1.

FORMAT LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

CHIROSIS HEPATIS

DOSEN PEMBIMBING :
Merina Widyastuti, S.kep.,Ns.,M.kep
DISUSUN OLEH
Sangrila Dwi Ayuningsih
1810086
S1-2B

PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020
A. DATA FOKUS (Tulis narasi data fokus dari pengkajian)

Tn. M usia 35 tahun di bawa ke IGD Rumtikal Dr.ramelan pada tanggal 18 Juni 2020 pukul

07.30 WIB oleh istrinya, istri pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas,badan lemas

karena tidak mau makan dan minum sejak 2 hari dan kaki bengkak,pasien dulunya sering

minum-minum alcohol. Kesadaran umum lemas. Saat di IGD pasien mendapat infus NS 14

tpm dan di cek GDA hasilnya 95 mg/dL. Kemudian pasien MRS di ruang B1 pada pukul

10.00 WIB. Kondisi pasien sadar GCS E: 4, V: 5, M: 6, total: 15, TD: 120/90 mmHg, N: 88

x/menit, RR: 26 x/menit, SpO2: 98%, mendapat terapi O2 nasal 4 liter/menit. Pada tanggal 19

dan 20 Juni 2020 cek laboratorium darah lengkap dan USG. Hasil cek laboratorium darah

lengkap SGOT : 246,0 u/L, SPGT : 213,0 u/L, Bilirubin : 1,4 mb/dL, Albumin :2,61 g/dL,

HB : 11,1 g/dL, pH : 7,472 ,PCO2 : 21,1 mmHg, PO2 : 71,8 mmHg. Hasil USG hepar besar

normal, tampak pelebaran V hepatica ukuran 1,48 cm. Tampak intensitas cairan bebas

minimal di cavum abdomen. Kesan: cardiac liver dan ascites. Dilakukan pengkajian pada 22

Juni 2020 pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas,badan lemas,mual tiap kali

makan, sulit tidur ,pasien tampak gelisah,nafsu makan menurun, terdapat nyeri tekan pada

perut kanan atas karena asites,skala nyeri 4 nyeri hilang timbul, membrane mukosa

kering,sklera mata ikterik,CRT > 2detik, pasien terpasang kateter,BAB 4 hari yang lalu

konsistensi keras,terdapat edema pada kaki. Gerakan otot dibantu dengan topangan. Input:

minum600cc/24 jam + infus 500cc/24 jam, Air Metabolisme : 5x70 kg/24jam= 350cc/24 jam,

output urin 300cc/24jam, IWL 15x70 kg/24jam=1050cc (Catto N., 2012). Balance cairan:

(600+500+350) – (300+1050) = +100cc

B. ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN)  SDKI

NO DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)

1. Ds : Pasien mengeluh sesak nafas Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
dan lemas ventilasi-perfusi
(SDKI 2016,D.0003)
Do : Hal.22
1. Pasien tampak gelisah
2. Terdapat asites
3. RR : 26 x/menit
4. PCO2 : 21,1 mmHg
5. PO2 : 71,8 mmHg
6. HCO3 : 19,7 mEq/L

2. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

perut bagian kanan atas,pasien sulit
tidur (SDKI 2016,D.0077)
Hal.172
Do :
1. Pasien tampak gelisah
2. Nafsu makan menurun
3. P : nyeri karena asites
Q : nyeri tekan
R : perut kana atas
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul

3. Ds : Keluarga pasien mengeluh kaki Gangguan aliran balik vena Hipervolemia

pasien bengkak sudah 2 hari
(SDKI 2016,D.0022)
Do : Hal.62
1. Edema pada kaki
2. Balance cairan:
(600+500+350)-
(300+1050)= +100cc
C. PRIORITAS MASALAH
No Masalah Keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
D. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosis keperawatan : Gangguan pertukaran gas

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, maka

pertukaran gas meningkat, dengan kriteria hasil :

Luaran utama Pertukara gas 1. Perasaan gelisah pasien menurun

2. PCO2 pasien membaik
(SLKI, hal 94) 3. PO2 paasien membaik
4. Tingkat kesadaran pasien meningkat

Luaran Respons ventilasi 5. Kondisi kurang istirahatnya pasien membaik

tambahan mekanik 6. Kegelisahan yang di rasakan pasien menurun

(SLKI, hal 104)

Keseimbangan asam basa 7.Frekuensi nafas membaik

(SLKI, hal 40)

…….

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Pemantauan respirasi 1. monitor frekuensi napas
utama 2. edukasi tujuan prosedur pemantauan
(SIKI, hal 247) 3. dokumentasikan hasil pemantauan

Intervensi Manajemen asam-basa 4.Monitor status neurologis

pendukung 5.Monitor perubahan pH,PaCO2 dan HcO3
(SIKI, hal 153) 6.Kolaborasi pemberian oksigen
Pengaturan posisi 7.monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
(SIKI,hal 293) 8.atur posisi pasien semi fowler

…….

2. Diagnosis keperawatan : nyeri akut

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, maka

tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil :

Luaran utama Tingkat nyeri 1. keluhan nyeri pasien menurun

(SLKI, hal 145) 2. perasaan gelisah menurun
3. masalah kesulitan tidur menurun
4. nafsu makan pasien membaik
Luaran Control nyeri 1. kemampuan mengenali nyeri pasien meningkat
tambahan (SLKI, hal 58)
……. 2. …
(SLKI, hal ….) 3. …
 4. …
……. 1. …
(SLKI, hal ….) 2. …
3. …
4. …

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Manajemen 1.identifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,intensitas,skla
utama nyeri nyeri
2. fasilitasi pasien istirahat dan tidur
(SIKI, hal 201) 3. anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. kolaborasi pemberian analgesik
Dst
Intervensi Pengaturan 5. atur posisi semi fowler
pendukung posisi 6. ajarkan cara menggunakan postur yg baik selama melakukan
perubahan posisi
(SIKI, hal 293)
Edukasi Tarik 7.jelaskan prosedur Tarik nafas
napas 8.ajarkan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
(SIKI,hal 111)
…….

3. Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, maka

keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil :
Luaran utama Keseimbangan cairan 1. edema menurun
(SLKI, hal 41) 2. asites menurun
3. keluaran urin meningkat
Luaran Keseimbangan asam basa 4.Frekuensi napas membaik
tambahan (SLKI, hal 58) 5.Kadar CO2 membaik
6.pH membaik
7.Kadar bikarbonat mambaik

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Manajemen 1. identifikasi penyebab hipervolemi pada pasien
utama hipervolemia 2. Ajarkan keluarga dan pasien cara membatasi
cairan
(SIKI, hal 181) 3. Batasi asupan cairan pasien
Intervensi Manajemen asam basa 4.Monitor perubahan pH,PaCO2,HcO3
pendukung 5.Berikan oksigen pada pasien
(SIKI, hal 153)
 E. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan Perkembangan
22-Juni-2020 Dx : Gangguan Pertukaran Gas
1 08.00 Menjelaskan tujuan prosedur pematauan S: Px mengatakan sudah tidak terlalu sesak,dan
lemas
Mengkaji karakteristik nyeri O:
2 08.10 Hasil : P: nyeri karena asites Q:nyeri tekan 1. pasien masih terlihat sedikit gelisah
R:perut kanan atas S:4(1-10) T:hilang timbul 2. RR : 22 x/menit
1 08.20 3. pH : 7,472
Mengobservasi frekuensi nafas, hasil : 22x/menit 4. PCO2 : 21,1 mmHg
5. PO2 : 71,8 mmHg
Memonitor pH,PaCO2,HcO3 6. HCO3 : 19,7 mEq/L
1,3 08.25 Hasil : PCO2 : 21,1 mmHg, PO2 : 71,8 mmHg,
pH : 7,472 A: Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,3,4,5
3 08.55 Mengobservasi penyebab hypervolemia
Hasil : ada edema,balance cairan : +100 cc Dx : Nyeri Akut
S : Px mengatakan nyeri mulai berkurang dan
1 09.15 Mendokumentasikan hasil pemantauan kebutuhan tidur pasien mulai terpenuhi

1.3 09.20 O:
Memberikan oksigen pada pasien
1. P : nyeri karena asites
2 09.35 2. Q : nyeri tekan
Memposisikan pasien semi fowler 3. R : perut kanan atas
4. S :3 (1-10)
Mengajarkan kepada keluarga dan pasien dalam 5. T : hilang timbul
3 09.45
pembatasan cairan
A : Tujuan tercapai sebagian
2 09.55 Mengajarkan cara menggunakan postur yang P : lanjutkan intervensi 1,4,5
baik selama berpindah posisi

2 10.05 Menganjurkan monitor nyeri mandiri

Dx : Hipervolemia
Membatasi asupan Cairan pada pasien S : Px mengatakan kaki masih bengkak
3 10.20 O: kaki pasien masih edema,balance cairan pasien :
Mengkolaborasikan pemberian analgesic dengan +100cc,membrane mukosa pasien berwarna merah
dokter muda
2 10.40 Hasil : px diberikan obat analgesik A: Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5
Mengobservasi frekuensi napas
1 11.10 Hasil : 22x/menit

Mengkaji karakteristik nyeri

2 12.10 Hasil :
P : nyeri karena asites
Q : nyeri tekan
R : perut kanan atas
S :3 (1-10)
T : hilang timbul

Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan

1 12.30 tidur