ afte/leukoplakia
Gigi geligi : jumlah / macamnya
Lidah : ada selaput/tidak, bergetar,
basah/kering, papil jelas/tidak
Parings : tanda-tanda radang
PALPASI

Langit-langit : adakah palato schizis /torus

palatinus

Bau pernafasan : - aseton - gangren

- amoniak - faktor hepaticum
LEHER
INSPEKSI DAN PALPASI

1. Sebaiknya berorientasi pada beberapa hal :

- M. Sternocleidomastoideus
- Letak Trachea (ditengah/bergeser/tertarik kesamping)
- Manubriumsterni
- Organ-organ vena /arteri / kelenjar

2. Bentuk leher : panjang,pendek dan bersayap

LEHER

3. Kelenjar tiroid : ukuran , konsistensi, nyeri

tekan/tidak
palpasi dari belakang os dan os disuruh
menelan
adanya pembesaran tyroid (struma)
4. Kelenjar limfe : ukuran, berapa banyak
5. Kelenjar gondok : diameter
DADA

Pemeriksaan dengan :
- inspeksi
- palpasi
- perkusi
- auskultasi
Inspeksi
- Gambaran tentang dinding dada
- Bentuk dada
- Besar dada
- Simetris
- Keadaan statis dan dinamis
- Gerakan dada pada pernafasan
- Terdapatnya deformitas
- Penonjolan
- Pembengkakan
- Jaringan parut
Perlu diperhatikan pengembangan dada dan gerakan
celah iga pada pernafasan, kecepatan, kedalaman,
simetri, serta pola gerakan pernafasan
Gerakan dada akan berkurang pada belahan dada yang
mengalami kelainan
Pernapasan merupakan tanda vital yang perlu dinilai,
disamping Nadi & Tekanan darah
Type-type pernapasan :

1. Cheyne stokes : pernapasan cepat dan dalam diselingi

periode apnoe
2. Kussmaul : Pernapasan yang cepat dan dalam
3. Biot : Pernapasan yang iramanya tidak teratur sama
sekali diikuti periode henti nafas
4. Takipnoe : Pernapasan yang cepat
5. Bradipnoe : Pernapasan yang lambat
6. Hipernoe : Pernapasan yang dalam
7. Hipopnoe : Pernapasan yang dangkal
8. Dispnoe : kesulitas bernapas
9. Orthopnoe : Kesulitan bernapas bila penderita tiduran
PAYUDARA
• Kelebihan puting susu disebut “Supernumary nipples”
• Massa abnormal dipalpasi untuk menentukan hal-hal
berikut :
• Lokasi dalam kaitannya dengan kuadran
• Diameter
• Bentuk (mis. Bulat atau cakram)
• Konsistensi (lunak, liat, keras)
• Nyeri tekan
• Mobilitas
• Ciri khas (apakah tepi massa jelas/tidak jelas)
PARU-PARU
Palpasi

Dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-

jari pada seluruh dinding dada & punggung.
Dengan pulpasi dicari & ditentukan hal-hal sbb :
1. Simetri/Asimetri toraks
2. Fremitus suara :
• Normal
• Meninggi
• Mengurang
• Kasar
3. Krepitasi Subkutis
• Menegakkan adanya udara dibawah jaringan kulit
Palpasi dinding toraks

35
Perkusi
• Cara langsung
• Cara tidak langsung

• Biasanya dilakukan dari daerah SUPRAKLAVIKULAR

kemudian turun kebawah, setiap kali satu sela iga
dan setiap kali dibandingkan sisi kanan dan kiri.
Suara perkusi paru normal ialah : SONOR
• Dapat menentukan batas paru-hati setinggi sela iga
ke-6 dengan berubahnya suara perkusi sonor
menjadi pekak pada garis aksilaris media kanan
Bunyi perkusi yang abnormal :
1. Hypersonor/Tympani
2. Redup/Pekak
3. Lokasi perkusi dan auskultasi pada dinding toraks
anteriors dan posterior

37
Auskultasi
a. os diminta menarik nafas pelan-pelan dengan mulut
terbuka
b. Lakukan auskultasi secara sistematis
c. Bandingkan bunyi suara kanan dan kiri
d. Perhatikan bila ada perubahan suara dan tentukan
lokasinya
Suara nafas
• Vesikuler
• Krekels / rales
• Ronkhi
• Mengi / whezing
 JANTUNG
Inspeksi & Palpasi
vBentuk dada : transversal,paralitik (kecil), dada mengembang
(dada emfisema)
vKelainan bentuk : kifosis,skoliosis,dada dan sternum cekung
kedalam, dan voussure cardiaque
vPulsasi jantung : iktus kordis disela iga ke 5 pd midclavikula kiri

Perkusi :
Tujuan :
- untuk mendapatkan informasi batas- batas,ukuran dan
posisi jantung
- untuk mengetahui apakah organ berisi udara, cairan/massa padat
AUSKULTASI :
Bunyi jantung berasal dari katup-katup jantung.
Mitral : paling jelas di apeks
Trikuspid : di sternum sela iga ke 5 kanan
Aorta : di sendi antara sternum dgn sela iga 2
kanan / apeks

Pulmonal : sela iga 2 kiri dekat tepi sternum BJ 1

dan BJ 2 yang normal
( BJ 1 = penutupan katup mitral dan trikuspid,
suara lebih keras dari BJ 2. BJ 2 = penutupan
katup aorta dan pulmonal )

40
 ABDOMENT

INSPEKSI

Keadaan Umum:
Tampak nyeri atau tidak.
o Kolik ginjal/empedu –> menggeliat di tempat tidur.
o Pasien dengan peritonitis –> tidak bergerak di
tempat tidur/lutut ditarik ke atas untuk membantu
relaksasi otot perut dan mengurangi tekanan intra
abdominal.
o Kulit : apakah ada ruangan interkostal, striae, vena
yang melebar(sirosis hepatis), rush atau lesi kulit
lainnya
Bentuk Abdomen:

Perut yang membesar ditemukan pada:

§ Orang sangat gemuk –> penimbunan lemak.
§ Meteorismus –> penimbunan gas.
§ Penimbunan cairan.
§ Pembesaran organ.
§ Kehamilan.
Bentuk permukaan abdomen
datar (normal)
scaphoid (normal malnutrisi)
distensi abdomen setengah bagian bawah (kehamilan,
tumor ovarium)
distensi abdomen setengah bagian atas (dilatasi
gaster, kista pancreas,hepar lobus kanan)
Auskultasi

q stetoskop diafragma diatas mid abdomen.

q gerakan udara dan cairan di dalam saluran cerna
q bising usus normal timbul kira-kira tiap 5 – 10 detik.
Jika 2 menit tidak terdengar bunyi usus
q “tidak ada bunyi usus”.
q meningkat pada ileus obstruksi, terdengar seperti ada
arus “denting” bernada tinggi yang disebut borborigmi,
dan menurun
Perkusi abdoment

Perkusi abdomen terutama ditujukan untuk menetukan

adanya cairan bebas (asites) atau udara didalam
rongga abdomen
Untuk medeteksi asites terdapat 4 cara :
1. Perkusi Radier
2. Shifting Dullness
3. Fluid Wave
4. Knee Chest Position
Palpasi Abdoment :
• Merupakan bagian terpenting, dapat dilakukan
secara monomanual atau bimanual

ü Palpasi ringan untuk mengetahui ketegangan otot, nyeri

tekan abdomen dan beberapa organ superfisial (posisi
tangan dan telapak jari menekan dengan ringan dan
lembut )
ü Palpasi dalam untuk memeriksa massa di abdomen
dengan meng-ujung jari
• Massa Intra abdomen
Genitalia
Bila dianggap perlu pemeriksaan genitalia harus disertai dokter
atau perawat yang jenis kelaminnya sama dengan pasien.

Genitalia wanita
Inspeksi :
§ Banyak dan kebersihan rambut pubis
§ Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan,
perlukaan, bisul dsb.
§ Regangkan labia majora dengan menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian amati: bagian dalam
labia majora dan minora, adakah lecet, luka dan tanda-tanda
peradangan.
§ Klitoris : ada lesi / tidak

Lubang urethra : adakah tanda-tanda

peradangan dan stenosis (sumbatan)

Adakah perdarahan yang abnormal,

dan cari penyebabnya.
vPalpasi benjolan / kelenjar yang tidak normal dan
adanya nyeri tekan
vPalpasi :-Daerah inguinal (lipat paha): adakah
benjolan / pembengkakan / peradangan dan raba
denyut nadi femoralis
Genetalia laki-laki

a) Inspeksi :
• Penyebaran dan kebersihan rambut pubis
• Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus, lesiu,
pembengkakan dan benjolan
• Lubang urethra: adakah stenosis
(penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang
abnormal
b) Palpasi

• Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan

testis
• Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah
inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila perlu).
 ANUS & REKTUM

• Pemeriksaan ini terdiri dari inspeksi dan palpasi posisi

pasien miring lateral decubitus kiri
• Pemeriksaan anus pada bayi dan anak dilakukan secara
rutin. Beberapa kelainan yang mungkin ditemukan pada
daerah ini diuraikan secara ringkas dibawah ini
 DAERAH PERIANAL

• Kelainan kongenital yang dapat ditemukan ialah

tumor. Pertambahan rambut abnormal di daerah
perianal juga mungkin ditemukan
• Kelainan yang didapat yang terpenting ialah abses
perianal, mungkin terjadi pada anak yang
menderita colitis ulseratif kronik, diare berat atau
diare kronik
 DAERAH ANUS

- Kelainan kongenital yang terpenting ialah tidak

terbentuknya anus (anus imperforata)
- Kelainan yang didapat ialah fissura ani, sering
menyebabkan konstipasi pada anak sampai umur 2
tahun dan mungkin dapat menyebabkan kolik infantile
- Kelainan lain : polip rectum = benjolan berwarna
merah dapat menyebabkan perdarahan peranus
- Hemoroid
.

perhatikan gerakan / reaksi

yang terjadi
v g e ra k k a n t a n g a n f l e k s i d a n
ekstensi,mengangkat dan
menurunkan tangan
v Periksa kekuatan otot-otot bahu
v Periksa siku, pergelangan
tangan dan jari pasien untuk
me
Refleks Fisiologis
1) Refleks Pectoralis:
Atur lengan semi abduksi, lakukan perkusi pada lipatan
tendon anterior axilla, dan perhatikan reaksi yang terjadi.

2) Refleks biceps:
Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku
klien dan lakukan perkusi pada insersio Musculus Biseps
Brachi
REFLEKS TRICEPS

Fleksikan lengan klien pada siku

dan letakkan tangan klien pada
lengan bawah anda. Lakukan
perkusi pada insersio Musculus
Triseps Brachi dan perhatikan
gerakan / reaksi yang terjadi
 Refleks Kedalaman Tendon

Letakkan lengan bawah

klien pada abdomen
atau samping klien
dengan rileks dan
lakukan perkusi pada
radius 2-5 cm dari
pergelangan, dan
perhatikan gerakan /
reaksi yang terjadi..
 Ekstremitas bawah

Refleks patella

Atur tungkai klien semi

fleksi dan terayun
(dangling), lakukan perkusi
pada tendon patella, dan
perhatikan gerakan / reaksi
yang terjadi..
Refleks achiles:

Tumit dalam keadaan

rileks dan kaki lurus
(telapak kaki ditahan),
lakukan perkusi pada
tendon achiles, dan
perhatikan gerakan /
reaksi yang terjadi.
Berikan nilai respon refleks sebagai berikut:

Nilai 0 (0) : tidak ada respon

Nilai 1 (+) : respon lemah (berkurang)
Nilai 2 (++) : aktif (normal)
Nilai 3 (+++) : peningkatan respon (hiperaktif sedikit)
Nilai 4 (++++) : respon cepat sebentar atau kejang klonik
sementara
Nilai 5 (+++++) : respon sangat cepat dengan kejang
klonik yang terus menerus
Jari tabuh

65