PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Dosen Ns. Keristina Ajul, M.Kep

Cek list prosedur
Tidak Dilakukan Dilakukan
No Tahapan dilakukan kurang dengan
lengkap lengkap

A Fase Preinteraksi
1 Membaca catatan medis
2 Persiapan alat
• Handscoon
• Pen light
• Otoscope
• Spekulum hidung
• Snellen chart
• Ishihara’s test chart
• Tongue spatel
• Garpu tala 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz
• Stetoskop
• Midline
• Selimut
• Perlak
• Kapas
• Minyak kayu putih
• Gula
• Garam
• Kopi
• Tongue spatel
• Hamer
3 Fase Orientasi
4 Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Melakukan kontrak, tujuan kegiatan dan prosedur
tindakan
Menjaga privasi klien
Pemeriksaan Kepala
Atur klien dalam posisi duduk atau berdiri
Lepaskan kacamata klien jika menggunakan kacamata
Tanyakan riwayat penyakit sebelumya
Inspeksi
a. Wajah, mencakup kesimetrisan dan ekspresi
b. Rambut, mencakup kuantitas, distribusi dan tekstur
c. Kulit kepala, meliputi benjolan,peradangan atau lesi
Palpasi
a. Keadaan rambut
b. Adanya massa atau pembengkakan
c. Nyeri tekan
Keadaan tengkorak dan kulit kepala
Pemeriksaan Mata
Inspeksi bola mata amati bola mata terhadap
adanya protrusis dan gerakan mata
Inspeksi kelopak mata, amati bentuk dan ada atau tidaknya
kelainan dengan cara
1. Anjurkan klien melihat ke depan
 2. Bandingkan mata kanan dan kiri
3. Anjurkan klien menutup kedua mata
4. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata,
serta pada bagian pinggir kelopak mata, catat adanya
kelainan misalnya kemerah-merahan.
5. Amati pertumbuhan bulu mata, keberadaannya dan
posisinya
6. Perhatikan keluasan mata dapat membuka
Inspeksi kondisi konjungtiva dan sklera
1. Anjurkan klien untuk melihat ke depan
2. Amati konjungtiva (ada atau tidaknya kemerahan,
keadaan vaskularisasi dan lokasinya)
3. Tarik kelopak mata bawah kearah bawah dengan ibu jari,
amati konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian
bawah, catat adanya infeksi atau pus, atau bila ada
perubahan warna misalnya anemis.
Amati warna sclera, ikterik atau tidak.
Inspeksi kondisi kornea, iris, pupil dan lensa
1. Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil
2. Reaksi pupil terhadap cahaya
Inspeksi gerakan mata
Palpasi
Kaji tekanan bola mata :
1. Beritahu klien untuk duduk
2. Anjurkan klien untuk memejamkan mata
3. Lakukan palpasi pada kedua mata. Bila tekanan bola
mata meninggi, maka mata akan teraba keras
Kaji lapang pandang klien
Lakukan uji penglihatan klien dengan kartu snellen
Lakukan uji buta warna mata klien
Pemeriksaan Telinga
Bantu klien dalam posisi duduk, klien anak-anak dapat diatur
duduk dipangkuan orang lain
Atur posisi anda duduk menghadap telinga klien yang akan
dikaji
Gunakan autoskop, lampu kepala atau sumber
cahaya untuk pencahayaan
Inspeksi kesimetrisan telinga kanan dan kiri
Periksa aurikula :
a. Amati telinga luar (ukuran, bentuk, warna, lesi dan adanya
massa
b. Jika anda mencurigai adanya otitis :
- Gerakkan aurikula ke atas dan ke bawah dan tekan
pada trangusnya
- Tekan dengan kuat bagian belakang telinga
(nyeri atau tidak)
Periksa liang telinga dan gendang telinga
a. Tarik aurikula ke atas, ke belakang dan sedikit keluar.
b. Inspeksi melalui speculum otoskop :
• Liang telinga (adanya serumen, bengkak, eritema dan
benda asing)
• Gendang telinga (penonjolan gendang telinga,
transparasi, perforasi atau adanya darah/cairan)
Kaji fungsi pendengaran
a. Uji pendengaran dengan bisikan atau suara bicara
b. Uji weber
c. Uji rinne
d. Tes schwabach
Tes Rinne
a. Letakkan tangkai garpu tala yang sudah digetarkan pada
planum mastoid pasien.
b. Pada saat pasien tidak mendengar suara garputala,
penguji dengan segera memindahkan garpu tala itu,
ke dekat telinga yang diperiksa.
c. Interpretasikan hasil tes
Tes Weber
a. Bunyikan garpu tala 512 Hz lalu tangkainya kita letakkan
tegak lurus pada garis median (dahi, verteks, dagu atau gigi
insisivus) dengan kedua kakinya berada pada garis
horisontal.
b. Tanyakan menurut pasien, telinga mana yang mendengar
atau mendengar lebih keras.
c. Interpretasikan hasil tes
Tes Schwabach
a. Bunyikan garpu tala 512 Hz lalu letakkan tegak lurus pada
planum mastoid pemeriksa.
b. Setelah bunyinya tidak terdengar oleh pemeriksa, segera
garpu tala tersebut kita pindahkan dan letakkan tegak lurus
pada planum mastoid pasien.
c. Tanyakan apakah pasien masih bisa mendengar bunyinya.
d. Ulangi tes Schwabach secara terbalik. Bunyikan garpu tala
512 Hz lalu letakkan tegak lurus pada planum mastoid
pasien.
e. Setelah bunyinya tidak terdengar oleh pasien, segera
garpu tala tersebut kita pindahkan dan letakkan tegak
lurus pada planum mastoid pemeriksa.
f. Interpretasikan hasil tes
PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi hidung eksternal
• Warna, pembengkakan, kesimetrisan lubang hidung
Palpasi hidung luar
• Ketidaknormalan kulit atau tulang hidung
• Mobilitas septum nasi
Palpasi sinus maksilaris, frontalis, dan
ethmoidalis. Perhatikan adanya nyeri tekan.
Inspeksi melalui speculum (tingkat mahir/dengan bimbingan)
1. Mukosa nasal, perhatikan warna dan pembengkakan
2. Septum nasal terhadap posisi dan integritas
PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING
Inspeksi :
a. Bibir
b. Kondisi oral dan mukosa oral
c. Gusi
d. Gigi
e. Langit-langit mulut
f. Lidah termasuk paila dan keseimatrisan, adanya
lesi
g. Dasar mulut
Faring, termasuk :
a. Warna atau adanya eksudat,
b. Adanya dan ukuran tonsil,
c. Kesimetrisan palatum durum ketika pasien mengatakan
“ah”
Palpasi :
a. Pipi
b. Palatum
c. Dasar mulut
d. Lidah
PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi leher terhadap adanya jaringan parut,
massa atau tortikolis
Inspeksi dan palpasi posisi trachea
 Inspeksi gerakan leher
Palpasi kelenjar limfe
Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid :
1. Pada saat istirahat
2. Ketika klien menelan air
Pemeriksaan thorax (paru-paru)
DADA BAGIAN ANTERIOR
Lepas baju klien dan tampakkan badan sampai batas
pinggang
Atur posisi klien (posisi diatur bergantung pada tahap
pemeriksaan dan kondisi pasien)
Inspeksi
a. Bentuk dada
b. Kesimetrisan dinding dada
c. Sudut costa (costal angle)
d. Angel of the ribs
e. Intercostal spaces
Otot respirasi g. Respirasi
Palpasi
a. Palpasi adanya nyeri tekan dan massa
b. Palpasi ekspansi paru-paru/dinding dada
Palpasi taktil fremitus
Perkusi
a. perkusi di dada anterior
Auskultasi
a. auskultasi bunyi nafas di dinding dada anterior
DADA BAGIAN POSTERIOR
Inspeksi dada
a. Bentuk tulang belakang (spina)
b. Kesimetrisan dinding dada
Palpasi
a. Palpasi adanya nyeri tekan dan massa
b. Palpasi ekspansi paru-paru/dinding dada
c. Palpasi taktil fremitus
Perkusi
a. perkusi di dada posterior
Auskultasi
Auskultasi bunyi nafas di dinding dada posterior
Pemeriksaan thorax (kardiovaskuler
Inspeksi
a. Melakukan inspeksi bentuk precordial jantung, ictus cordis
b. Melakukan inspeksi adanya pulsasi, adanya denyut
nadi/vena pada area-area tertentu
Palpasi
a. Melakukan palpasi ringan area ictus cordis tentukan
letak (pergeseran), lebar dan kekuatan
b. Melakukan palpasi ringan area aorta, pulmo dan
trikuspidalis dan catat : adanya pulsasi, thrill,
Perkusi
a. Melakukan perkusi untuk menentukan batas-batas
jantung
Auskultasi
a. Menempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah
pulmonal, kemudian ke daerah aorta dan menyimak bunyi
jantung terutama BJ2, catat : sifat dan kualitas
b. Menempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah
Tricus, kemudian ke daerah mitral dan menyimak bunyi
jantung terutama BJ1, catat : sifat dan kualitas
c. Melakukan penilaian irama, frekuensi, intensitas,sifat bunyi
jantung
d. Melakukan penilaian fase sistolik-diastolik, adanya bising,
 irama gallop
Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
a. Kaji kesimetrisan dari abdomen
b. Kaji perubahan warna (kemerahan, lesi, striae, scars,
peregangan vena, jaundice)
c. Kaji terhadap umbilikus
d. Kaji distensi abdomen, apabila ditemukan distensi
ukur lingkar perut pasien
e. Kaji ketegangan pada kulit
f. Kaji gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi
AUSKULTASI
a. Hangatkan diafragma stetoskop
b. Minta klien untuk tidak berbicara, letakkan diafragma
stetoskop pada empat kuadrat searah jarum jam. Dengarkan
suara bising usus atau peristaltik usus ” gurgling atau
bubbling (Klik atau berkumur)” , normal 5 – 20 kali dalam satu
menit. Penilaian hanya ada normal, Hiperaktif, Hipoaktif , dan
tidak ada (absen) apabila belum terdengar ulangi 1 menit
kemudian dan untuk setiap pemidahan antar kuadran.
. Ganti dengan stetoskop bagian bell untuk mendengarkan
suara vaskuler aorta, arteri ginjal dan arteri ilius dari suara
bruit’s (desiran). Jika terdengar suara bruit’s maka hentikan
pemeriksaan untuk perkusi dan palpasi. Perkusi dan palpasi
pada bruit’s dapat mengakibatkan rupture karena kelemahan
dinding pembuluh darah.

d. Lakukan pemeriksaan suara gesekan (friction rubs) pada

limpa dan hati. Pada limpa letakkan stetoskop pada area
batas bawah tulang rusuk di garis aksila anterior dan minta
pasien untuk menarik nafas dalam. Untuk gesekan pada hati
letakkan stetoskop pada sisi bawah kanan tulang
rusuk
PERKUSI
a. Lakukan perkusi pada empat kuadrat untuk membedakan
suara tympani dan dullness atau pekak
b. Perkusi hati
Perkusi hati gunakan garis imajiner midclavicula. Untuk
batas atas hati maka bedakan dari suara resonan sampai
ke suara pekak. Sedangkan untuk batas bawah hati
bedakan suara tympani sampai ke suara pekak dimulai
dibawah umbilikus. Berikan tanda pada batas tersebut dan
gunakan midline untuk mengukur antara batas
atas dan bawah. Bila diduga ada pembesaran hati ukur
penurunan hati dengan meminta klien menarik nafas dalam
dan menahannya saat anda perkusi ke atas kembali dari
abdoemn di garis midclavicula kanan
c. Perkusi Limpa
Anjurkan pasien tidur miring menghadap kekanan. Tarik
garis imajiner anterioraxilla dan midaxilla. Lakukan perkusi
untuk mencari batas atas dan batas bawah seperti pada
perkusi hati. Kemudian ukur jarak antara batas atas dan
 batas bawah. Normal apabila spleen berada dibawah garis
midaxilla. Apabila saat tidak tarik nafas tidak ditemukan
suara pekak pada garis mid axilla atau anterioraxilla tapi
masih dicurigai anjurkan pasien untuk tarik nafas dan tahan
kemudian lakukan ulang kembali. Apabila disaat itu
terdengar suara redup berarti tidak normal ada pembesaran
(splenomegali)
Perkusi Ginjal
Anjurkan pasien untuk duduk, perkusi setipa sudut
kostovertebral (sudut diatas setiap ginjal dan tepiannya
dibentuk oleh kurva lateral dan bawah dari iga terbawah
dan kolumna spinalis) Untuk lakukan perkusi
menengah,letakkan telapak tangan kiri
andasiatas sudut kostovetrebral dan dengan
perlahan dan lembut pukul telapak tangan anda dengan
kepalan tangan. Normal bila klien merasakan sensasi
dipukul atau ditekan tapi tidak ada sensasi nyeri

Teknik Palpasi
a. Teknik Palpasi Ringan
Letakkan tangan kanan diatas abdomen dengan jari-jari
ektensi dan berhimpitan. Dengan permukaan telapak jari-jari
menekan sedikit sedalam 1 cm. Palpasi ini untuk mendeteksi
are nyeri, penegangan abnormal atau adanya massa

b. Teknik Palpasi Dalam (Perawat berpengalaman) Dengan

dua tangan menekan kulit dalam 2.5 – 7.5 cm untuk
mendeteksi organ dan massa yang kurang jelas terlihat.
Jangan gunakan palpasi pada daerah organ yang nyeri
atau pada insisi bedah

PALPASI (TINGKAT MAHIR)

Hati
a. Berdiri di sisi kanan klien, letakkan tangan kiri anda di bawah
torak kanan posterior klien pada iga sebelas dan kedua
belas. Berikan tekanan arah keatas
b. Letakkan tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah
ke kepala dan ekstensi sehingga ujung-ujung jari terletak di
garis klavikuler di bawah batas bawah hati. engan tangan
kanan tekan lembut ke dalam dan ke atas. Minta klien
menarik nafas dan coba untuk meraba tepi hati saat
abdomen mengempis
Limpa
a. Anjurkan pasien untuk miring ke sisi kanan sehingga limpa
lebih dekat dengan dinding abdomen
b. Lakukan palpasi pad batas bawah tulang rusuk kiri dengan
menggunakan pola seperti palpasi hepar
Ginjal (Ginjal kanan lebih mudah daripada kiri)
a. Letakkan tangan kiri anda di bawah panggul, dan elevasikan
ginjal ke arah anterior
b. Letakkan tangan kanan anda pada dinding abdomen anterior
di garis midclavicula pada tepi bawah batas kosta
c. Tekan tangan kanan anda secara langsung ke atas
 sementara pasien menarik nafas panjang. Ginjal tidak teraba
pada orang dewasa yang normal , tetapi pada orang yang
sangat kurus bagian bawah ginjal kanan dapat dirasakan
d. Bila ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran dan amati
adanya nyeri tekan
e. Untuk melakukan palpasi pada ginjal kiri lakukan di sisi kiri
tubuh pasien, dan letakkan tangan kiri anda di bawah
panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi
ginjal kanan pasien.

Palpasi Kandung Kemih

Palpasi kandung kemih dapat dilakukan dengan
menggunakan satu atau dua tangan. Kandung kemih dapat
teraba bila mengalami distensi akibat penimbunan urine. Bila
ditemukan adanya distensi lakukan perkusi
Pemeriksaan Genitalia wanita
Atur posisi klien supine
Anjurkan klien untuk membuka celana
Meminta klien untuk meletakkan kedua tumit pada dudukan.
Jika tidak ada, bantú klien menaruh kedua kakinya di tepi ujung
tempat pemeriksaan. Tutupi bagian klien yang tidak diamati
dengan selimut atau
kain.
Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Lakukan perineal higiene sebelum dilakukan
pemeriksaan genitalia
Amati kulit dan área pubis, perhatikan adanya lesi, eritema,
fisura dan ekskorasi. Amati rambut pubis, perhatikan distribusi
dan jumlahnya, bandingkan
dengan usia perkembangan klien.
Pisahkan labia mayor dengan dua jari, amati bagian dalam
labia mayor, labia minor, klitoris dan uretra. Perhatikan setiap
ada pembengkakan, ulkus, rabas
atau nodular.
Meminta klien untuk mengejan saat perawat menahan labia
dalam posisi terbuka. Periksa apakah terdapat benjolan pada
dinding anterior atau
posterior vagina.
Memeriksa Kelenjar Skene untuk melihat adanya keputihan
dan nyeri. Dengan Telapak tangan menghadap ke atas,
masukkan jari telunjuk ke dalam vagina lalu dengan lembut
mendorong ke atas mengenai uretra dan menekan kelenjar
pada kedua
sisi kemudian langsung ke uretra
Memeriksa Kelenjar Bartholin Untuk melihat apakah ada cairan
dan nyeri. Masukkan Jari telunjuk ke dalam vagina di sisi
bawah mulut vagina dan meraba dasar masing-masing labia
majora. Dengan menggunakan jari dan ibu jari, mempalpasi
setiap
sisi untuk mencari apakah ada benjolan atau nyeri.
Pemeriksaan genitalia pria
Atur posisi klien supine
Anjurkan klien untuk membuka celana
INSPEKSI
Inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola
pertumbuhan rambut pubis. Catat bila rambut
pubis tumbuh sedikit atau tidak sama sekali.
Inspeksi kulit, ukuran, dan adanya kelainan lain yang
tampak pada penis
Pada pria yang tidak dikhitan, pegang penis dan buka kulup
penis, amati lubang uretra dan kepala penis untuk mengetahui
adanya ulkus, jaringan parut, benjolan, peradangan, dan rabas
( bila pasien malu,penis dapat dibuka oleh pasien sendiri ).
Lubang uretra normalnya terletak di tengah kepala penis. Pada
beberapa kelainan lubang uretra ada yang terletak di bawah
batang penis (hipospadia ) dan ada yang terletak di atas batang
penis (epispadia)
Inspeksi skrotum dan perhatikan bila ada tanda kemerahan,
bengkak, ulkus, ekskoriasi (goresan), atau nodular. Angkat
skrotum dan amati area di
belakang skrotum
PALPASI
Lakukan palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
benjolan, dan kemungkinan adanya cairan kental yang
keluar.
Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol dan
tiga jari pertama. Palpasi tiap testis dan perhatikan ukuran,
konstitensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normalnya teraba
elastis,licin, tidak ada benjolan atau massa, dan berukuran
sekitar 2-4 cm
Palpasi epidemis yang memanjang dari puncak testis ke
belakang. Normalnya epididimis teraba lunak
Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk.
Saluran sperma biasanya ditemukan pada puncak bagian
lateral skrotum dan teraba lebih keras daripada epidedimis.
Anjurkan klien untuk berdiri kemudian mengangkat
kedua tangan ke atas. Amati adanya benjolan pada inguinal
Tusuk kulit skrotum dengan jari telunjuk mengikuti saluran
spermatika menuju ke atas untuk merasakan cincin inguinal.
Minta klien untuk batuk atau mengangkat tangan. Amati adanya
tonjolan
Pemeriksaan saraf kranial
Syaraf Cranial I: Olfaktori (Menghidu)
Salah satu hidung pasien ditutup, dan psien diminta untuk
mencium bau-bauan tertentu yang tidak merangsang. Tiap
luang hidung diperiksa satu persatu dengan cara menutup
lubang hidung yang lainnya dengan tangan. Sebelumnya
periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan
setempat, misalnya ingus atau polip.
Contoh bau-bauan yang dipakai : teh, kopi, tembakau, sabun,
jeruk.
Syaraf Kranial II : (Opticus)
Minta kllien untuk membaca kartu snellen atau bahan bacaan
cetak lainnya
Syaraf Kranial III, IV, VI
Pemeriksaan terdiri dari:
• Pemeriksaan gerakan bola mata
• Pemeriksaan kelopak mata
• Pemeriksaan pupil
1. Pemeriksaan gerakan bola mata
• Lihat ada/tidaknya nystagmus (gerakan bola mata diluar
kemauan pasien)
• Pasien diminta untuk mengikuti gerakan tangan
pemeriksa yang digerakkan kesegala jurusan. Lihat
apakah ada hambatan pada pergerakan matanya.
Hambatan yang terjadi dapat pada satu atau dua bola
mata.
• Pasien diminta untuk meggerakan sendiri bola matanya.
2. Pemeriksaan kelopak mata
• Membandingkan celah mata/fissura palpebralis kiri dan
kanan. Ptosis adalah kelopak mata yang menutup.
3. Pemeriksaan pupil
 • Lihat diameter pupil, normal besarnya 3 mm
• Bandingkan kiri dengan kanan (isokor atau anisokor)
• Lihat bentuk bulatan pupil teratur atau tidak
Pemeriksaan reflek pupil :
Reflek cahaya.
• Direck atau langsung : cahaya ditujukan seluruhnya
kearah pupil
Normal : akibat adanya cahaya maka pupil akan
mengecil (miosis). Perhatikan juga apakah pupil segera
miosis, dan apakah ada pelebaran kembali yang tidak
terjadi dengan segera.
• Indireck/tidak langsung : reflek cahaya konsensuil.
Cahaya ditujukan pada satu pupil dan perhatikan pupil
sisi yang lain.
Refleks akomodasi
• Pasien diminta untuk melihat telunjuk pemeriksa pada
jarak yang cukup jauh, kemudian dengan tiba- tiba
dekatkan pada pasien lalu perhatikan reflek
konnvergensi pasien dimana dalam keadaan normal
kedua bola mata akan berputar kedalam atau nasal.
Reflek akomodasi yang positif pada orang normal
tampak dengan miosis pupil.

Syaraf Kranial V :
Pemeriksaan motorik
• Pasien diminta merapatkan gigi sekuatnya, kemudian
raba m.masseter dan m. Temporalis. Normalnya, kiri dan
kanan, kekuatan, besar dan tonusnya sama.
• Pasien diminta buka mulut dan perhatikan adakah
deviasi pada rahang bawah, jika ada kelumpuhan maka
dagu akan terdorong kearah lesi. Sebagai patokan
adalah gigi seri atas dan bawah yang harus simetris. Jika
terjadi parese, sebelah kanan, rahang bawah tidak dapat
digerakkan kearah kiri. Cara lain pasien diminta
mempertahankan rahang bawahnya kesamping, dan
pemeriksa mengembalikan rahang bawah ketengah.
Pemeriksaan sensorik
Gunakan kapas dan jarum untuk memeriknya nyeri dan suhu,
kemudian lakukan pemeriksaan pada dahi, pipi dan rahang
bawah.
Syaraf Kranial VII
Pemeriksaan fungsi motorik :
• Pasien diperiksa dalam keadaan istiahat. Perhatikan wajah
pasien kiri dan kanan, apakah simetris atau tidak.
Perhatikan juga lipatan dahi, tinggi alis,nya celah mata,
lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut. Kemudian pasien
diminta untuk mengggerakan wajahnya antara lain :
• Mengerutkan dahi, dibagian yang lumpuh lipatannya
tidak dalam.
• Mengangkat alis
• Menutup mata rapat dan coba buka dengan tangan
pemeriksa.
• Moncongkan bibir atau nyengir
• Suruh pasien bersiul dalam keadaan pipi
mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama
kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar
kebagian sisi yang lumpuh.
Pemeriksaan fungsi sensorik
• Dilakukan pada 2/3 bagian lidah depan. Pasien disuruh
untuk menjulurkan lidah, kemudian pada sisi kanan dan kir
diletakkan gula, asam, garam, atau sesuatu yang pahit.
 Pasien cukup menuliskan apa yang terasa diatas secarik
kertas.
Saraf ke VIII
Tes pendengaran dengan garputala pada tes rinne, weber,
swabach

Syaraf Kranial IX
Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asam, asin atau manis
pada bagian belakang lidah, gunakan penahan lidah untuk
menimbulkan reflek gag, minta klien untuk menggerakkan lidah
Syaraf Kranial X
Minta klen bersuara “ah” observasi gerakan palatum dan
faringeal, gunakan penahan lidah untuk menimbulkan reflek
gag, periksa kerasnya bicara klien
Syaraf Kranial XI
1. M. Trapezius
Anjurkan pasien mengangkat bahu kanan dan kiri ke atas.
Pemeriksa menahan dengan tangan, bandingkan
kekuatan kanan dan kiri.
2. M. Sternocleidomastoideus
Untuk memeriksa otot sternokleidomastoideus kanan,
minta pasien menoleh kekiri, tahan rahang pasien, lihat
kekuatannya. Untuk memeriksa otot ini kanan kiri
bersmaan, minta pasien memfleksikan kepala ke dada,
lihat kekuatannya.
Syaraf Kranial XII
• Minta pasien membuka mulut, lihat apakah ada atrofi
lidah, fasikulasi, deviasi lidah.
• Minta pasin menjulurkan lidah, lihat adapah ada deviasi
lidah, cacat arah deviasi lidah.
• Minta pasien dengan menggunakan lidahnya, menekan
pipi pasien dengan tangan pemeriksa menahan pipi
pasien, lihat kekuatan lidah pasien, bergantian kanan
dan kiri.
• Minta pasien mengucapkan kata-kata mengandung huruf
“R” dan “L”, apakah ada gangguan dalam pengucapan.
Pemeriksaan Ekstremitas
Fleksi dan Ekstensi Pergelangan tangan Cara :
• Atur Posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan
siku menekuk dengan lengan.
• Pegang tangan klien dengan satu tangan dan tangan yang
lain memegang pergelangan tangan klien.
• Tekuk tangan klien kedepan sejauh mungkin
• Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi siku Cara :
• atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh
dengan telapak tangan mengarah ke tubuhnya.
• Letakkan tangan di atas siku klien dan pegang tangannya
dengan tangan yang lainnya.
• Tekuk siku klien sehingga tangannya mendekat bahu
• Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
• Catat perubahan yang terjadi
Pronasi dan supinasi lengan bawah Cara :
• Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh klien dengan
siku menekuk.
• Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan klien
dan pegang tangan klien dengan tangan lainnya.
• Putar lengan bawah klien sehingga telapaknya
menjauhinya.
• Kembalikan ke posisi semula
• Putar lengan bawah klien sehingga telapak tangannya
 menghadap kearahnya.
• Kembalikan ke posisi semula
• Catat perubahan yang terjadi.
Pronasi fleksi bahu Cara :
1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2) Atur posisi tangan klien disisi tubuhnya
3) Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan pegang
tangan klien dengan tangan lainnya.
4) Angkat lengan klien pada posisi semula
Catat perubahan yang terjadi.
Abduksi dan Adduksi lengan Cara :
1) Atur posisi lengan klien disamping badannya.
2) Letakkan satu tangan perawat diatas siku klien dan pegang
tangan klien dengan tangan lainnya.
3) Gerakkan lengan klien menjauh dari tubuhnya ke arah
perawat
4) Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Rotasi Bahu Cara :
1) Atur posisi lengan klien menjauhi dengan siku menekuk
2) Letakkan satu tangan perawat di lengan atas klien dekat siku
dan pegang tangan klien dengan tangan yang lain.
3) Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat
tidur, telapak tangan menghadap ke bawah.
4) Kembalikan lengan ke posisi semula
5) Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh
tempat tidur, telapak tangan menghadap keatas.
6) Kembalikan lengan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan ekstensi jari jari kaki Cara :
1) Pegang jari jari kaki klien dengan satu tangan sementara
tangan lain memegang kaki.
2) Bengkokkan (tekuk) jari jari kaki ke bawah
3) Luruskan jari jari kemudian dorong kebelakang
4) Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Infersi dan efersi jari kaki Cara :
1) Pegang separuh bagian atas kaki klien dengan satu jari dan
pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya.
2) Putar kaki kedalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki
lainnya.
3) Kembalikan ke posisi semula
4) Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki
yang lain.
5) Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki Cara :
1) Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki klien dan satu
tangan yang lain diatas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan
rileks
2) Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari jari kaki kearah dada klien
3) Kembalikan ke posisi semula
4) Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada klien
Catat perubahan yang terjadi.
Fleksi dan ekstensi lutut Fleksi
lutut :
2) Letakkan satu tangan dibawah lutut klien dan pegang tumit
klien dengan tangan yang lain
3) Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha
4) Lanjutkan menekuk lutut kearah dada sejauh mungkin
Ekstensi lutut :
1) Kebawahkan kaki dan luruskan lutut dengan
mengangkat kaki ke atas
2) Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Rotasi pangkal paha Cara :
1) letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu
tangan yang lain di atas lutut
2) Putar kaki menjauhi perawat
3) Putar kaki ke arah perawat
4) Kembalikan ke posisi semula`uywq
Catat perubahan yang terjadi
Abduksi dan adduksi pangkal paha Cara :
1) Letakkan satu tangan perawat dibaw ah lutut klien dan satu
tangan pada tumit
2) Jaga posisi kaki klien lurus, angkat kaki kurang lebih 8cm dari
tempat tidur,gerakkan kaki menjauhi badan klien
3) Gerakkan kaki mendekati badan klien
4) Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Pemeriksaan ROM
Tempatkan ketinggian tempat tidur pada posisi yang cocok dan
nyaman bagi perawat maupun pasien. Mengatur posisi kepala
pasien tempat tidur pada posisi datar atau serendah mungkin
yang
dapat ditoleransi pasien
Berdiri pada sisi dimana tulang-tulang sendi yang akan dilatih
Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
Cara :
a. Atur Posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh dan
siku menekuk dengan lengan.
b. Pegang tangan klien dengan satu tangan dan tangan yang
lain memegang pergelangan tangan klien.
c. Tekuk tangan klien kedepan sejauh mungkin
d. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi siku
Cara :
a. Atur posisi lengan klien dengan menjauhi sisi tubuh
dengan telapak tangan mengarah ke tubuhnya.
b. Letakkan tangan di atas siku klien dan pegang tangannya
dengan tangan yang lainnya.
c. Tekuk siku klien sehingga tangannya mendekat bahu
d. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
e. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah
Cara :
1. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh klien dengan siku
menekuk.
2. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan klien dan
pegang tangan klien dengan tangan lainnya.
3. Putar lengan bawah klien sehingga telapaknya
menjauhinya.
4. Kembalikan ke posisi semula
5. Putar lengan bawah klien sehingga telapak tangannya
menghadap kearahnya.
6. Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi.
Lakukan gerakan pronasi fleksi bahu Cara :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Atur posisi tangan klien disisi tubuhnya
c. Letakkan satu tangan perawat di atas siku klien dan
pegang tangan klien dengan tangan lainnya.
d. Angkat lengan klien pada posisi semula
Catat perubahan yang terjadi.
Lakukan gerakan abduksi dan adduksi Cara :
a. Atur posisi lengan klien disamping badannya.
b. Letakkan satu tangan perawat diatas siku klien dan pegang
tangan klien dengan tangan lainnya.
c. Gerakkan lengan klien menjauh dari tubuhnya ke arah
perawat
d. Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan rotasi bahu Cara :
a. Atur posisi lengan klien menjauhi dengan siku menekuk
b. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas klien dekat
siku dan pegang tangan klien dengan tangan yang lain.
c. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh
tempat tidur, telapak tangan menghadap ke bawah.
d. Kembalikan lengan ke posisi semula
e. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh
tempat tidur, telapak tangan menghadap keatas.
f. Kembalikan lengan ke posisi semula
g. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi jari jari Cara :
a. Pegang jari jari kaki klien dengan satu tangan sementara
tangan lain memegang kaki.
b. Bengkokkan (tekuk) jari jari kaki ke bawah
c. Luruskan jari jari kemudian dorong kebelakang
d. Kembalikan ke posisi semula
e. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan infersi dan efersi kaki Cara :
a. Pegang separuh bagian atas kaki klien dengan satu jari dan
pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya.
b. Putar kaki kedalam sehingga telapak kaki menghadap ke
kaki lainnya.
c. Kembalikan ke posisi semula
d. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi
kaki yang lain.
e. Kembalikan ke posisi semula
f. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
Cara :
a. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki klien dan
satu tangan yang lain diatas pergelangan kaki. Jaga kaki
lurus dan rileks
b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari jari kaki kearah dada
klien
c. Kembalikan ke posisi semula
d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada klien
e. Catat perubahan yang terjadi.
Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi lutut
a. Letakkan satu tangan dibawah lutut klien dan pegang
tumit klien dengan tangan yang lain
b. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha
c. Lanjutkan menekuk lutut kearah dada sejauh mungkin
d. Kebawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat
kaki ke atas
e. Kembalikan ke posisi semula
f. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan rotasi pangkal paha
a. letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki
dan satu tangan yang lain di atas lutut
b. Putar kaki menjauhi perawat
c. Putar kaki ke arah perawat
d. Kembalikan ke posisi semula
 e. Catat perubahan yang terjadi
Lakukan gerakan abduksi dan adduksi pangkal paha
a. Letakkan satu tangan perawat dibawah lutut klien dan satu
tangan pada tumit
b. Jaga posisi kaki klien lurus, angkat kaki kurang lebih 8cm
dari tempat tidur,gerakkan kaki menjauhi badan klien
c. Gerakkan kaki mendekati badan klien
d. Kembalikan ke posisi semula
Catat perubahan yang terjadi
Apabila sudah selesai, kembalikan pasien pada
posisi yang nyaman
TAHAP TERMINASI
Bereskan alat alat dan merapikan pasien
Evaluasi hasil kegiatan
Berikan reinforcement positif
Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
Akhiri kegiatan
Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
Dokumentasi dalam catatan keperawatan berupa : hari,
tanggal, nama pasien, tindakan, evaluasi, tanda tangan, nama
terang perawat