SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN“PAMENANG”

Jl. SOEKARNO HATTA No.15 BENDO, PARE – KEDIRI

Telp/Fax. (0354) 393102, 399840
Email: stikespamenang@gmail.com
Ijin :Kemenristekdikti No.334/KPT/I/2019

PEMERIKSAAN FISIK DEWASA

LANGKAH - LANGKAH
Mengetahui klien, dapatkan informasi tentang nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, kebangsaan.
Komunikasikan kepada klien saudara tentang rencana pemeriksaan yang akan dilakukan(bila
memungkinkan) atau komunikasikan kepada keluarganya.
Menjelaskan tentang maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik prosedur, waktu dan tempat
pemeriksaan.
Kalau perlu kosongkan kandung kemih / rectum (anjurkan klien untuk BAB / BAK lebih dulu).
Siapkan alat – alat yang diperlukan (sesuai dengan kebutuhan).
Tensimeter untuk mengukur tekanan darah / tensi klien.
Termometer untuk mengukur suhu klien.
Stetoskop untuk mendengarkan suara – suara organ yang diperiksa.
Jam tangan untuk menentukan waktu.
Botol 3 buah : 1 berisi cairan sabun, 1 berisi larutan savlon, dan 1 berisi air bersih untuk membersihkan
thermometer yang sudah dipakai.
Kertas tissue : untuk mengusap bagian tubuh yang akan diperiksa (untuk mengusap keringat) dan
thermometer yang habis dipakai / dibersihkan.
Drape / penutup untuk menutupi tubuh klien pada waktu diperiksa.
Cermin kepala untuk menerangi rongga hidung / mulut / telinga.
Lampu senter untuk melihat reflex pupil, menerangi rongga mulut, hidung.
Ophtalmoskope untuk melihat kedalaman bola mata.
Otoskope untuk melihat liang telinga luar dan tengah.
Tonometer untuk mengukur tekanan bola mata.
Meteran untuk mengukur tinggi badan, lingkar kepala (pada bayi), dan sebagainya.
Reflek hammer untuk memeriksa reflek fisiologis dari tendon.
Garpu tala untuk menguji tanggap pendengaran, memberikan hantaran sensori klien.
Spekulum hidung untuk memperlebar lubang hidung.
Spatel lidah untuk menekan lidah pada waktu pemeriksaan rongga mulut.
Snellen cart untuk memeriksa visus / ketajaman penglihatan.
Kaca larings untuk melihat bagian dalam rongga mulut yang sulit dilihat secara langsung.
Pinset anatomi / chirurgi.
Sarung tangan (steril) untuk melakukan pemeriksaan dalam (organ dalam).
Bengkok untuk menampung kotoran.
Kassa steril.
Timbangan berat badan untuk mengukur berat badan klien.
Buku catatan perawat / status perawatan klien.
Pena untuk menulis.

 Ambil status klien dan lakukan pemeriksaan dibawah ini :

a) Lakukan pemeriksaan keadaan / penampilan umum klien :
1) Amati bentuk tubuh klien dan temukan kelainan – kelainan yang ada.
2) Amati sikap dan cara berjalan klien.
3) Kaji hygiene dan pemeliharaan kebersihan tubuh klien.
4) Amati kebersihan pakaian dan kedudukannya pada badan tubuh klien.
5) Hirup bau badan klien (berbau / tidak).
6) Perhatikan status kesehatan klien.
7) Tanyakan dan dengarkan keluhan – keluhan klien / apa yang dirasakan klien.
8) Perhatikan perasaan emosi / ekspresi emosi klien (Nampak sedih / gembira).
9) Amati cara bicara klien (hati – hati, spontan dalam menjawab, terputus, dalam / tidak mau bicara).
b) Lakukan pemeriksaan Tanda – tanda Vital Klien :
1) Ukur suhu badan klien.
2) Hitung denyut nadi dan irama pernafasan klien.
3) Ukur tekanan darah / tensi klien.
4) Tentukan tinggi badan dan berat badan klien (jika memungkinkan).
5) Lakukan pemeriksaan kepala dan leher.
- Kepala :
Amati :
 Bentuk kepala klien (bulat / lonjong, benjol, besar / kecil, simetris / tidak)
 Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor ada ketombe / tidak, ada kutu / tidak, berbau
/ tidak.
 Rambut klien :
Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak).
Keadaan rambut (rontok / pecah – pecah, kusam).
Warna rambut (hitam, merah, beruban atau menggunakan cat rambut).
Bau rambut (berbau atau tidak), bila berbau apa penyebabnya.
 Wajah klien :
Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan).
Struktur wajah (simetris / tidak), dan adakah kesan sembab.
Raba : Ubun – ubun (datar / cekung / cembung). Dan adakah benjolan / tidak.
 Mata :
a. Amati : Kelengkapan dan kesemetrisan mata klien (lengkap / simetris / tidak).
b. Amati dan palpasi kelopak mata / palpebra :
Adakah edema.
Adakah peradangan, lesi, dsb.
Adakah benjolan.
Adakah ptosis (melotot).
Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / tidak).
c. Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati conjunctiva (pucat / tidak), sclera
(kuning berarti terjadi hiperbilirubin biasanya pada bayi / tidak), dan adakah
peradangan pada conjunctiva (warna kemerahan).
d. Amati pupil :
 Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik atau tidak). Arahkan dari lateral
ke medial.
 Apakah besarnya sama dan bulat.
 Pupil mengecil (miosis), (normal isokor : 2-3mm) atau melebar (medriasis :
>5mm).
e. Amati kornea dan iris :
 Bagaimana adakah peradangan.
 Bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak).
f. Lakukan tes ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen dan tentukan
ketajaman penglihatan klien bandingkan dengan mata normal. (jarak lapang pandang
5 – 6 m).
g. Ukur tekanan bola mata klien dengan menggunakan tonometer. (pada pasien
peningkatan tekanan bola mata hidrocepalus mata (glaucoma), hipertiroid cirinya
mata melotot / ptosis).
 Hidung :
a. Amati : Tulang hidung dan posisi septum nasi (ada pembengkokan / tidak), ada patah
tulang / tidak, ada infeksi / tidak.
b. Amati :Lubang hidung (ada secret / tidak, ada sumbatan / tidak, selaput lendir :
kering / basah atau lembab) kalau perlu gunakan speculum hidung untuk membuka
cuping hidung.
c. Amati pula ada perdarahan (epistaksis atau mimisan / tidak).
 Telinga
a. Amati dan raba :
 Bentuk telinga (simetris / tidak).
 Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil).
 Ketegangan daun telinga
b. Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope).
 Ada serumen / tidak, kotoran / tidak.
 Ada benda asing pada corpus alenium / tidak.
  Ada perdarahan (otore) / tidak.
 Membran telinga masih utuh / pecah.
c. Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran dengan menggunakan garpu tala.
 Webber test : garpu tala di letakkan os frontal.
 Skuabah test : garpu tala d dengarkan mulai dari perawat kemudian diletakkan ke
pasien.
 Rinne test : garpu tala dibunyikan kemudian diletakkan di os maskuideus
 Mulut dan Faring :
a. Amati keadaan bibir klien :
 Cyanosis / tidak.
 Kering (tanda pasien dehidrasi) / basah.
 Ada luka / tidak. Misalnya herpes atau sariawan.
 Adakah labioschisis (sumbing).
b. Amati keadaan gusi dan gigi, anjurkan pasien membuka mulut.
 Normal / tidak (apa kelainannya). Missal ginggifitas : bengkak pada gusi,
stomatitis : radang pada selaput lendir.
 Sisa – sisa makanan (ada / tidak) jelaskan.
 Caries / lubang gigi (ada / tidak), jelaskan lebarnya, keadaannya, sejak kapan
terjadi.
 Karang gigi (ada / tidak), jelaskan : banyaknya, lokasinya.
 Perdarahan : (ada / tidak), jelaskan sumber perdarahan, banyaknya dsb.
 Abses (ada / tidak). Jelaskan : sejak kapan, apa penyebabnya, lokasinya dimana.
c. Amati keadaan lidah
 Warna lidah (merah / putih, warna merata / tidak).
 Apakah tampak kotor, ada bercak – bercak putih / tidak.
 Lidah normal / tidak.
d. Anjurkan klien membuka mulut, kalu perlu tekan dengan menggunakan spatel lidah
yang telah dibalut kassa dan amati orofarings (rongga mulut).
 Perhatikan bau nafas (berbau / tidak).
 Ada peradangan / tidak.
 Ada luka / tidak.
 Perhatikan uvula (simetris / tidak), normalnya berwarna merah muda, kalau
berwarna merah berarti ada peradangan.
 Perhatikan tonsil (ada peradangan / tidak, ada pembesaran / tidak).
 Perhatikan selaput lendir (kering / basah).
 Adakah perubahan suara (batuk , pilek).
 Adakah dahak / lendir yang menutup.
 Ada benda asing / tidak.
 Leher
a. Amati dan raba :
 Posisi trachea : simetris / tidak.
 Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak. Apabila ada pembesaran pada pasien
disebabkan Karena pada pasien terjadi kekurangan yodium.
b. Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya.
c. Amati dan raba :
 Adakah pembesaran / pembengkakan kelenjar limfe (terutama pada leher, sub
mandibula dan sekitar telinga).
d. Amati dan raba :
 Ada pembesaran vena jugularis / tidak.
 Raba denyut nadi carotis (bila perlu).

6) Lakukan Pemeriksaan Intergumen (kulit) dan kuku :

1. Amati kebersihan kulit pasien.
2. Amati adanya kelainan – kelainan pada kulit seperti makula, erythema, papula, vesikula,
pustule, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissure, cicatrix, ptechie, hematoma, naevus pigmentosus,
hiper pigmentasi, vitiligo, tattoo, hemangioma, striae, anemi, pemeriksaan payudara dan ketiak
(bila perlu).
a. Amati :
- Ukuran payudaradan adakah pembengkakan.
 - Bentuk payudara dan posisinya (simetris / tidak).
- Adakah perbahan warna pada payudara dan areola mamae.
- Adakah retraksi pada payudara dan perubahan pada putting payudara (lecet, luka, dsb).
- Adakah pembengkakan pada kelenjar limfa di axial dan clavikula.
b. Raba :
- Ada benjolan / tidak.
- Pada penekananadakah nyeri tekan.
- Adakah cairan yang keluar dari payudara.
7) Lakukan pemeriksaan Thorak / Dada.
Lakukan inspeksi tentang :
- Bentuk thorak : apakah normal, terdapat pigeon chest (dada seperti bentuk burung), funnel
chest, barrel chest (dada seperti tabung), kyphosis, scoliosis.
- Amati pernafasan pasien : frekwensi, adanya tanda – tanda dispneu : retraksi intercostae,
retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.
- Amati ada tidaknya cyanosis.
- Amati ada tidaknya batuk : apakah produktif, kering, whooping.
Lakukan palpasi :
- Menggunakan seluruh telapak tangan
- Menilai getaran suara : VOCAL FREMITUS.
- Tujuan : membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar.
- Bergetar : Terjadi pemadatan jaringan paru seperti pnemoni keganasan.
- Kurang bergetar : pleura effusion, pnemothorak.
Lakukan perkusi :
- Cara : tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan kanan mengetuk jari tangan
kiri. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak.
Arah tangan pemeriksa dalam melakukan perkusi, sama dengan melakukan palpasi.
- Dengarkan : Apakah terjadi suara resonan (sonor), dullne (pekak), thympani, hiperresonan.
- Suara paru yang normal : suara sonor (resonan).
Lakukan auskultasi :
- Cara : Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop dari atas ke bawah,
bandingkan antara paru – paru kiri dan kanan.
- Dengarkan :
Suara nafas :
 Bronkial / tubular : pada trakea / leher.
 Bronko vesikuler : pada daerah percabangan bronkus trachea (sekitar sternum).
 Vesikuler pada semua lapangan paru.
 Suara nafas ini adalah suara nafas normal.
Suara ucapan :
 Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang – ulang, setiap setelah
inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat.
 Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan membandingkan kiri dan
kanan.
 Normal ; intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.
 Kelainan pada suara ucapan :
 BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras dibandingkan
daerah sisi lain.
 PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.
 EGOPHONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng),
suara terdengar “dekat”.
Suara tambahan :
 Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien seperti : rales, ronchi,
wheezing, pleura friction rub.
 Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.
 RALES : berupa rales (bunyi : merintih halus) rales sedang, dan kasar.
Rales : TIDAK HILANG apabila klien disuruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.
 RONCHI : Nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mucus pada
trachea / bronkus besar.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang : apabila klien disuruh batuk.
 WHEZZING : bunyi ngiiiiik../ngiiiik!!!
 Terjadi karena eksudat lengket tertiup aliran udara atau penyempitan bronkus.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi.
 PLEURA FRICTION RUB : bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan
amplas pada kayu. Gesekan terjadi antara paru dengan pleura bagian visceral.
8) Pemeriksaan Jantung
CARDIUM
Inspeksi dan palpasi prikordium
- Atur posisi klien terlentang dengan kepala diangkat : 30 – 40 derajat.
- Letakkan tangan pada ruang intercosta II (area aorta dan pulmonal), lalu amati ada atau
tidaknya PULSASI.
- Normal : pulsasi tidak ada
- Geser tangan ke ruang intercosta V kiri di sisi sternum (area Tricuspit / ventrikel kanan).
- Amati adanya PULSASI, Normal : pulsasi tidak ada.
- Dari area tricuspid, geser tangan ke samping kea rah Midclavikula kiri (area apical / PMI) =
Point of Maximal Impluse.
- Amati adanya ICTUS CORDIS (denyutan dinding thorak karena pukulan pada ventrikel
kiri).
Normal : Ictus cordis berada pada ICS V pada lenia midclavikula kiri sebesar 1 cm.
Pembesaran jantung : Ictus cordis bias sampai ke linia aksillaris anterior kiri.

Perkusi
- Tentukan atas batas jantung untuk mengetahui ukuran Jantung membesar atau normal (lihat
kembali perikordium).
Auskultasi
- Dengarkan BJ I pada :
 ICS IV linea sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis).
 ICS V linea mid clavikula atau apeks (BJ I Mitral).
- Dengrkan BJ II pada :
 ICS II linea sternalis kanan (BJ II aorta).
 ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal).
- Dengarkan BJ III (kalau ada).
 Terdengar di daerah mitral.
 BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separuh dari
fase diastolic, nada rendah.
 Pada anak – anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal.
 Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda – tanda oedem / dispneu. BI III merupakan
tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp kiri disebut Gallop Rhythm.
Gallop Rhythm : BJ III yang timbul akibat getaran derasnya pengisian diastolic dari
atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah membesar, darah “jatuh” ke ruang lebar,
kemudian timbul getaran.
 Suara jantung normal : S1 S2 Tunggal.
 Dengarkan adanya MURMUR (bising jantung).
Murmur adalah suara tambahan pada fase sistolik, diastolic atau keduanya, yang
disebabkan karena adanya fibrasi / getaran dalam jantung atau pembuluh darah besar
yang disebabkan oleh arus turbulensi darah.
Derajat Murmur :
I : Hampir tidak terdengar
II : Lemah
III : Agak keras
IV : Keras
V : Sangat Keras
VI : Sampai stetoskop diangkat sedikit, masih terdengar jelas.

9) Lakukan Pemeriksaan Abdomen / Perut

a. Melalui inspeksi, amati adanya :
 Bentuk abdomen : benjolan / massa bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya.
 Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen.
  Bagian abdomen dibagi menjadi 4 kwadran :kwadran kanan atas, kwadran kiri atas,
kwadran kanan bawah, kwadran kiri bawah. Sedangkan bagian – bagiannya terbagi
menjadi 9 bagian yaitu :

Hipokondrika kanan Epigastrika Hipokondrika kiri

Lumbalis kanan Umbilikalis Lumbalis kiri
Iliaka kanan Hipogastrika Iliaka kiri

b. Melalui auskultasi, periksalah adanya :

 Periksa peristaltic usus / bising usus : catat frekwensi bising usus dalam 1 menit.
(normalnya dewasa : 6 – 12x dalam 1menit.
c. Melalui palpasi, periksalah adanya :
 Tanda – tanda nyeri, benjolan / massa, turgor kulit.
 Lakukan palpasi pada hepar :
- Gunakan telapak tangan dan jari – jari tangan kanan.
- Letakkan tangan pada kwadran kanan bawah, anjurkan pasien menekuk kakinya.
- Anjurkan pasien menarik nafas. Pada akhir inspirasi, lakukan perabaan pada hepar
dengan cara ; tangan naik mengikuti irama nafas dan gembungan perut. Dalam
keadaan normal hepar tidak teraba.
- Bila hepar teraba, deskripsikan sbb :
 Ukuran hepar dari tepi bawah arcus costae (dalam cm atau lebar jari).
 Perabaan : keras, lunak, biasa
 Tepi hepar : tajam, tumpul
 Permukaan : rata atau berbenjol – benjol.
 Nyeri tekan atau tidak
 Lakukan palpasi pada klien :
Gunakan kedua tangan (Bi Manual)
- Jari tangan kiri mengangkat dinding perut kiri dari belakang.
- Jari tangan kanan meraba / menekan klien kebawah costae.
Penekanan dilakukan pada akhir inspirasi. Hati – hati bahaya Ruptur Lien.
- Catat bila adapembesaran menurut garis SCHUFFNE (S1 s/d VIII)
 Lakukan palpasi pada titik Mc BURNEY dengan melakukan tekanan pada titik ini.
 Lakukan palpasi untuk melihat ascites :
- Letakkan pinggir lateral tangan pada abdomen (linea alba).
- Tangan pemeriksa diletakkan pada samping dinding abdomen.
- Satu tangan mengetuk dinding abdomen, tangan yang lain merasakan getaran. Bila
ada getaran berarti ada cairan bebas pada rongga abdomen.
 Lakukan perkusi dan amati :
- Bunyi pada abdomen. Bunyi yang normal adalah thympani.
- Cek ada tidaknya cairan ascites.
 Atur posisi pasien terlentang.
 Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen. Perubahan suara dari tympani ke
dullness (pekak), merupakan batas cairan pada abdomen.
 Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah).
 Lakukan perkusi pada kedua bagian lateral abdomen.
Bila terdapat cairan akan didapatkan :
Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak akan berubah menjadi
tympani, sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi pekak. Keadaan
ini disebut SHIFTING DULNES, yaitu perkusipekak yang bias di hilangkan
dengan perubahan posisi.

10) Lakukan Pemeriksaan Alat Kelamin dan Daerah sekitarnya : (bila perlu).
Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan (dorsal Recumbent, terlentang Horisontal, Litotomy,
genu Pectoral atau Sim).
1. Genetalia Laki – laki (bila klien laki-laki).
Amati : - Banyak dan kebersihan rambut pubis.
- Kulit penis dan scrotum : adakah lecet ulkus, lesi pembengkakan dan benjolan.
- Lubang urethra : adakah stenosis (penyempitan / sumbatan), adakah keluar cairan
yang abnormal (darah,nanah dsb.).
 Raba : - Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum, dan testis.
- Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah inguinal, dan raba denyut arteri
femoralis (bila perlu).
2. Genetalia wanita (Bila klien wanita).
Amati : - Banyak dan kebersihan rambut pubis.
- Kulit sekitar pubis : adakah lesi, eritema, lecet, keputihan, perlukaan, bisul, dsb.
- Regangkan labia mayora dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk kiri
(yang dibungkus), kemudian amati : bagian labia mayora dan minora, adakah
lecet, luka, dan tanda – tanda peradangan.
- Klitoris ada lesi / tidak.
- Lubang urethra : adakah tanda – tanda peradangan stenosis (sumbatan).
- Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya.
Raba : Daerah inguinal (lipat paha) : adakah benjolan / pembengkakan / peradangan dan
raba denyut nadi femoralis.
3. Anus :
Amati : - Lubang anus (pada bayi) : ada / tidak
- Gangguan – gangguan / kelainan pada anus :
 Adakah perdarahan
 Adakah haemoroid / tumor / polip / fissure ani
 Adakah fistel
- Perineum : ada jahitan / tidak, ada luka / tidak, adakah benjolan, pembengkakan
atau berbagi penggembungan.
Raba : - Bagaimana konsistensinya
- Adakah nyeri tekan
- Bila perlu : lakukan palpasi digital (rectal toucher), raba dinding anus : adakah
benjolan / tumor. Dan di lihat kontraksi spinkter ani (ada kelumpuhan / tidak).
11) Lakukan Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas).
a. Lakukan pemeriksaan edema pada ekstremitas. Catat sifat edema : pitting atau non pitting
edema.
b. Amati kesimetrisan otot
Bandingkan kesimetrisan tungkai kanan dan kiri – besar otot, panjang otot.
c. Uji kekuatan otot.
Nilai 0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksipun tidak. Bila
lengan / tungkai dilepaskan, akan jatuh 100 % pasif.
Nilai 1 : Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
Nilai 2 : Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan akan jatuh.
Nilai 3 : Mampu menahan tegak, walaupun sedikit di dorong, tapi tidak mampu melawan
tekanan / dorongan dari pemeriksa.
Nilai 4 : Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan juga melawan
tahanan ringan dan sedang.
Nilai 5 : Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan maksimal dari
pemeriksa tanpa adanya kelelahan.
12) Lakukan Pemeriksaan Neurologi (Persyarafan).
a. Tingkat Kesadaran (Secara Kuantitatif).
Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat : Glascow Coma
Scale (GCS).
1. Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata.
Nilailah 4 Bila : Klien dapat membuka mata secara spontan / tanpa disuruh.
Nilailah 3 Bila : Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah.
Nilailah 2 Bila : Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri.
Nilailah 1 Bila : Tidak ada reaksi sama sekali.

2. Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi bicara.

Nilailah 5 Bila : Klien mempunyai orientasi baik – baik, terhadap orang, tempat, waktu.
Nilailah 4 Bila : Klien dapat bicara tetapi membingungkan (kalimat dan kata – kata baik
tetapi hubungan dengan pertanyaan tidak baik).
Nilailah 3 Bila : Klien dapat bicara tetapi lebih membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun
dengan baik walau kata – katanya terbaca.
Nilailah 2 Bila : Klien hanya dapat menggumam saja (masih keluar suara / nada).
 Nilailah 1 Bila : Klien diam (tidak ada suara).

3. Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi motori

Nilailah 6 Bila : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik.
Nilailah 5 Bila : Klien tidak dapat menjalankan perintah, dan gerakan hanya melokalisir
rangsangan (menolak cubitan).
Nilailah 4 Bila : Diberi rangsangan klien hanya menghindar / tanpa penolakan.
Nilailah 3 Bila : Diberi rangsangan klien melakukan gerakan fleksi.
Nilailah 2 Bila : Diberi rangsangan klien melakukan gerakan ekstensi saja.
Nilailah 1 Bila : Tidak ada gerakan sama sekali.

b. Tanda – tanda Rangsangan otak / Meningeal Sign :

1. Ukur dengan menggunakan thermometer : adakah panas tinggi.
2. Tanyakan pada klien (bila sadar) : apakah klien merasakan sakit kepala (nyeri kepala /
tidak).
3. Letakkan telapak tangan kiri di bawah leher klien (cervical), raba dan lakukan penekukan
kepala : adakah tanda – tanda kaku kuduk.
4. Amati : apakah klien muntah – muntah / tidak, berapa banyak, dan mulai kapan terjadi
muntah – muntah.
5. Amati : apakah klien mengalami kejang – kejang, perhatikan kejangnya (local / general).
6. Perhatikan adanya penurunan tingkat kesadaran.
c. Syaraf Kranial (Nervus Cranialis).
a). Uji Nervus Olfaktorius (pembau), dengan menggunakan bau – bauan (kopi, tembakau,
jeruk, minyak kayu putih) dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan uji satu
persatu lubang hidung klien dan anjurkan klien untuk mengidentifikasi perbedaan bau –
bauan yang diberikan.
b). Uji Nervus Optikus (penglihatan), dengan menggunakan Snellen Chart pada jarak 5
meter, dan bila perlu periksa luas lapang pandang klien dengan cara jalankan sebuah
benda yang bersinar dari samping belakang ke depan (kiri – kanan) dan dari atas ke
bawah.
c). Uji Nervus Oculomotorius dengan cara : tatap mata klien dan anjurkan klien untuk
menggerakkan mata dari dalam keluar. Dan dengan menggunakan lampu senter uji
reaksi pupil, dengan member rangsangan sinar ke dalamnya.
d). Uji Nervus Trochlearis (gerakan bola mata) dengan cara : anjurkan klien melihat ke
bawah dank e samping (kiri – kanan) dengan menggerak – gerakkan tangan pemeriksa.
e). Uji Nervus Trigeminus (sensasi kulit wajah) :
- Cabang dari Optalmikus dengan cara : Anjurkan klien melihat ke atas, dengan
menggunakan kapas halus sentuhan pada kornea samping untuk melihat refleks
kornea (perhatikan refleks berkedip klien). Dan untuk sensasi kulit wajah gunakan
kapas dan usapkan pada dahi dan paranasalis klien.
- Cabang dari maksilaris dengan cara : Gunakan kapas sentuhan pada wajah klien, dan
uji kepekaan lidah dan gigi.
- Cabang dari Mandibularis dengan cara : Anjurkan klien untuk menggerakkan /
mengatupkan rahangnya dan memegang giginya, dan untuk sensasi kulit wajah
gunakan kapas dan sentuhan pada kulit wajah.
f). Uji Nervus Abdusen (gerakan bola mata ke samping) dengan cara Anjurkan klien
melirik ke samping kiri / kanan dengan bantuan tangan perawat.
g). Uji Nervus Fasialis, dengan cara : Anjurkan klien untuk tersenyum, mengangkat alis,
mengerutkan dahi. Dan dengar menggunakan garam dan gula Uji 2/3 lidah depan klien,
dengan cara anjurkan klien menutup mata dan tempatkan pada ujung dan sisi lidah :
garam, gula, jeruk, anjurkan klien mengidentifikasi rasa tersebut.
h). Uji Nervus Auditorius, kalau perlu gunakan garpu tala untuk menguji pendengaran
klien. Untuk menguji keseimbangan klien anjurkan klien untuk berdiri (bila mampu)
dan menutup mata beberapa detik, perhatikan keseimbangan klien.
i). Uji Nervus Glossoparingeal (menelan, gerakan lidah, rasa lidah depan), dengan cara
anjurkan klien berkata “ah” untuk melihat refleks, anjurkan klien untuk menggerakkan
lidah dari sisi ke sisi, atas ke bawah secara berulang – ulang. Untuk uji rasa, seperti
diatas.
j). Uji Nervus Vagus (sensasi farings – larings, menelan dan gerakan pita suara), bersamaan
dengan pengujian N, IX di atas. Perhatikan suara klien, adakah perubahan.
 k). Uji Nervus Accesarius (gerakan kepala dan bahu) : Anjurkan klien untuk menggeleng
dan menoleh ke kiri – kanan, dan anjurkan klien mengangkat salah satu bahunya ke atas
dan beri tekanan pada bahu tersebut untuk mengetahui kekuatannya.
l). Uji Nervus Hypoglosal (tonjolan lidah) : Anjurkan klien untuk menjulurkan dan
menonjolkan lidah pada garis tengah, kemudian dari sisi ke sisi.

d. Fungsi Motorik :
1). Perhatikan / amati : ukuran otot (ada atropi / tidak).
2). Lakukan uji kekuatan otot – otot tungkai dan lengan dengan cara : Anjurkan klien untuk
menekuk atau meluruskan lengan / tungkainya, dan berikan suatu tahanan dengan cara
melawan aksi yang dilakukan klien.
3). Amati / perhatikan : adakah gerakan – gerakan yang tidak di sadari / tidak disengaja oleh
klien.

e. Fungsi sensorik :
1). Anjurkan klien menutup matanya, dan menggunakan segumpal kapas, usapkan pada kulit :
wajah, lengan tungkai, dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa
(untuk menguji syaraf perifer).
2). Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan peniti / benda tajam lain,
sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon dengan mengatakan tajam / tumpul
atau tidak tahu (tidak merasa).
3). Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan cara : bunyikan garpu
tala dan tempelkan pada tulang pergelangan kaki, lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan
tangan dan bagian luar siku dan juga pada tempat lain.
4). Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya / merasa ketika
merasakan getaran pertama, dan mengatakan tidak merasa / telah selesai ketika getaran
terhenti.
5). Dengan menggunakan tabung yang berisi air panas dan dingin lakukan test sensasi
temperature dengan cara : Anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan tabung yang telah
diisi dengan air panas, dingin, dan anjurkan klien berespon dengan mengatakan : panas /
dingin / tidak tahu. (Test ini untuk lebih membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau
tidak ada sensibilitas).
6). Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan ketajaman indra perasa
dengan cara : Anjurkan klien menutup mata dan sentuhkan secara berulang (dengan hati –
hati) pada kulit, dengan dua peniti kemudian dengan satu peniti, dan anjurkan klien
mengatakan mana yang lebih tajam, Satu tusukan atau dua tusukan.

Refleks Kedalaman Tendon :

Refleks Fisiologis :
1). Refleks Biceps :
Lakukan perkusi pada insersio Musculus Biceps Brachi, dan perhatikan gerakan
Reaksi yang terjadi.
2). Refleks Triceps :
Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triceps Brachi, dan perhatikan gerakan /
reaksi yang terjadi.

3). Refleks Brachialais :

Lakukan perkusi pada Radius 2 – 5 cm dari pergelangan, dan perhatikan gerakan /
reaksi yang terjadi.
4). Refleks Patella :
Lakukan perkusi pada tendon patella, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
5). Refleks Achiles :
Lakukan perkusi pada tendon Achiles, dan perhatiakn gerakan / reaksi yang terjadi.

Refleks Patologis (bila dijumpai adanya kelumpuhan pada ekstremitas pada kasus – kasus
tertentu) :
1). Refleks Babinski :
 Lakukan penggoresan pada telapak kaki dengan menggunakan benda tumpul dari
belakang menyusuri bagian lateral dan menyebrang ke medial menuju ke ibu jari kaki.
Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.

2). Refleks Chaddock :

Lakukan penggoresan dengan menggunakan benda tumpul pada tepi kaki mulai dari
maleolus lateralis menuju ke kelingking dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.
3). Refleks Schaeffer :
Lakukan penekanan pada tendon Achiles dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu
jari kaki.
4). Refleks Oppenheim :
Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patella sepanjang daerah
tibialis anterior media menuju ke kaki. Perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari
kaki.
5). Refleks Gordon :
Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrocnemius, dan perhatikan reaksi yang
terjadi pada ibu jari kaki.
6). Refleks Bing :
Lakukan penggoresan secara berulang – ulang pada bagian lateral / sisi luar kaki, dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
7). Refleks Gonda :
Tariklah jari – jari kaki dengan agak cepat dan hati – hati mulai dari ibu jari
kelingking (kecuali ibu jari kaki) perhatikan reaksi yang terjadi pada kaki.

f. Lakukan Pemeriksaan Status Mental :

Perhatikan :
1). Kondisi emosi klien / perasaan klien :
Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira).
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.
2). Bagaimana orientasi klien terhada orang, tempat dan waktu (sesuai / tidak) kalau ada
ketidak sesuaian sebutkan.
3). Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan :
- Apakah klien mampu mengingatkan dengan cepat, mengingat hal – hal yang baru terjadi
dan ingatan masa lalu.
- Bagaimana atensi / perhatian klien terhadap lingkungan sekitarnya, dan hal – hal yang
terjadi pada dirinya.
- Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah dia mengambil
keputusan dengan baik.
- Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, ajarkan klien menyebutkan huruf – huruf
secara berurutan atau menghitung ke belakang / terbalik secara cepat atau pengurangan
tetap, missal : dua – dua atau tiga – tiga.
4). Amati kemauan / motivasi klien dengan mengerjakan sesuai pekerjaan, missal : kemauan
dalam memenuhi kebutuhan dasarnya (makan, minum, perawatan diri), sesuaikan dengan
kemampuannya, kalau tidak sesuai cari penyebabnya.
5). Bagaimana Persepsi Klien :
- Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah perubahan dalam konsep
diri klien : gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri dan peran).
6). Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien :
- Apakah kata – kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien menggunakan bahasa /
isyarat tertentu untuk mengungkapkan maksudnya bila ada kelainan cari apa
penyebabnya.