P E N G KA J I A N

K E P E R AWATA N S I S T E M
P E R S A R A FA N
Saifudin Zukhri
 PENDAHULUAN
Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem saraf merupakan
tantangan bagi perawat

Gangguan pada sistem saraf berada adalam rentang dari yang sederhana
sampai dengan yang kopleks, yang dapat mempengaruhi ADL dan
mengancam kehidupan

Lingkup pengkajian :
Riwayat keperawatan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan diagnostik

Pengkajian meliputi aspek anatomis dan fungsonal secara

berkesinmabungan
 RIWAYAT
KEPERAWATAN
Data Biografi dan demografi
Biodata : nama, usia, jenis kelamin, alamat
Sumber infromasi : klien/keluarga
Status mental pasien saat pengkajian :
realibilitas data ?
R I WAYAT K E S E H ATA N S A AT I N I

Keluhan Utama
Tanyakan keluhan utama pasien dengan
pertanyaan terbuka
Tanyakan onset, proses , tindakan yang sudah
dilakukan
Keluhan yang lazim ditemukan :
Nyeri kepala, vertigo, penurunan kesadaran,
kelemahan/kelumpuhan anggota gerak,
ganguan bicara, gangguan sensorik, kejang,
kecelakaan/trauma.
R I WAYAT P E N YA K I T M A S A L A LU

Riwayat penyakit masa kecil dan imunisasi

Rubella, rubeolla, CMV, herpes simplek, meningitis
Apakah imunisasi lengkap ?

Penyakit Mayor dan Hospitalisasi

DM, anemia pernisiosa, kanker, hipertensi, liver,
gagal ginjal
Riwayat hospitalisasi : pembedahan pada sistem
saraf, trauma kepala, kejang, stroke,
Pemeriksaan dan Hasilnya : EEG, CT Scan, MRI,
EMG
 RIWAYAT
PENGOBATAN
Meliputi obat yang diminum pasien; dengan atau tanpa
resep, termasuk obat herbal
Aspirin dan anti koagulan lainnya
Anti konvulsan
Antidepresan
Anti hipertensi
Stimulant SSP: pil diet
Depresan SSP : opioid, traquilizer
Antibiotik, antihistamin, dekongestan
Herbal : stimulan, depresan, sedative
 R I W A YA T P E R T U M B U H A N D A N
PERKEMBANGAN

Perinatal : infeksi virus, ibu merokok/alkohol, obat@an,

radiasi

Apakah lahir matur/prematur

Persalinan yang lama / dengan penyulit
Usia berapa mulai merangkak, jalan,

Apakah ada gangguan keseimbangan dan koordinasi pada

saat anak-anak ?

Usia mulai bisa bicara, naik sepeda roda 3 ?

 RIWAYAT KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang menderita
gangguan sistem saraf ?
Epilepsi
Hipertensi
Distropi muskular
Khorea
Strokes
Retardasi mental
Gangguan saraf tepi
 RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
Pendidikan

Penampilan

Perubahan keprbadian

Apakah ada perubahan pola tidur, aktifitas, hobi, pekerjaan ?

Apakah merasakan adanya stresor ?

Perubahan hasrat seksual ?

Apakah pasien terpapar zat neuro toksik ( pestidia, cat, lem) ?

 REIEW SISTEM
Gangguan pada sistem saraf sering kali
mempengaruhi fungsi integrasi

Tanyakan adanya manifestai gangguan neurologis

pada bebrapa sistem tubuh :
 REVIEW SISTEM
sitem gejala
Mata Penurunan lapang pandnag,
diplopia, ptosis, proptosis
Teinga, hidung, Infeksi, penurunan pendengran,
tenggorokan tinitus, pusing, vertigo,
perubahan suara, disfagia,
gangguan pengecap/pembau
mencium bau yang tida biasa
kardiovaskuler Sikop, palpitasi, hipotensi,
hipertensi, vertigo, TIA, stroke.
neurologik Kelemahan, mati rasa, parestesia,
headhace, nyeari, gangguan
berfikir/bicara, ataksia, vertigo,
kejang, disorientasi, gangguan
tidur, gangguan emori, keuslitan
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL

STATUS MENTAL

KEPALA, LEHER, PUNGGUNG

SARAF KRANIAL

FUNGSI MOTORIK Sesuaikan

FUNGSI SENSORIK dengan
REFLEK keadaan
pasien
SARAF OTONOM
 VITAL SIGNS
Cidera vertebra cervical : hipotensi, hipotermi,
bradikardi

PTIK : hipertensi, hipertermi, bradikardi, nadi kuat,

kusmaul
 STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran

Orientasi

Memori

Mood dan afek

Fungsi intelektual

Judgment

Bahasa dan komunikasi

TINGKAT KESADARAN
Indikator utama gangguan sistem saraf

Diperiksa dengan : rangsangan verbal, visual, taktil, nyeri

Dimulai dengan mengamati respon spontan baru dengan

rangsangan: visual verbal sentuhan nyeri

Rangsangan nyeri harus rangsangan sentral : tekanan

sternal tekanan supra orbital,

GCS : glasgow coma scale

Respon pat GCS
Skore dan diskripsi
Membuka Mata 4. Membuka mata spontan
(E) 3. Membuka mata bila ada rangsangan verbal
2. Membuka mata bila ada rangsang nyeri
1. Tidak ada respon
Verbal (V) 5. Berorientasi penuh terhadap orang, tempat dan
waktu
4. disorientasi, percakapan membingungkan,
mmberikan jawaban yang tidak sesuai
3. Respon tidak sesuai, kata-kata kacau (tidak
membentuk kalimat)
2. kata-kata yang tidak bermakna (sulit dipahami)
1. Tidak ada respon
Motorik 6. Dapat mengikuti perintah
5. Dapat Melokalisir rangsang nyeri
4. Fleksi normal
3. Fleksi abnormal
2. Ekstensi
RESPON FLEKSI ABNORMAL DAN
EKSTENSI
 ORIENTASI
Tanyakan tentang orang, tempat dan waktu
Siapa nama anda ?
Tahun berapa sekarang ?
Dimana anda sekrang ?
Siapa yang membawa anda ke RS ?
 MEMORI
Remote Memori : riwayat penyakit masa lalu , Nama
Sekolah waktu SD ?

Recent memori : sarapan apa tadi pagi ?

New Memori : sebutkan 3 kata (misal : biru,

komputer, pohon) minta pasien segera menirukan
minta pasien menyebutkan lagi setelah bebrapa
menit
 MOOD DAN AFEK
Bagaimana persaan anda hari ini ?

Perhatikan respon pasien dan ekspresi wajahnya,

apakh sesuai ?
 FUNGSI
INTELEKTUAL
Tanyakan kejadian penting saat ini (siapa nama
presiden sekarang )

Apakah pasien mampu menjumlah dan mengurang

secara sederhana ( 4 + 5, 9-3)

Tes kemampuan menghitung dengan serial-7 (hitung

mundur selisih tujuh dimulai dari 100)
 JUDGMENT DAN
INSIGH
Kempauan berfikir abtrak, rasionalisasi, problem
solving, dan penilian situasi

Berfikir abstrak : makna suatu peribahasa

Reasoning : tanyakan apa yang akan dilakukan

pasien dalam situais tertentu ( misal kebakaran,
berkendara di jalan yang ramai)

Insigh : apa yang menyebabkan tibulnya gejala ?

 B A H A S A D A N KO M U N I KA S I

Kemapuan berbicara dan memahami pembicaraan

Apakah paisen memulai pembicaraan ? apakah

bicaranya lancar dan sesuai ?

Apakah paisen dapat mengikuti perintah verbal dan

tulisan dg benar ?

Apakah pasien dapat menunjukan benda-benda yang

disebutkan pemeriksa (jam, bulpen, dll)?
K E PA L A , L E H E R , PU N G G U N G

Inspeksi : ukuran dan bentuk kepala, kontur, kesimetrisan,

ekimosis periorbital atau dibelakang telinga, rinorhea, otorhea,

Palpasi : nodula, massa, fraktur/depresi, kekauan leher, skoliosis,

kiposis, kekakuan/kelemhan otot para vertebral. Gunakan HS bila
ada cairan/darah

Perkusi : lakukan perkusi pada spina untuk mengetahui adanya

rasa nyeri

Auskultasi adanya bunyi bising vaskuler pada arteri karotis

(stenosi, aterosklerosis.) gunakan bagian bell stoskop
I - Olfactory
II - Optic
SARAF KRANIAL
III - Oculomotor
IV - Trochlear
V - Trigeminal
VI - Abducens
VII - Facial
VIII - Vestibulocochlear (Acoustic)
IX - Glossopharyngeal
X - Vagus
XI - Accessory
XII - Hypoglossal
 PEMRIKSAAN SARAF KRANIAL I:
O L FA K T O R I U S

Berfungsi dalam sensori pemciuman

Reseptornya terletak di 1/3 bagian atas rongga

hidung

Test setiap rongga hidung secara terpisah

Gunakan bau-bauan yang familier dan tidak

menyengat

Unilateral lesion = ipsilateral anosmia

 SARAF KRANIAL II : O P T I KU S

Berfungsi dalam sensorik penglihatan

Periksa apakah ada katarak, benda asing, lesi ?

Periksa ketajaman penglihatan dengan meminta

pasien mebaca koran atau snelen chart

Periksa lapang pandang

Periksa pupil dengan funduscopy (papiledema)

 SARAF KRAN IAL III : OKUL O
MOTORIK

Saraf kranial III mengontrol kontraksi pupil dan elevasi kelopak

mata atas.

Normalnya kedua pupil sama, bulat, dan berespon terhadap cahaya.

Periksa respon pupil dengan lampu senter, amati responya :

mengecil, sisi lain ikutmengecil (reflek kosensual)

Periksa kemmapuan akomodasi : minta pasien melihat jauh,

kemudian melihat dekat (6 inchi)

Kerusakan pada sarf kranial III : ptosis, dilatasi pupil, deviasi mata
ke arah luar
 S A R A F K R A N I A L I I I , I V, V I

Saraf kranial III, IV dan VI mengkoordinisakan

gerakan bola mata dalam 6 arah.

Periksa fungsinya dengan meminta pasien mengikuti

gerakan jari telunjuk dalam 6 arah, dengan kepala
pasien tetap lurus ke depan.

Amati adanya diplopia, nistagmus dan gangguan

gerakan bola mata.
 PUPIL
ABNORMALITIES
Adies (Tonic) pupil
Respon lambat, kecil
Argyll Robertson pupil
Pupil irreguler/tidak teratur
Respon lambat terhadap cahaya
Kontraksi berlebihan saat akomodasi
Marcus-Gunn pupil
Gangguan input sensorik pada mata yang sakit
pupil tidak bisa konstriksi penuh
PUPIL
ABNORMALITIES
Pupil yg tidak simetris ukuran >1mm
mennadakan adanya kompresi saraf kranial III
Dilatasi Bilateral : anoksia, efek obat
Kontriksi unulateral : disfungsi simpatis
(horner . Atau dsieksi arteri karotis)
Bilateral constriction :
Perdarahan pada Pons
Drugs (opiates, Clonidine)
Toxins (organophosphates)
InspeksiC R A Ntremor
adanya I A L pada
N Ebibir,
RV trismus,
E V Tgerakan
E S T Imengunyah
NG
involunter.
Bandingkan tegangan otot kedua sisi mandibula dengan meminta
pasien menggigit
Periksa taktil
Test diskriminasi runcing-tumupul
Test persepsi suhu
Test corneal reflex : usap mata dengan kapas basah
S A R A F K R A N I A L V I I : FA S I A L I S

Motorik : ekpresi otot wajah amati kesimetrisan dan

kemmapuan menggunakan otot wajah. Minta pasien
tersenyum, mengangkat alis, menutup mata rapat-rakan
pat, dan mengembungkan kedua pipi.

Sensorik : pengecap degtan mata tertutup minta

pasien mengeluarkan lidah, letakkan zat perasa, minta
pasien menyebutkan nama bendanya. Minta pasien
berkumur sebelum menguji rasa yang lain.
 SARAF KRANIAL VIII : VESTIBULO
KOKL EARIS

Pendengaran : test bisikan, atau garpu tala

Keseimbangan : romberg test minta pasien beridiri

dengan dua kaki - menutup mata 20-30 detik
amatai apakah pasien mau jatuh ?

Pronator drift : minta pasien mengangkat kedua tangan

lurus ke depan dengan telapak tangan menghadap ke
atas, mata tertutup amati salah satu tangan yg jatuh
 SARAF KRANIAL IX
Minta pasien membuka mulut lebar-lebar, kemudian
minta mengucapkan Ah perhatikan elevasi palatum
dan uvula.

Periksa gag reflek dengan ngusap kedua sisi pharinx

dengan tong spatel

Periksa kemampuan menelan dengan memberi air

Periksa kemamapuan mengecap pada lidah 1/3 belakang

 S A R A F K R A N I A L X : VA G U S

Minta pasien batuk dan bicara apakah batuknya

efektif , suara serak dan lemah

Untuk membedakan area yg mengalami kelemahan,

minta pasien mengucapkan kata-kata yg berbeda :
kuh-kuh, mi-mi, la-la
 SARAF KRANIAL XI
Mempersarafi otot bahu/trapezius dan sternomastoid

Periksa dengan meminta pasien mengangkat bahu

ke atas (tanpa/dengan tahanan), atau minta pasien
menengok ke kanan/kkiri melawan tahanan.
 SARAF KRANIAL XII
Mempersarafi lidah

Periksa dengan cara meminta pasien menjulurkan lidah

dan menggerakkan ke kanan dan ke kiri, dan keluar
masuk.

Periksa kekuatanya dengan meminta pasien mendorong

lidah ke pipi yang ditahan

Amati apakah ada kelemahan, lidah terjatuh ke slah satu

sisi.
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK

Ukuran otot : periksa adanya hipertropi, atropi dan kesimetrisa pada

kelompok otot di kedua sisi.

Kekuatan otot : periksa kekuatan otot dala skala 0-5

5/5 : kekuatan otot normal penuh, mampu bergerak dalam ROM
penuh, mampu melawan gravitasi dan tahanan.
4/5 : otot bergerak aktif dalam ROM melawan gravitasi dan
tahanan ringan
3/5 : otot bergerak aktif melawan gravitasi tanpa tahanan
2/5 : otto bergerak dipermukaan, tapi tidak mampu melawan
gravitasi
1/5 : otot tampak dan teraba berkontraksi, gerakan lemah
0/5 : tidak teraba adanya kontraksi otot
 KEKUATAN OTOT
Tangan : Pronator Drift minta pasien mengangkat
kedua tangan (sperti mengkat nampan) dengan
kedua mata tertutup amati salah satu tangan
terjatuh
 KEKUATAN OTOT
Kaki : minta pasien berjalan dengan tumit, kemudian
jinjit amati adanya dorsi fleksi, platar fleksi
TONUS OTOT

Periksa tonus otot selama melakukan gerakan ROM

pasif

Periksa respon terhadap tahanan :

spastik : ada tahanan saat menggerakan ; cidera UMN
Paralisi : tonus lemah, cidera LMN
 TES FUNGSI
SEREBELUM
Tes gerak bergantian cepat (Rapid Alternante
Movement)

Test Jari-hidung (Finger to Nose)

Test Heel to Knee

Romberg

Gaya jalan
R A P I D A LT E R N AT I N G M O V E M E N T

Melakukan gerakan bergantian secara cepat, misal

gerakan memukul paha dengan palmar, kemudian
bergantian dengan dorsal, atau gerakan oposisi

Diadochokinesia = mampu melakukan gerakan

dengan baik

Dysdiadochokinesis = gerakan lambat, tidak teratur,

kaku/kagok
 FINGER TO NOSE
Dengan jari bergerak Dengan jari diam,
ditutup
HEEL TO
HEEL TOKNEE
KNEE
ROMBERG TEST

Pasien beridir dengan

kedua kaki

Mula-mula dengan mata

terbuka kemudian
tertutup

Jika pasien akan terjatuh

= romberg +
 GAYA JALAN
Berjalan disepanjang
ruang kemudian putar
balik

Tandem walking

Heel and toe walking

Hop in place
 GERAKAN
Periksa otot tergadap Periksa adanya apraksia;
adanya gerakan abnormal ketidak mampuan
halus atau kasar melakukan gerakan yang
Gangguan gerak halus : diperintahkan (misal :
fasikulasi (gerakan gugup
menyisir)tanpa adanya
tidak sadar)
kelumpuhan.
Gerak kasar : akinesia,
athetosis, balismus
FUNCTION AND
INNERVATIONS
Muscle(s) Function Primary Nerve Origin
DELTOID Shoulder abduction Axillary C5-C6
BICEPS Elbow flexion Musculocutaneous C5, C6
TRICEPS Elbow extension Radial C6, C7, C8
WRIST EXTENSORS Radial C6, C7, C8

WRIST FLEXION Median C6, C7

HAND GRIP Grasp Fingers Median C7, C8, T1

FINGER ADDUCTION Median C7-T1

FINGER ABDUCTION Ulnar C8, T1

THUMB OPPOSITION Median C8, T1

HIP FLEXION Iliopsoas L2, L3, L4

HIP EXTENSION Gluteus maximus S1

FUNCTION AND
INNERVATIONS
Motor Function Muscles Primary Nerve Origin
KNEE EXTENSION Quadriceps L2, L3, L4

KNEE FLEXION Hamstrings L4, L5, S1, S2

FOOT DORSIFLEXION Tibialis Anterior Deep peroneal L4, L5

ANKLE PLANTAR Gastrocnemius mainly S1

FLEXION

EXTENSION OF GREAT Extensor L5

TOE hallicus
longus
PEMERIKSAAN FUNGSI SENSORIK

Sensasi sentuhan halus

Sensasi Nyeri
Sensai fibrasi
Propriosepsi/posisi
Dikriminasi
Stereognosis
Pemeriksaan dermatome
Dilakukan dengan mata pasien tertutup, hangat dan rilek
Pola : simetris; proksimal-distal
 SENTUHAN HALUS
Gunakan kapas untuk
mengusap secara halus
kulit pasien
Jangan menekan
Dengan menutup mata,
minta pasien untuk
meentukan lokasi yang
diusap
 SENTUHAN DAN
NYERI
Gunakan jarum dengan ujung
yang runcing dan pangkalnya
tumpul

Berikan rangsangan tumpul

dan runcing secar acak
bergantian pada kulit pasien
Minta pasien menyebutkan
rangsangan yg dirasakan
runcing apa tumpul
 FIBRASI
Gnakan garputala 128-256
Hz

Getarkan garputala,
kemudian tempelkan pada
bagian tulang yang menonjol,

Tanyakan pada pasien

apakah dia merasakan
getaran, dimana ?
 PROPRIOSEPSI
Pegang ibu jari kaki pasien

Gerakan naik-turun dan

berheti di salah stau posisi

Minta pasien menentukan

posisi ibu jarinya, dengan
mata tertutup
 LOKALISASI TAKTIL
Dengan mata pasien
tertutup, sentuhlah dua
area yang berbeda

Tanyakan dimana pasien

merasakan sentuhan
 TEST DISKRIMINASI
SETREOGNOSIS Grafestesia
Mengidentifikasi benda Dilakukan jika
dengan meraba stereognosis abnormal
Minta pasien menetukan Buatlah huruf pada
nama benda yang diletkan tepak tangan, minta
di telapak tangannya pasien menyebutkan
dengan meraba
huruf/angkanya
 TEST DSIKRIMINASI
Diskriminasi dua titik
Berikan rangsangan pada dua titik
yang berbeda dengan jarak tertentu

Lakukan berulang dengan jarak

yang semakin dekat

Tanyakan pasien apakah merasakan

1 atau 2 rangsangan

Tentukan jarak terdekat dimana

pasien bisa merasakan 2
rangsangan
PEMERIKSAAN
REFLEK
REFLEK SUPERFISIAL REFLEK TENDON DALAM

Abdominal Bisep

Plantar Trisep

Kornea Brachiopradialis

Pharingeal (Gax) Patella

Kremasterik achiles

Anal
ABDOMINAL
REFLEXES
Berikan usapan pada
dinding abdomen ke
arah umbilikus
Respon normal :
kontraksi abdomen ke
arah usapan
T8, T9, T10:
ABOVE umbilicus
T10, T11, T12:
BELOW umbilicus
 REFLEK ANUS
Usap area sekitar anus

Respon normal : kontraksi anus/menutup

Bila tida respon : lesi pada S2,3,4 reflex arc

Kemingkinan lesi pada cauda equina

 REFLEK
KREMASTERIK
Usap bagian dalam paha dengan kapas

Respon normal : elevasi skrotum pada sisi yang sama

REFLEK KORNEA

Sama dengan pemeriksaan CN V

GAX REFLEK
Sama dengan pemriksaan CN IX
REFLEK TENDON DALAM

Menggunakan reflek hammer

Skor :
4 : hiperaktif disertai klonus
3 : lebih kuat dari rata-rata, hiperaktif ringan
2 : rata-rata, respon normal
1 : lebih lemah dari rata-rata, hipoaktif ringan
0 : tidak ada respon
BICEPS REFLEX

C5,C6
Respon normal : Fleksi siku
 TRICEPS REFLEX

C6, C7, C8
Respon :
Extension siku
BRACHIORADIALIS
REFLEX
C5, C6
Semiflexion telapak tangan/semipronation
(NO wrist/hand flexion)
PATELLAR REFLEX

L2, L3, L4
Respon : ekstensi lutut
 ACHILLES REFLEX
S1, S2
Plantar Flexion
PLANTAR REFLEX

L5, S1, S2

Babinski Sign
 TA N D A I R I TA S I M E N I N G E A L

Brudzinskis Sign Kernigs Ssign

Flex kepala Nyeri saat kaki
Nyeri hebat pada diangkat ke atas dan
leher ditekuk ke arah
Patient flexes paha perut
CBC,PCMP
E M ,EU/A
RIKSAAN DIAGNOSTIK
Specific drug levels
Plain films of the spine
CT of the brain & head
MRI of the brain & spine
Greater resolution then CT for soft
tissue/plaques
Angiography
CSF exam
EEG
EMG & NCT
PET/SPECT
SPINAL STUDIES
NORMAL SKULL ANATOMY
NORMA
L
L-
SPINE
MRI
CSF
Obtained through lumbar puncture
Indications:
Suspected CNS infection (i.e. syphilis)
Suspected subarachnoid hemorrhage
Contraindicated if cerebral mass/lesion is suspected
Measure opening pressure
Obtain samples for cell counts, glucose, protein
level, and cultures
 COMPUTED
Gives TOMOGRAPHY
adequate information about brain anatomy
Used primarily to detect hemorrhage & tumors
Can be performed with/without contrast
Indications:
Focal neurologic deficits
Altered mental status
Head trauma
New-onset seizure
Increased ICP
Suspected mass lesion
Suspected subarachnoid hemorrhage
(with contrast) Abscess, intracranial tumor
(with contrast) Chronic subdural hematoma, infarct,
vascular malformation
 REVIEW OF
NEUROLOGICAL
EXAM
Six categories:
Mental status & speech
Cranial nerves
Motor function
Sensory function
Reflexes
Cerebellar function
Carefully evaluate the hx of the CC
CN assessment is essential!
TERIMA KASIH