ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN DENGAN …………………

DI RUANG MAWAR RS M YUSUF KOTABUMI

PROGRAM PROFESI NERS

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nama : ……………………………………………
NPM : …………………………………………...
Dosen Pembimbing : …………………………………………....

PPN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. IIDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

ALASAN MASUK

Diagnosa Mediss:

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Jelaskan kondisi saat pengkajian)

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
1. Pernah mengalami kesehatan dengan gejala yang sama ? Ya Tidak
Jelaskan :

2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan tingkat keberhasilannya :

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama? ? Ya Tidak
Jelaskan :

31
2. Genogram ( minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

32
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Mengidentifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
- Mengidentifikasi hubungan klien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri

- Mengidentifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas kesehatan yang ada di RS

- Mengkaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS

- Tanggapan klien tentang penyakitnya

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

- Mengkaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaanya

- Support system dalam keluarga

33
 - Ritual yang biasa dijalankan

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadan umum klien
- Tanda - tanda dari distress

- Penampilan dihubungkan dengan usia

- Ekspresi wajah, bicara, mood

- Berpakaian dan kebersihan umum

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)

TD : .................... HR :

34
 RR :
T :
c. Sistem pernafasan

- Hidung ( kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, passase udara)

- Leher (pembesaeran kelenjar, tumor)

- Dada
 Bentuk dada (normal, barrel, piegeon chest)

 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi

 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)

 Keadaan proxsesus xipoideus

 Suara napas (trakea, bronkhial, bronchovesikular)

 Apakah ada suara nafas tambahan

d. Sistem kardiovaskuler
- Asteri carotic

- Tekanan vena jugularis

35
 - Ukuran jantung

- Ictus cordis/apex

- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, s1, s2, bising, aorta, murmur, gallop)

- Capillary retillng time

e. Sistem pencernaan
- Sklera : Ikterus Tidak
- Bibir : lembab kering pecah-pecah labio skiziz
- Mulut :
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi :
kemampuan menelan :
gerakan lidah :
- Gaster : Kembung tidak kembung
Gerakan peristaltik :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
Kuadran 1 :

Kuadran 2 :

Kuadran 3 :

Kuadran 4 :

- Anus (kondisi, sprinkter ani, koordinasi)

37
f. Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis lipatan epikantus dengan ujung atas telinga

- Visus

- Lapang pandang

2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga

- Kanal auditorius

- Membran tympani

- Fungsi pendengaran

g. Sistem syaraf
1. fungsi cerebral :

38
 2. fungsi kranial (saraf kranial I s.d XII)
Nervus 1:
Nervus 2:
Nervus 3:
Nervus 4 :
Nervus 5 :
Nervus 6 :
Nervus 7 :
Nervus 8 :
Nervus 9 :
Nervus 10 :
Nervus 11 :
Nervus 12 :
3. fungsi motorik
Kekuatan otot : 1 2 3 45
4. fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi, dan diskriminasi)

5. fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)

6. regleks (ekstremitas atas, bawah, dan superficial)

7. iritasi meningen
kaku kuduk lasaque sign kernig s ign babinzski sign

h. Sistem Muskuloskeletal
1. kepala (bentuk kepala)

39
 2. vertebrae
Bentuk :
Gerakan :

ROM :
3. pelvis (thomas test, trendelenberg test, ortolani/ barlow test, ROM)
4. lutut (Mc Murray Test,ballotement, ROM)
a. kaki (keutuhan ligamen, ROM)

b. bahu

c. tangan

i. Sistem Integumen
1. Rambut
Distribusi ditiap bagian tubuh :
Texture :
Kkelembapan :
Kebersihan :
2. Kulit
Perubahan warna :
Temperatur :
Kelembapan :
Bulu kulit, erupsi :
Tahi lalat :
Texture :
3. Kuku
Warna :

40
 Permukaan kuku :
Mudah patah :
Kebersihan :

j. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid :
2. Percepatan pertumbuhan :
3. Gejala kretinisme atau gigantisme : A da Tidak
Jika ada yaitu :

4. Eksresi urine : berlebihan, polydipsi pholiphagi

Urin output : ml
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku

6. Riwayat bekas air seni dikelilingio semut

k. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra :
2. Moon face :
3. Edema anasarka :
4. Keadaan kandung kemih :
Nocturia dysuria kencing batu
5. Penyakit hubungan sexual

6. Balance cairan
Input / 24 jam :
Output / 24 jam :

l. Sistem reproduksi

41
1. Wanita
- Payudara (putting, aerola mammae, besar, perbandingan kiri dan kana)

- Labia mayora dan minora

42
 - Keadaan hymen

- Haid pertama

- Siklus haid

2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra)

- Testis (sudah turun/belum)

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)

- Pertumbuhan jakun

- Perubahan suara

m. Sistem immun
1. Allergi : cuaca debu bulu bintang zat kimia

2. Immunisasi
BCG DPT CAMPAK
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

4. Riwayat tranfusi dan reaksinya

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
1. Selera makan

2. Menu makan dalam 24 jam

3. Frekuensi & volumen makan dalam 24 jam

4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan

5. Pembatasan pola makanan

6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)

7. Ritual sebelum makan

b. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam

2. Frekuensi & volume minuman/ cairan

 3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam

c. Eliminasi (BAB dan BAK)

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi? Kapan? Teratur?

3. Konsistensi

4. Kesulitan dan cara menanganinya

5. Obat-obatan untuk memperlancar BAB/ BAK

d. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tertidur

2. Jam tidur (siang/malam)

3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakuakan

4. Apakah tidur secara rutin

e. Olahraga
1. Program olahraga tertentu

2. Berapa lama melakukan dan jenisnya

3. Perasaan setelah melakukan olahraga

f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
1. Apakah merokok : ya tidak
Jenis :
Berapa banyak :
Kapan mulai merokok :
2. Apakah minum minuman keras : YA Tidak
Berapa minum/hari/minggu :
jenis minuman :
Apakah banyak minum ketika stress : YA Tidak
Apakah minuman keras menggangu prestasi kerja? YA Tidak
3. Kecanduan : kopi alkohol teh minuman ringan
Berapa banyak/hari :
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter

g. Personal hygine
1. Mandi : Mandiri dibantu
Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :
kesulitan :

2. Cuci rambut Mandiri dibantu

Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :
kesulitan :

3. Gunting kuku Mandiri dibantu

Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :
kesulitan :
 4. Gosok gigi Mandiri dibantu
Frekuensi : 1x 2x 3x
Cara :
alat mandi :
kesulitan :

h. Aktifitas/mobilitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadawal harian

 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas

3. Kesulitan pergerakan tubuh

i. Rekreasi
1. Bagaimana perasan anda saat bekerja

2. Berapa bnayak waktu luang

3. Apakah puas setelah rekreasi

4. Apakah klien dan keluarga menghabiskan waktu senggang

5. Bagaimana perbadan hari libur dan hari kerja

X. TES DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Ro foto

3. CT scan

4. MRI, USG, EEG, ECG dll

XI. Terapi saat ini
No Nama obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawtan/ diagnosa

keperawtan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

keperawatan tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................

Tgl Jam Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

keperawatan