Status Ilmu kesehatan

Anak

status
Data umum
1. Identitas anak
2. Identitas orang tua

Data medis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anamnesis
Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
Penatalaksanaan
Catatan medik orientasi masalh (SOAP)
Resume pasien waktu meninggalkan RS

Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kehamilan
kelahiran
imunisasi
makan dan minum
tumbuh kembang
susunan keluarga
penyakit yang pernah diderita
penyakit

Riwayat Makan dan Minum

Dua macam :
1. Usia 0-1 tahun
2. Usia > 1 tahun

0-1 tahun
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12

0-2
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6 : ASI/PASI
9 : idem
12 :
15
17
20

2-4
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6 : ASI/PASI
9 : idem
12 :
15
17
20

4-6
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6:
9:
12
15
17
20

ASI/PASI
idem
:
:
:

6-8
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6 : ASI/PASI
9 : idem
12 :
15
17
20

8-10
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6 : ASI/PASI
9 : idem
12 :
15
17
20

> 1 tahun
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

6 : ASI/PASI
9 : makanan padat
12 : makanan padat
15: buah
17 : makanan padat
20 : susu

Makanan padat
Karbohidrat : kualitas dan kuantitas?
Protein : kualitas dan kuantitas?
Lemak : kualitas dan kuantitas?

> 1 tahun
Pagi
Siang
Sore

Anamnesis
1. Keluhan Utama : keluhan yang
sudah dapat menggambarkan
masalah di sistem yang terganggu.
1.
2.
3.
4.

Riwayat penyakit sekarang

Sacred 8
Tinjauan sistem
Tinjauan umum

Keluahan utama
Batuk-batuk
1. Onset : akut /kronik
2. Lokasi (sudah diketahui)
3. Kualitas : berdahak atau tidak berdahak, berwarna hijau/kuning?
Kental/cair?
4. Kuantitas : sepanjang hari/sepanjang malam?
5. Kronoligis : menelusuri asal muasal keluhan (berdasarkan segitiga
epidemiologi) serta perkembangannya sampai datang ke RS.
6. Faktor yang memperingan dan memperberat : apakah sudah
makan obat? Apa hasilnya? Apakah ada hal-hal yang
menyebabkan keluhan bertambah berat?
7. Keluhan yang menyertai : demam? Pilek? Sesak nafas? Sakit
menelan?
8. Sekarang ini apa yang paling dirasakan?

Tinjauan sistem
Bisa tidur? bisa makan?buang air
besar teratur?
Tinjauan umum
Bagaimana nafsu makan selama sakit?
Berat badan sesudah sakit?

Riwayat penyakit dahulu : tanyakan

apakah pasien sudah pernah
menderita penyakit seperti ini?
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan pribadi
(berdasarkan segitiga epidemiologi)

Pemeriksaan Jasmani
1. Keadaan umum : disimpulkan
melalui panca indra. Tampak sakit
ringan/sedang/berat.
2. Tanda vital : memeriksa tanda vital
selalu mulai dari suhu, denyut nadi,
frekuensi nafas, tekanan darah.

Pemeriksaan Kepala
Tekniknya : pastikan anatomi normal/tidak?
Fungsinya normal/tidak? Manifestasi penyakit?
1. Rambut : hitam? Rambut jagung?
2. Mata : simetris? Visus?
3. THT : liang lapang atau tidak? Membran
timpani? ; hidung: simetris ka=ki? Liang,
mukosa, konka?; tenggorukan: tonsil, arcus
faring,uvula, mukosa? Hiperemis?
Pseudomembran (difteri)?
4. Kelenjar : raba dengan 2 jari -> ada benjolan
deskripsi!!

Thoraks
1. Garis-garis bantu : midsternal,
sternal, parasternal, midklavikula,
axilaris anterior
2. Cara memeriksa
a. Inspeksi
b. Perkusi :
c. Palpasi :
d. Auskultasi :

Inspeksi
1. Bentuk
2. Pergerakan
3. Retraksi : sela iga, epigastrium,
suprasternal

Palpasi
1.
2.
a.
b.

Pergerakan dinding dada

Hantaran (fremitus) suara
Mengeras : cairan, massa
Melemah : kolaps.

Perkusi
1. Batas bawah paru
2. Batas jantung paru
3. Fungsi paru : sonor; bilamana

Auskultasi
1. BND :bronkhial, bronkhovesikuler,
vesikuler
2. Bunyi nafas tambahan : rhonki dan
wheezing

Jantung
1. Inspeksi denyut ictus kordis
2. Palpasi denyut ictus kordis
3. Perkusi batas kanan (pada garis sternal
sinistra) dan kiri (midklavikula sinistra
setinggi interkostal V)
4. Auskultasi
bunyi jantung 1 dan 2 di katub mitral/
trikuspid/pulmonal/aorta? Bunyi jantung
tambahan; murmur/gallop/split?

Abdomen
Organ :
1. Hepar
2. Lien
3. Gaster
4. Vesika urinaria
5. Ginjal

Hepar
1. Inspeksi : 2. Palpasi : letak, tepi, permukaan,
konsistensi, besar, nyeri tekan
3. Perkusi : batas paru dan hepar
4. Auskultasi : -

Lien
1.
2.
3.
4.

Inspeksi : Palpasi : ukuran,

Perkusi : idem ats
Auskultasi : -

Saluran cerna
1.
2.
3.
4.

Inspeksi : Palpasi : ukuran,

Perkusi : idem ats
Auskultasi : -

Vesika urinaria
1.
2.
3.
4.

Inspeksi : pembesaran
Palpasi : tahanan
Perkusi : pekak
Auskultasi : -

Ginjal
1.
2.
3.
4.

Inspeksi : Palpasi : balotemen

Perkusi : CVA
Auskultasi : -

ekstremitas
1. Atas dan bawah : bentuk,
sensibilitas, kapilari refill, kuning

Integumen
1. Inspeksi : eflorosensi,
2. Palpasi : kelembaban

Pemeriksaan Neurologis
1 -12 cari sendiri

Pemeriksaan Penunjang
1. Umum
a. Darah tepi : makroskpik (hb, LED, hematokrit)
mikroskopik (eritrosit, leukosit, hitung jenis)
b. Kencing
c. Feses

2. Khusus
a.
b.
c.
d.
e.

Rontgent
Mikrobiologi
Serologi
Ekg
dst

Resume
Anamnesis : sinopsis daripada RPS
Pemeriksaan jasmani :
KU
Tanda vital
Sistem yg terkait

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.

Perawatan
Diet
Obat
Edukasi
Pemeriksaan anjuran

SOAP
Tanggal :
Masalah aktif (yg di SOAP) :
Masalah pasif :
Subjek: analogi dengan RPS
Objektif : pemeriksaan fisik (KU,tanda vital, sintem
yang terkait) dan penunjang
Assesment : kajian dari anam dan pemfis yg kita
lakukan
Planning : analogi dengan penatalaksanaan dan
pemeriksaan anjuran lain