Dinarti & Yuli Mulyanti. (2017). Dokumentasi Keperawatan.

Kementrian Kesehatan
RI.

Manurung, N. (2018). Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping dan

NANDA NIC NOC. Jakarta: TIM.

Patricia, G.M. (2011). Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistic Edisi8. Alih
Bahas Nike Esty Wahyuningsih. Jakarta: EGC.

Konsep Asuhan Keperawatan Post Op Mioma Uteri

1. Pengkajian Keperawatan
Melakukan pengkajian atau anamnesis untuk membuat sekumpulan suatu penjelasan
dari subyektif didapatkan dari klien mengenai kasus kesehatan yang dialami klien
hingga melaksanakan tindakan pelayanan kesehatan(Manurung, 2018).

Identitas klien yang harus di teliti meliputi:

1. Usia : mioma uteri sering ditemukan pada usia produktif terutama diatas 40 tahun,
jarang ditemukan sebelum menarche.
2. Jenis kelamin : mioma uteri merupakan penyakit yag diderita wanita.
3. Pekerjaan dan alamat pasien

Pengkajian riwayat keperawatan

1. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan pasien pada saat pengkajian. Untuk
masalah post operasi myoma uteri yang paling banyak adalah nyeri di sekitar luka
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sebagai pendukung keluhan utama. Melakukan pertanyaan yang ringkas dan jelas.
Mulai kapan klien merasakan adanya keluhan, dan usaha apa saja yang telah
dilakukan untuk mengatasi keadaan ini. Kaji dengan pendekatan PQRST. P adalah
paliatif (faktor pencetus), Q adalah quality of pain (kualitas nyeri), R adalah region
(lokasi), S adalah scale of pain (skala nyeri), T adalah time (waktu).
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Sebagai pendukung dalam meneliti apakah pasien memiliki penyakit lain yang
membebani penyakit mioma uteri.
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid berapa hari, lama haid,
warna darah haid, HPHT tidak teratur, terdapat sakit waktu haid atau tidak. Pada
riwayat haid ini perlu dikaji karena pada kasus myoma uteri, perdarahan yang terjadi
kebanyakan perdarahan diluar siklus haid. Maka dengan kita mengetahui siklus haid
klien, maka kita dapat membedakan dengan jenis perdarahan yang lain sebagai akibat
perjalanan myoma uteri.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia, sehat atau tidak,
penolong siapa, nifas normal atau tidak. Pada riwayat ini perlu dikaji karena myoma
uteri lebih sering terjadi pada wanita nullipara.
5. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Untuk mengetahui jenis KB yang dipakai oleh klien apakah menggunakan KB
hormonal. Jika memakai KB jenis hormonal khususnya estrogen
mempengaruhiperkembangan myoma tersebut menjadi lebih berbahaya.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien dengan Riwayat keluarga yang menderita mioma uteri memiliki kecenderungan
untuk menderita mioma uteri.
7. Riwayat sosial ekonomi
Menggali kegiatan klien dalam bersosial dilingkungan rumah atau masyarakat, dan
bagaimana kondisi ekonomipasien yang berpengaruh terhadap persepsi pasien
terhadap kesehatannya.
8. Riwayat psikososial
Tanyakan tentang persepsi pasien mengenai penyakitnya,faktor-faktor budaya yang
mempengaruhi, tingkat pengetahuan yang dimiliki pasien mioma uteri. Tanyakan
hubungan pasien dengan lingkungan sekitar.

9. Pemeriksaan Gordon (Patricia, 2011)

a. Pola Persepsi kesehatan
Menggambarkan pola pemahaman pasien dan keluarga tentang kesehtaan dan
kesejahteraan dan bagaimana kesehatan mereka diatur
b. Pola nutrisi
Jenis makanan dan minuman apakah jumlahnya mencukupi, pasien yang sering
mengkonsumsi makanan setengah matang memiliki kecenderungan
menderita mioma uteri. nafsu makan pasien,porsi makan yang d ihabiskan, rasa dan
bau, kebersihan gigi, kebersihan mukosa mulut, keadaan mual muntah, hambatan
makanan pasien, ada riwayat alergi makanan. Data pengkajian fisik pasien yang
bersangkutan (BB saat ini dan SMRS).
c. Pola Eliminasi
Menjelaskan tentang riwayat kebiasaan klien BAB dan BAK, maupun gangguan atau
masalah BAB dan BAK harus dikaji dengan baik.
d. Pola Aktivitas
Meliputi aktifitas sehari-hari klien misalnya mandi,makan, berjalan, dan lainya. Kaji
juga tentang riwayat olahraga dan rekreasi.
e. Pola Istirahat Tidur
Meliputi waktu dimulai tidur, kebiasaan tidur siang atau malam,jumlah jam tidur yang
dibutuhkan untuk beristirahat, alat bantu tidur yang digunakan ataukah ada gangguan
dalam istirahat tidur.
f. Pola Persepsi Kognitif
Meliputi pola intelektual klien, kaji juga gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran,berbicara dan mengingat.
g. Pola Peran
Menggambarkan pola hubungan peran klien dikeluarga atau masyarakat
h. Pola Persepsi Diri
Menjelaskan tentang gambaran klien terhdapa diri sendiri maupun kondisi yang
dialami klien.
i. Pola Koping
Menjelaskan pola koping yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah dan
efektivitasnya dalam
toleransi stres
j. Pola Seksual
Menjelaskan tentang pola reproduksi, gangguan reproduksi
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Mengkaji tentang tujuan, nilai kepercayaan yang berpengaruh dalam proses
pengambilan keputusan.
Pemeriksaan Fisik
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk memvalidasi hasil dari data subjektif yang
diperoleh melalui anamesa pasien dan keluarga. Pemeriksaan fisik juga untuk
mengumpulkan data objektif pasien (Patricia, 2011).
a. Keadaaan umum
b. Pemeriksaan head to toe.
1. Pemeriksaan kulit kepala
Inspeksi : Memeriksa adakah luka, Bengkak, dan karakteristik rambut termasuk warna
serta apakah ada kerontokan rambut
Palpasi : Meraba kulit kepada untuk memahami
modisi turgor kulit pada kepala, permukaan dan suhu kulit
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi : Lihat kerataan rambut,kotor dan bercabang atau tidak.
Palpasi : Gampang rontok/tidak, tektur kasar/halus.
3. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : Mengetahui kesimetrisan bentuk wajah pasien jika terjadi perbedaan antara
wajah kiri dengan kanan atau misal lebih condong ke salah satu sisi, itu menandakan
terdapat kelumpuhan otot saraf.
Palpasi : Mengidentifikasi adanya luka, respon nyeri dan kelainan pada bagian kepala
berdasarkan keinginan.
4. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : Untuk mengetahui kelopak mata terdapat lubang/tidak,reflek kedip mata,
sclera dan konjungtiva merah/konjungtivitis,ikterik atau
indikasii hiperbilirubin atau terjadi kelainan pada hati, pupil: isokor, miosis/medriasis.
Palpasi : Untuk memahami tekanan intra okuler dengan cara tekan secara ringan
kornea mata, jika terasa keras, biasanya pasien mengalami glaucoma atau rusaknya
dikus optikus) serta
kaji adanya nyeri tekan.
5. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : Melihat bentuk hidung apakah simetris, apa ada inflamasi, secret, serta
pernapasan cuping hidung.
Palpasi : Mengetahui nyeri tekan atau massa.
c. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Melihat bentuk kedua daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran,
kebersihan serta lesi.
Palpasi : Mengetahui respon nyeri pada telinga,merasakan lenturnya kartilago
d. Pemeriksaan Mulut dan faring
Inspeksi : Mengamati bibir apakah ada kelainan congenital(bibir sumbing) warna,
apakah simetris, apakah lembab,ada bengkak, luka,
amati bentuk dan jumlah gigi, warna plak dan lubang serta kecerahan gigi.
Palpasi : Melihat apakah ada massa, tumor, bengkak atau nyeri dengan cara pegang
dan tekan darah pip.
e. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Melihat mbentuk, warna kulit, jejaring parut,mengamati pembesaran
kelenjar tiroid, amati bentuk leher apakah ada kelainan atau tidak.
Palpasi : Melihat apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dengan cara meraba leher
klien, intruksikan pasien menelan dan merasakan adanya massa atau pembesaran pada
kelenjar tiroid.
f. Pemeriksaan Dada
Inspeksi : Melihat bentuk dada dada kanan&kiri, lihat danya retraksi interkosta dan
lihat gerakan paru.
Palpasi : Mendeteksi rasa sakit saat tekan dan massa pada dada
Perkusi : Guna memastikan batas normal paru.
Auskultasi : Memahami bunyi nafas, vesikuler, wheezing atau crecles.
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Melihat bentuk perut secara umum, warna kulit, retraksi, massa, apakah
bentuk simetri dan apakah ada ascites, apakah ada luka post operasi.
Palpasi : Mengidentifikasi massa dan reflek sakit saat ditekan.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus pasien, dengan nilai normal 10–12x/menit.
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : Melihat bentuk atau adanya kelainan pada ekstremitas Palpasi kekuatan otot
dengan diberikan penahan pada anggota gerak atas & bawah
i. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi : Mengetahui kondisi capilarry refill time pada kuku pasien seperti warna
biru menandakan sianosis,merah menandakan lonjakan visibilitas Hb, susunan
menandakan clubbing sebab hypoxia biasanya pada penderita kanker paru.
Palpasi : Mengetahui reflek sakit saat ditekan, hitung jumlah detik kapiler refil (pada
pasien hypoxia lamban 5-15 detik).

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian yang berfokus pada respon
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan baik aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa yang bisa
muncul pada pasien post operasi mioma uteri, yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.007).
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut (D.0054).
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh
4. Resiko infeksi berhubungan dengan dengan prosedur invasif (D.0142)

Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan perawat untuk
pencapaian tujuan keperawatan. Intervensi keperawatan mengacu langsung pada
faktor terkait dalam diagnosis aktual dan faktor risiko keperawatan.Intervensi
keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan
pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan. Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktifitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018).

Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan pelaksanaan dari rencana keperawatan yang
telah direncanakan selama fase perencanaan. Terdiri dari melakukan kegiatan
keperawatan yang telah direncanakan untuk memenuhi kreteria tujuan yang telah
ditetapkan. Dalam pelaksanaannya perawat dapat mendelegasikan beberapa tindakan
keperawatan kepada perawat yang ditugaskan untuk merawat klien tersebut (Patricia,
2011).

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses keberhasilan tindakan keperawatan yang
membandingkan antara proses dengan tujuan yang telah ditetapkan, dan menilai
efektif tidaknya dari proses keperawatan yang ilaksanakan serta hasil dari penilaian
keperawatan tersebut digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila
masalah belum teratasi (Patricia, 2011).
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan
digunakan untuk mengetahui apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan di gunakan untuk
mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
telah dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien(Dinarti & Yuli 2017).

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Pengkajian
A. Biodata

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengeluh perdarahan menstruasi sejak 2 minggu smrs dari tanggal 25 Oktober
2023, 1 hari ganti hingga 5 pembalut.saat pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni
Teguh Ciledug perdarahan sudah berhenti. Badan lemas dan nyeri kepala.

C. Keluhan Utama Saat Di Kaji

Pasien mengatakan nyeri dibagian bekas operasi

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan lemas, nyeri dibagian perut bekas operasi nyeri skala 4-5 seperti
di tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri berjalan kurang lebih 1 menit terutama saat
digunakan untuk bergerak. Pasien mengatakan pergerakannya terbatas karena masih
terasa nyeri dibagian perut.pasien mengatakan makan dan minum tidak ada masalah.

E. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di Rumah Sakit Murni Teguh
Ciledug pada Bulan Oktober 2023 karena transfusi darah. Pasien juga mengatakan
tidak mempunyai penyakit selain yang di alami saat ini. Pasien mengatakan tidak
mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan kakak dari pasien juga mengidap penyakit yang sama yaitu mioma
uteri dan sudah berobat.Pasien merupakan anak ke 4 dari 3 bersaudara.
2) Genogram

G. Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien mengatakan rumah pasien selalu dibersihkan setiap pagi dan sore saat sebelum
berangkat kerja dan setelah pulang kerja. Terkait dengan sampah ada petugasnya
sendiri yang mengambil sampahnya.

H. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan menstruasi setiap bulannya lancar berlangsung selama kurang
lebih 10 hari dan terkadang menstruasi 2 kali dalam sebulan dengan siklus yang
kurang teratur. Pasien ganti pembalut dalam sehari bisa 5 kali ketika darah haid keluar
banyak dengan warna darah merah, cair dan ada gumpalan darah ketika hari pertama
menstruasi. Pasien terakhir menstruasi tanggal 20 oktober 2023.
b. Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah dan pernikahan sudah berlangsung selama 15
tahun. Hubungan dengan suami berlansung harmonis. Mempunyai seorang anak laki-
laki yang sekarang sudah berumur 12 tahun.
c. Riwayat kontrasepsi
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 5 tahun dan sudah
berhenti selama 1 tahun dari tahun 2022. Selama menggunakan KB suntik pasien
tidak mempunyai keluhan.
D. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Pasien mengatakan mempunyai anak satu yaitu seorang laki-laki yang dilahirkan
secara normal dan lancar di puskesmas. Pasien belum pernah keguguran. Masa nifas
berlangsung kurang lebih 40 hari.
b. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien mengatakan tidak sedang hamil.