KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Biodata pasien (nama, tanggal lahir, umur, sex, alamat, pekerjaan, pendidikan) dan
keluarga pasien
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui
hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat
pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pasien mengatakan sangat cemas dengan
penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti saat ini.
2. Pola metabolic-nutrisi : pasien merasa kurang nafsu makan karena rasa tidak enak di
perut
3. Pola eliminasi : pasien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal
4. Aktivitas dan latihan : pasien terbatas dalam melakukan aktivitasnya
5. Tidur dan istirahat : pasien dapat istirahat dan tidur dengan baik
6. Sensori, presepsi dan, kognitif : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7. Konsep diri
 Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri
 Gambaran diri : pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
  Harga diri : pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif
 Peran diri : selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi
keluarganya.

8. Seksual dan repruduksi : tidak terkaji

9. Pola peran hubungan : keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik
10. Manajemen koping stress : keluarga pasien mengatakan pasien merasa terganggu karena
terlalu lama berbaring di tempat tidur
11. Sistem nilai dan keyakinan : pasien mengatakan selalu beribadah sesuai agamanya

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengkajian kulit
- Warna kulit
Pengkajian terhadap masalah kebersihan kulit meliputi penilaian tentang keadaan
kulit, misalnya warna kulit untuk mengetahui adanya pigmentasi kulit. Warna kulit
yang tidak normal dapat disebabkan oleh melanin pada kulit: warna cokelat pada
kulit dapat menunjukkan adanya penyakit Addison atau tumor hipofisis, warna biru
kemerahan dapat menunjukkan adanya polisitemia, warna merah menunjukkan
adanya alergi dingin, hipertermia, psikologis, alcohol, atau infalamasi local, warna
biru (sianosis) pada kuku atau sianosis perifer akibat kecemasan atau kedinginan,
atau sentral karena penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen yang
meliputi bibir, mulut, dan badan. Selanjutnya, warna kuning menunjukkan ikterus
yang menyertai penyakit hati, hemolisis sel darah merah, obstruksi saluran empedu,
atau infeksi berat yang dapat dilihat pada sclera, membran mukosa dan abdomen;
apabila terdapat pada telapak tangan, kaki dan muka menunjukkan dampak atas
konsumsi wortel atau kentang; apabila pada area kulit terbuka (bukan pada sclera
dan membrane mukosa) menunjukkan adanya penyakit ginjal kronis. Warna pucat
(kurang merah muda pada orang kulit putih) atau warna abu-abu pada kulit hitam
menunjukkan adanya sinkop, demam, syok, atau anemia. Kekurangan warna secara
umum data menunjukkan albinisme.
- Kelembapan kulit
Dalam keadaan normal, kulit agak kering, dan dalam keadaan patologis dapat
dijumpai kekeringan pada daerah bibir. Kekeringan pada bagian tangan dan genital
dapat menunjukkan adanaya dermatitis kontak. Keadaan normal pada membran
mukosa adalah lembap, dan bila terjadi kekeringan menunjukkan adanya dehidrasi
- Tekstur kulit
Penilaian tekstur kulit dapat dilakukan melalui pengamatan dan palpasi. Contoh:
tekstur abnormal adalah pengelupasan atau sisik pada jari tangan dan kaki.
Perhatikan juga turgor, yaitu kembalinya kulit seperti semula tanpa meninggalkan
tanda setelah dicubit dalam keadaan normal. Selain itu, perhatikan juga ada atau
tidaknya edema dan lesi (macula, papula, nodul, tumor, vesikula, bula, pustula).
b. Pengkajian kuku
Pengkajian yang perlu dilakukan adalah penilaian tentang keadaan warna, bentuk,
dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh menunjukkan penyakit pernapasan kronis atau
penyakit jantung dan bentuk kuku yang cekung atau cembung menunjukkan adanya
cedera, defisiensi besi, dan infeksi.
c. Pengkajian rambut
Pengkajian dilakukan pada warna, ukuran serta susunan rambut. Selain itu, kaji
jenis rambut, apakah berminyak atau kering. Kemudian, kaji pola pertumbuhan rambut,
apakah pola cepat atau lambat, sedikit, atau jumlah kerontokan. Kaji juga aspek
perkembangan dan faktor yang memengaruhi perawatan rambut, seperti pemakaian
minyak rambut, kemampuan menyisir, frekuensi cuci rambut, serta pemakaian sampo.

d. Pengkajian telinga
Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran
pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran.
e. Pengkajian mulut dan gigi
Pengkajian gigi dan mulut yang perlu diperhatikan antara lain, warna, keadaan
permukaan, serta kelengkapan gigi; pada pipi dalam perlu dilihat adanya warna mukosa
serta keadaan permukaan, pada gusi perlu dilihat warna, tekstur, serta kelembapan. Pada
daerah lidah dapat dilihat warna, tekstur, dan posisi lidah.
f. Pengkajian hidung
Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung,
tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada
daya penciuman.
g. Pengkajian genetalia
Yang perlu diperhatikan pada pengkajian alat kelamin (vulva hygiene), antara lain
adalah ada atau tidaknya iritasi daerah sekitarnya, adanya perdarahan, mukus, lokhea,
kateterisasi, luka jahitan pada pasien pascapartum, serta kebersihannya. Pada laki-laki
perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.