A.

Asuhan Keperawatan Teori (NANDA, NIC, & NOC)

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas pasien meliputi : nama, alamat, tanggal lahir, jenis, kelamin,
umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, agama, suku, bangsa, tanggal masuk
rumah sakit, no.register/MRS, serta penanggung jawab.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien meminta bantuan kesehatan adalah
berhubungan dengan mengeluh adanya gatal ringan pada kulit kepala,
perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor
terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Penderita penyakit psoriasis menampakkan gejala, penderita akan
mengeluh adanya gatal ringan pada tempat-tempat predileksi. Kelainan
kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan
skuama diatasnya. Eritema terbatas tegas dan merata. Skuama berlapis-
lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika serta transparan.
2) Riwayat Kesehatan dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yng memungkinkan
adanya hubungan atu menjadi peredis posisi keluhan sekarang meliputi
pernahkah klien mengalami penyakit psoriasis. Pengkajian pemakaian
obat- obatan yang sering digunakan klien, pengkajian tindakan medis
yang didapat kien yang dapat mendukung pengkajian riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Mengkaji kemungkinan dari generasi terdahulu yang mempunyai
persaman dengan keluhan klien saat ini.
d. Pola fungsi kesehatan
1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan kesehatan
persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan
 menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan
persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan.
2) Pola Nurtisi –Metabolik
Menggambarkan masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit nafsu
makan, pola makan, diet, serta jumlah makanan, waktu makan, berapa kali
sehari makan.
3) Pola Eliminasi
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih dan Kulit
Kebiasaan defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,masalah miksi
(oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi,
Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran
kemih,masalah bau badan, perspirasi berlebih, dll
4) Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan dan
sirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit
5) Pola Kognitif Perseptual
Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau
dan kompensasinya terhadap tubuh, serta pengetahuan akan penyakitnya.
6) Pola Istirahat-Tidur
Menggambarkan Pola Tidur, istirahat dan persepasi tentang energy.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia
atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih.
7) Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan.Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri.
8) Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.
9) Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan
dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,
pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hubungan seksual.
 10) Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan
penggunaan system pendukung penggunaan obat untuk menangani stress.
11) Pola Keyakinan Dan Nilai
Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk
spiritual.Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan
agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
12) Pola personal Hygien
Pada klien psoriasis akan menggambarkan, apakah klien tersebut personal
hygiennya kurang, dalam perawatan dirinya seperti mandi, sikat gigi,
mencuci rambut, atau tinggal di lingkungan yang mendesak serta kurang
sehat.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Tingkat kesadaran : pada klien psoriasis tingkat kesadaran akan
composmentis
b) Berat badan: pada klien psoriasis berat badan klien ada yang gemuk
dan juga kurus akibat penyakit psoriasis, dan keadaannya akan lemah.
c) Tanda-Tanda vital
1. Tekanan darah : pada klien psoriasis tekanan darah klien normal.
2. Suhu : pada klien psoriasis suhu klien akan meningkat sekitar 38o
c – 39o c
3. Pernafasan : pada klien psoriasis pernafasan klien mengalami
normal 16-24 kali per menit.
4. Nadi : pada klien psoriasis keadaan nadi akan tetap normal.
2) Head to To
a) Kepala:
 Inspeksi : pada klien psoriasis bentuk kepala akan simetris, tidak
ada hematom/edema, dan akan terdapat perlukaan akibat psoriasis
dan garukan karena merasa gatal.
 Palpasi : pada klien psoriasis akan ada nyeri tekan akibat perlukaan
psoriasis tersebut.
b) Rambut:
  Inspeksi : pada klien psoriasis melihat atau mengamati warna
rambut akan tetap hitam, kebersihan aakan terganggu akibat
jatuhannya sisik kulit yang terkena psoriasis.
 Palpasi : pada klien psoriasis akan tetap terdapat kekuatan,
konsistensinya akan tetap normal.
c) Wajah:
 Inspeksi : pada klien psoriasis wajah akan simetris, dan tidak akan
ada lesi karena lesi pada klien psoriasis akan terdapat pada daerah-
daerah tertentu, akan tetapi bisa juga terdapat diwajah dan terlihat
adanya lesi bersisik tebal dan berwarna merah disertai putih.
 Palpasi : pada klien psoriasis akan ada nyeri tekan jika terdapat
lesi.
d) Mata:
 Inspeksi : pada klien psoriasis bentuk mata akan simetris, warna
konjungtitva tidak anemis, serta gerak pupil akan isokor
 Palpasi : pada klien psoriasis tidak ada nyeri tekan.
e) Hidung
 Inspeksi :pada klien psoriasis tidak terdapat adanya perlukaan,
hidung simetris, tidak ada tanda radang, dan tidak ada pernafasan
pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan deformitas.
f) Mulut:
 Inspeksi : pada klien psoriasis mulut akan simetris, dan bibir akan
nampak pucat, serta tidak akan ada stomatitis.
g) Leher:
 Inspeksi : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, dan akan
terlihat penyebaran lesi psoriasis dari kepala.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
h) Dada/Thorak
 Inspeksi : pada klien psoriasis bentuk dada akan simetris, tidak
terdapat pernafasan cepat, dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
 Palpasi : pada klien psoriasis tidak terdapat nyeri tekan, dan
taktil fremitus akan simetris dan seimbang antara kanan dan kiri.
  Perkusi : pada klien psoriasis terdapat suara sonor
 Auskultasi : pada klien psoriasis suara paru normal dan tidak
terdengar suara tambahan.
i) Jantung
 Inspeksi : pada klien psoriasis akan terdapat ictus cordis.
 Palpasi : pada klien psoriasis tidak ada nyeri tekan, dan teraba
ictus cordis.
 Perkusi : pada klien psoriasis akan terdapat suara pekak.
 auskultasi : pada klien psoriasis akan normal s1 dan s2 tunggal
atau tidak ada suara tambahan.
j) Perut/Abdomen
 Inspeksi : pada klien psoriasis bentuk akan semetris, tidak ada
lesi, dan tidak ada edema.
 Auskultasi : pada klien psoriasis bising usus akan tidak ada
gangguan.
 Palpasi : pada klien psoriasis tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : pada klien psoriasis akan terdapat suara timpani
k) Genetalia
 Inspeksi : pada klien psoriasis akan ada lesi jika dipermukaan
tersebut terkena lesi psoriasis.
 Palpasi : pada klien psoriasis akan terdapat nyeri tekan akibat lesi
dari garukan.
l) Kulit dan kuku
 Inspeksi : pada klien psoriasis akan terlihat kering, bersisik,
pecah-pecah, perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak,
gatal-gatal, dan akan terdapat lesi karena akibat garukan, adanya
lubang-lubang atau kerusakan total pada kuku.
 Palpasi : pada kuku CRT dan pada turgor kulit akan memburuk.
m) Ekstermitas
 Inspeksi : pada klien psoriasis akan ada lesi terutama lutut dan siku.
Dan kekuatan otot akan tetap normal..
 Palpasi : pada klien psoriasis akan terdapat nyeri tekan.
n) 12 saraf cranial
 1. Saraf 1 : pada klien psoriasis tidak ada kelainan fungsi
penciuman
2. Saraf 2 : Tes ketajaman penglihatan pada klien psoriasis kondisi
akan normal
3. Saraf 3,4 dan 6 : pada klien psoriasis gerakan kelopak mata pada
sisi akan normal.
4. Saraf 5 : pada klien psoriasis otot wajah akan normal.
5. Saraf 7 : pada klien psoriasis ketajaman pengecapan, tidak akan
terdapat gangguan
6. Saraf 8 : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi
7. Saraf 9 dan 10 : pada klien psoriasis otot orofaring, tidak akan
kesulitan berbicara, mengunyah dan menelan. Kemampuan
menelan akan baik.
8. Saraf 11: Tidak ada aktofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius. Kemampuan mobilisasi leher baik
9. Saraf 12 : Lidah simetris tidak ada defiasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan mengalami kelumpuhan
dan pengecapan pada 2/3 lidah sisi kelumpuhan kurang tajam.
o) Motorik
Jika tidak melibatkan disfungsi neurogis lain, kekuatan otot
normal, control keseimbangan dan koordinasi pada klien psoriasis
tidak ada kelainan.
p) Reflek
Gerakan infolunter. Tidak ditemukan adanya tremor, kejang
dan distonia, pada beberapa keadaan seiring ditemukan ticfasialis.
q) Sensorik
Kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri dan suhu tidak ada
kelainan.

f. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit - 00046
2. Gangguan rasa nyaman – 00214
3. Gangguan citra tubuh – 00118
 4. Ansietas – 00146
5. Defisiensi pengetahuan – 00126
g. Rencana Asuhan Keperawatan
1. kerusakan integritas kulit
 NOC

Indikator Out Come 1 2 3 4 5

110103 Elastisitas 1 2 3 4 5
110108 Tekstur 1 2 3 4 5
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5
Keterangan

1 = sangat terganggu

2 = banyak terganggu

3 = cukup terganggu

4 = sedekit terganggu

5 = tidak terganggu

 NIC
 pengecekan kulit
a. Monitor warna dan suhu kulit
b. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban
c. Monitor infeksi, terutama didaerah edema
 perawatan luka
a. Monitor karateristik luka, termasuk dreinase, warna, ukuran, dan bau.
b. Ukur luas luka yang sesuai
c. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
 kontrol infeksi
a. Isolasi orang yang terkena penyakit menular.
b. Pakai sarung tangan steril yang tepat
c. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
2. Gangguan Rasa Nyaman
 NOC
Indikator Out Come 1 2 3 4 5
200801 Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
200802 Control terhadap gejala 1 2 3 4 5
200803 Kesejahteraan psikologis 1 2 3 4 5
200804 Lingkungan fisik 1 2 3 4 5
200805 Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Keterangan
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
 NIC
 Pengurangan kecemasan
a) Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
b) Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
c) Bantu klien mengidentifikasi kecemasannya
 Pemberian obat
a) Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai dengan keakuratan dan
keamanan pemberian obat-obatan
b) Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
c) Monitor klien terhadap efek lanjut
 Menejemen kemoterapi
a) Monitor status nutrisi dan berat badan
b) Monitor tanda-tanda infeksi
3. Gangguan citra tubuh – 00118
 NOC
Nomor Indikator 1 2 3 4 5
120001 Gambaran internal diri 1 2 3 4 5
120002 Kesesuaian antara realitas tubuh 1 2 3 4 5
dan ideal tubuh dengan
 penampilan tubuh
120008 Penyesuaian terhadap fungsi 1 2 3 4 5
tubuh
120009 Penyesuan terhadap perubahan 1 2 3 4 5
status kesehatan
Keterangan :
1 = tidak pernah positif
2 = jarang positif
3 =kadang –kadang positif
4 = sering positif
5 = konsisten positif
 NIC
 Peningkatan citra tubuh
a. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap
perkembangan
b. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
c. Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan bagian
tubuh disebabkan adanya penyakit atau pembedahan dengan cara
yang tepat
 Bantuan perawatan diri
a. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
b. Bantu pasien menerima kebutuhan pasien terkait dengan kondisi
ketergantungan
c. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
c. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
 Peningkatan sistem dukungan
a. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan keuangan, dan
sumber daya lainnya
 b. Libatkan keluarga, orang terdekat, dan teman-teman dalam
perawatan dan perencanaan.
c. Jelaskan kepada pihak penting lain bagaimana mereka dapat
membantu
 Konseling
a. Bangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada rasa saling
percaya dan saling menghormati
b. Tunjukan empati, kehangantan dan ketulusan
c. Sediakan informasi faktual yang tepat dan sesuai kebutuhan
4. Ansietas – 00147
 NOC

Indikator Outcome 1 2 3 4 5

121101 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5

121104 Distress 1 2 3 4 5
121105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5
121107 Wajah tegang 1 2 3 4 5
121111 Masalah perilaku 1 2 3 4 5
121106 Otot tegang 1 2 3 4 5
Keterangan :

1 = berat

2 =cukup berat

3 =sedang

4 =ringan

5 =tidak ada

 NIC
 Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Dorong keluarga untuk medampingi klien dengan cara yang tepat
c. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Peningkatan koping
 a. Bantu klien dalam memeriksa sumber sumber yang tersedia untuk
memenuhi tujuan tujuannya
b. Dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi yang realistik terhadap
adanya perubahan dalam peran
c. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis penangan, dan prognosis.
 Terapi relaksasi
a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersedia
b. Uji penurunan tingkat energi saat ini, ketidakmampuan untuk konsentrasi
atau gejala lain yang mengiringi memungkinkan mempengahuri
kemampuan kognisi untuk berfokus pada teknik relaksasi
c. Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi

5. Defisiensi pengetahuan – 00126

 NOC

Skala outcome keseluruhan 1 2 3 4 5

183709 Penggunaan yang benar dari obat yang 1 2 3 4 5
diresepkan
183731 Manfaat manajemen penyakit 1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

 NIC
 Pendidikan kesehatan
a. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku
saat ini pada individu, keluarga, atau kelompok pasaran
b. Rumuskan tujuan dalam program pendidikan kesehatan
tersebut
 c. Rencanakan tindak lanjut jangka panjang untuk
memperkuat perilaku kesehatan atau adaptasi terhadap gaya
hidup
 Panduan system pelayanan kesehatan
a. Jelaskan system perawatan kesehatan segera, cara kerjanya
dan apa yang bisa diharapkan pasien atau keluarga
b. Bantu pasien atau keluarga untuk berkoordinasikan dan
mengkomunikasikan perawatan
c. Bantu pasien atau keluarga memilih perawatan kesehatan
yang tepat