PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Riwayat Kesehatan dan diet
a. Anggaran makan :
b. Makan kesukaan :
c. Waktu makan :
d. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus? :
e. Kebiasaan diet sebelum sakit:
f. Adakah penurunan dan peningkatan BB dan berapa lama periode waktunya? :
g. Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar
dan demam? :
h. Adakah toleransi makan/minum tertentu? :
i. Alergi makanan tertentu? :
3. Faktor yang mempengaruhi diet
a. Keluhan : kesulitan menelan, mual, muntah, nyeri dll
b. Status kesehatan :
c. Kultur dan kepercayaan :
d. Status sosial ekonomi :
e. Faktor psikologis :
f. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet, pengetahuan tentang
nutrisi yang dibutuhkan :
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: apatis, lesu, pucat, lemah dll
b. Antopometri: BB, TB, LILA, IMT, kesan (obesitas, underweight)
c. TTV
d. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah, patah-patah.
e. Kulit: kering, pucat, iritasi, peteki, lemak di subkutan tidak ada.
f. Bibir: pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukosa pucat.
g. Gusi: perdarahan, peradangan
h. Lidah: edema, hiperemesis
i. Gigi: karies, nyeri, kotor, kesulitan mengunyah
j. Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda infeksi
k. Kuku: mudah patah
l. Dada : jantung & paru, takikardi, irama abnormal
 m. Abdomen (fungsi GI) : anoreksia, nyeri, konstipasi, diare, flatulensi,
pembesaran liver/lien.
n. Ekstremitas ; Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja, sistem saraf: bingung, rasa terbakar, parestesia, reflek menurun
o. Genitalia : discharge, bau
5. Laboratorium
Albumin, tranferin, Hb, BUN, kreatinin
6. Terapi
7. Program diet
B. Analisa Data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS: …………………………
DO: ………………………...

C. Diagnosa Keperawatan :……………………………..

D. Planning/Intervensi
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, Measureable, ( Operasional sesuai dengan
Achievable, Realistic, Time) kondisi nyata klinik klien )
2. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Masalah pernafasan yang sedang dialami: perubahan pola pernafasan, batuk
dengan sputum, nyeri dada, aktivitas yang menyebabkan gejala tsb.
3. Status kesehatan lalu
a. Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC dll
b. Frekuensi kejadian.
c. Riwayat penyakit jantung
4. Gaya Hidup
Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. TTV
c. Mata: konjungtiva anemis, sianosis, peteki
d. Kulit: sisnosis perifer/umum, turgor menurun, edema
e. Jari dan kuku: sianosis, clubbing finger, capillary refill
f. Mulut dan bibir: sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut
g. Hidung: pernafasan cuping hidung
h. Vena leher: distensi vena
i. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, retraksi otot bantu
pernafasan, dispnea, pergerakan tidak simetris, taktil fremitus, thrills
(getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran pernafasan),
suara nafas tidak normal (krekels, ronkhi, wheezing, friction rub)
j. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
k. Ekstremitas atas dan bawah : inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi), ROM
l. Genetalia : discharge, bau

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography, kateterisasi
jantung, angiografi.
b. Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap
c. Struktur sistem pernafasan: X-ray thoraks, bronkhoskopi, CT scan paru
d. Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA
7. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
3. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas
dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat
mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan
lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Status kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis
(trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK,
miasternia gravis, SGB, cedera medulla spinalis dll
b. Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll)
c. Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia dll)
d. Riwayat penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, arthritis dll)
e. Riwayat pemakaian obat seperti sedative, hipnotik, depresan system saraf
pusat,dll.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography, kateterisasi
jantung, angiografi.
b. Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap
c. Struktur sistem pernafasan: X-ray thoraks, bronkhoskopi, CT scan paru
d. Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA
6. Kemampuan Mobilitas

Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan

berpindah tanpa bantuan. Aktifitas sehari-hari meliputi makan, mandi,
berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas di tempat tidur, berpindah, berbelanja,
berjalan, memasak dll.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:
7. Kemampuan Rentang Gerak ( ROM )
Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Gerakan ROM
terdiri dari fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,hiperekstensi.

8. Perubahan Intoleransi Aktivitas

a. Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara

nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus, batuk yang
produkstif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
b. Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain: nadi,
tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan
TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi.

9. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot dapat
ditentukan dengan:
Skala Persentase Karakteristik
Kekuatan
Normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

10. Perubahan Psikologis

Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam
mekanisme koping dll.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan/keadaan umum : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit : kelainan, warna, turgor, lesi, kelembaban, pruritus, ruam, benjolan,
tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinus dll
 h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi)
2) Keadaan kuku : capillary refill
m. Genetalia : discharge, bau

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
13. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
4. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)
b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
e. Pengobatan yang sedang dijalani
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan
3. Pengukuran Klinik
a. BB
b. Intake cairan
1) Oral: NGT, oral
2) Parenteral: IV termasuk obat-obatan
3) Makanan yang cenderung mengandung air
c. Output cairan: urin (volume, kejernihan), feses (jumlah, konsistensi),
muntah, tube drainase, IWL
d. Ukur keseimbangan cairan (N + 200 cc)
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan/keadaan umum : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit : turgor, edema, sensasi rasa, kelainan, warna, lesi, kelembaban,
pruritus, ruam, benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata : cekung, air mata kering, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan
mata terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinus dll
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/ menelan, mulut kering
 j. Leher : distensi vena jugularis
k. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah, Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi), reflek,
gangguan motorik & sensorik (ROM), kelemahan, Keadaan kuku : capillary
refill
n. Genetalia : discharge, bau
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jenis urin dan analisa gas
darah (AGD)
6. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
5. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Faktor yang berhubungan dengan system sensori komunikasi
Halusinasi, gangguan proses piker, kelesuan, ilusi, kebosanan, tidak bergairah,
perasaan terasing, kurang konsentrasi, kuran koordinasi dan keseimbangan.
4. Faktor resiko yang berhubungan dengan keadaan klien
Kesadaran menurun, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat bantu
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
6. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema dll, Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata ; bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
 2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan penunjang
Data Laboratorium, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
6. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN KENYAMANAN
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan

3. Keluhan utama : Ketidaknyamanan

a. Nyeri
P : faktor yang mempengaruhi berat ringannya nyeri
Q : seperti apakah rasa nyeri (kualitas)
R : daerah terjadinya nyeri
S : keparahan nyeri, skala nyeri
T : lama atau waktu terjadinya nyeri
Efek nyeri : pola aktifitas, hubungan social, pola tidur, pola makan,
menstruasi, pola seksual.
b. Pruritus
Awitan, faktor pencetus, letak, faktor yang meringankan, riwayat alergi
c. Mual muntah
Awitan, lamanya, frekuensi, jumlah, faktor yang mempengaruhi (obat-
obatan, makanan, nyeri, aktifitas, posisi) tindakan yang meringankan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan : lemah, pucat, gelisah, menarik diri, menangis dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : Kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema dll, Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
 h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
6. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
7. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
4. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
5. Kemampuan ADL (Activity Daily Living)
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan
berpindah tanpa bantuan. Aktifitas sehari-hari meliputi hygiene, mandi,
berpakaian, toileting dan makan. Jenis aktifitas yang perlu bantuan, bagaimana
aktifitas tsb dilakukan, motivasi melakukan aktifitas.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:

a.
b.
c.
d.
e.

6. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
 e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema dll, Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, sendi, saraf, tulang
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
8. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN ELIMINASI
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
3. Riwayat kesehatan
a. Pola defekasi dan berkemih: frekuensi, pernah berubah
b. Perilaku defekasi dan berkemih : penggunaan laksatif, cara mempertahankan
pola.
c. Keluhan eliminasi : konstipasi, diare, kesulitan BAK, urin menetes, sakit saat
BAK, inkontinesia urin, nokturia, penggunaan kateter dll
d. Diet: makanan yang mempengaruhi defekasi, makanan yang biasa dimakan,
makanan yang dihindari, pola makan yang teratur atau tidak.
e. Cairan: jumlah dan jenis minumam/hari
f. Aktifitas: kegiatan sehari-hari (tingkat fungsional), adanya imobilisasi
g. Kegiatan yang spesifik
h. Stres: stres berkepanjangan atau pendek, koping
i. Pembedahan/penyakit menetap
4. Kondisi lingkungan
Hambatan lingkungan (lokasi kamar mandi, penerangan dll)
5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema dll, Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
 h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : distensi simfisis, simetris, gerakan peristaltik, adanya massa di
perut (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi)
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, sendi, tulang
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
n. Rectum dan anus: tanda-tanda inflamasi, perubahan warna, lesi, fistula,
hemoroid, adanya massa.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Feses: konsistensi, bentuk, bau, warna, jumlah, unsur abnormal dalam feses
(lendir, darah dll)
b. Urin : karakteristik urin (warna, bau), urinalisis (PH, berat jenis, glukosuria,
proteinuri, hematuria, ketonuria dll)
c. Diagnostik : anuskopi, proktosigmoidoskopi, rontgen dengan kontras.
7. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
9. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub. dg klien)
4. Riwayat kesehatan Lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
5. Data Psikososial
a. Pola pikir dan Persepsi
Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu pendengaran, lensa, dll),
kesulitan yang dialami
b. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan saat ini,
harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasakan setelah sakit.
c. Suasana hati/ air muka/ sikap
Suasana emosional klien (sedih/gembira/bahagia/ dll), karakteristik sifat klien
(pemarah/penyabar/dll), daya orientasi (benda/waktu/orang dll), apakah
perasaan hati sekarang merupakan ciri khas klien, apa yang dilakukan jika
marah atau sedih.
d. Konsep diri
Penilaian klien terhadap dirinya, bagaimana orang lain menilai klien, apakah
klien suka akan dirinya.
e. Hubungan/ komunikasi/ sosialisasi
Bicara (jelas/tidak, relevan/tidak, mampu mengekspresikan, mampu mengerti
orang lain, bahasa utama, bahasa daerah), kehidupan keluarga (adat istiadat
yang dianut, pembuat keputusan dalam keluarga, pola komunikasi dalam
keluarga, keuangan keluarga), kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan
orang tua, saudara, hubungan perkawinan, masalah yang utama dalam
 keluarga), perilaku nonverbal klien, apakah klien menolak memberi respon,
hubungan sosial klien (teman, masyarakat)
f. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan (sendiri, dibantu orang lain), yang disukai tentang
dirinya, yang ingin dirubah dari dirinya, yang dilakukan ketika stress
(pemecahan masalah, makan, tidur, minum obat, mencari pertolongan, dll),
apa yang dapat dilakukan agar merasa aman dan nyaman.

g. Kultur sosial
Tingkat pemahaman klien tentang agama dan kebudayaan
h. Psikologis
Bagaimana tingkat kecemasan klien dilihat dari dampaknya pada kemampuan
individu.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, gelisah dll
c. Perilaku selama wawancara : menarik diri, apatis, bermusuhan, diam,
kooperatif
d. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
e. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
f. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema, keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku dll
g. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
h. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
i. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
j. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
k. Dada
1) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi.
n. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
10. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub. dg klien)
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, gelisah dll
c. Perilaku selama wawancara : menarik diri, apatis, bermusuhan, diam,
kooperatif
d. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
e. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
f. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema, keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku dll
g. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
h. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
i. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
j. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
k. Dada
3) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
4) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi.
 n. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
6. Terapi
7. Data Istirahat/tidur
a. Pola tidur (sekarang & masa lalu)
Waktu tidur (jam), lama tidur/ 24 jam, kebiasaan pengantar tidur, kesulitan
dalam tidur (menjelang tidur, sering/ mudah terbangun, merasa tidak puas
setelah tidur), keluhan lelah setelah bangun tidur
b. Kebutuhan tidur sesuai usia
c. Keluhan
Kurang tidur, ansietas, takut (mimpi buruk, gelap, situasi), nyeri. Durasi,
lokasi, faktor pencetus, yang memperberat dan mengurangi.
d. Faktor yang berhubungan
Lingkungan yang bising, kebutuhan berkemih pada malam hari dll.
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
11. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN SEKSUAL REPRODUKSI
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub. dg klien)

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah seksual, seperti DM,
trauma alat genital, penyakit alat kelamin, trauma tulang belakang, kondisi
pembedahan dll.
5. Data kebutuhan seksual
a. Latar belakang : kualitas hubungan dengan pasangan, persepsi tentang
seksual dengan latar belakang budaya dan agama, pengaruh masalah
kesehatan terhadap seksualitas
b. Pola seksual : pola sebelum sakit dan selama sakit, kepuasan (individu,
pasangan), masalah seksualitas (ereksi, ejakulasi, lubrikasi, orgasme
terhambat).
c. Harapan tentang kebutuhan seksual
d. Riwayat menstruasi : usia menarche, keluhan selama menstruasi, siklus (pada
wanita).
e. Riwayat obstetri : riwayat persalinan dan kehamilan (pada wanita).
f. Pengetahuan tentang seksualitas : sumber informasi, pengalaman seks pada
masa kanak-kanak, mitos, pengetahuan menstruasi, pengetahuan menopause.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, gelisah dll
c. Perilaku selama wawancara : menarik diri, apatis, bermusuhan, diam,
kooperatif
d. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
 e. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
f. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema, keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku dll
g. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
h. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
i. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
j. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
k. Dada
5) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
6) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi.
n. Genetalia : kebersihan, lesi, edema, adanya PMS dll
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi
12. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN SPIRITUAL
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/ bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub. dg klien)

4. Data spiritual
a. Siapa/ apakah sumber kekuatan itu
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi klien
c. Kebiasaan beribadah/ kesungguhan dalam beribadah/ kegiatan agama atau
kepercayaan yang biasa dilakukan (macam, frekuensi, terganggu/ tidak).
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS
e. Ungkapan terhadap masalah spiritual, misalnya arti kehidupan, kematian dan
penderitaan, keraguan akan kepercayaan yang dianut, penolakan untuk
beribadah, perasaan yang kosong, pengakuan perlunya bantuan spiritual dll.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, gelisah dll
c. Perilaku selama wawancara : menarik diri, apatis, bermusuhan, diam,
kooperatif
d. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
e. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
f. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul, tumor,
vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik, pengelupasan kulit ),
edema, keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku dll
g. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata terakhir,
operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri,
dll
 h. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah mengalami
flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
i. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi,
tinnitus, dll
j. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
k. Dada
7) Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
8) Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi.
n. Genetalia : kebersihan, lesi, edema, adanya PMS dll
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
7. Terapi
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning/Intervensi