LAPORAN

PENDAHULUAN DAN KASUS

KONSEP DASAR KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT DAN PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

PADA NY. “X” USIA 30 TAHUN, DENGAN DIAGNOSA DHF
DI RUANG ARAFAH RSU ANNA MEDIKA MADURA

UNTUK MEMENUHI TUGAS PANUM DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PEMBIMBING: MOH. LUTFI, S.Kep.,Ners.,M.Tr.Kep.

DI TULUS OLEH:
ANDRIAN ARIE PRATAMA .
NIM: 1415070204001

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PRAKTEK PROFESI NERS
STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
BANGKALAN
2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan kasus Askep pada Ny “X” Usia 30 Thun dengan Diagnosa
DHF, tindakan kebutuhan dasar pemasangan Infus (Cairan elektrolit) telah di konsultasikan
dengan pembimbing Klinik dan Akademik, di revis dan di ACC pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Bangkalan, 23 Desember 2019

Mahasiswa Ners

ANDRIAN ARIE PRATAMA .

NIM: 1415070204001

Mengetahui;
Pembimbing Akademik (AI) Pembimbing Klinik (CI)

Kepala Ruangan
Rawat Inap Lantai 2 (Bedah)
RSU Anna Medika Madura
 LEMBAR KONSULTASI

NAMA :
NIM :
PRODI :
NO Hari/ Tanggal Materi Bimbinagan CI/AI TTD

LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR KEBUTUHAN MANUSIA CAIRAN DAN ELEKTROLIT (INFUS)

1. Konsep dasar cairan elektrolit

2. Konsep dasar penyakit (Ssuai tindakan KDM cairan)
3. Konsep dasar Posedur Infus (KDM)
4. Dlll

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN + PROFESI NERS

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NGUDIA HUSADA MADURA
Jl. RE. MARTADINATA No. 45 Telp. ( (031) 3091871, 3061522
BANGKALAN (Kode Pos: 69116)

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

TINDAKAN PRASAT KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
RS/ Ruang :
Pembiayaan :

PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien:
a. Nama:
b. Tempat Tanggal Lahir/Umur:
c. Jenis Kelamin:
d. Agama:
e. Suku Bangsa:
f. Pendidikan:
g. Pekerjaan:
h. Status Perkawinan:
i. Alamat:
j. Tanggal Masuk RS:
k. Tanggal Pengkajian:
l. No Rekam Medis:
Diagnosa Medis:

2. Identitas Penanggung Jawab:

a. Nama Penanggung Jawab:
b. TTL/ Usia
c. Hubungan Dengan Klien:
d. Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Kesehatan Sekarang:

 3. Riwayat Penyakit Masa Lalu:

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Genogram:
Dibuat 3 generasi

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

N Jenis aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

o
1. Pola Makan dan Minum
Makan
 Jenis makanan
 Frekuensi
 Jumlah Makanan
 Bentuk Makanan
 Makanan Pantangan
 Gangguan/Keluhan
Minum
 Jenis minuman
 Frekuensi
 Jumlah minuman
 Gangguan/ keluhan
2. Pola Eliminasi
BAB
 Frekuensi
 Jumlah
 Konsistensi dan Warna
 Bau
 Gangguan/Keluhan

BAK
 Frekuensi
 Jumlah
 Warna
  Bau
 Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
 Siang: (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat &
tidur)
 Malam : (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat &
tidur)
4. Personal Hygiene
 Mandi
 Cuci rambut
 Gosok gigi
 Ganti Pakaian
 Gunting Kuku
 Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
 Mobilisasi /Jenis aktifitas
 Waktu/lama/frekuensi
 Gangguan/masalah
6. Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
 Kualitatif : Composmentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
 Kuantitatif : GCS (…………………………………..)
b. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah:
 Nadi:
 Respirasi:
 Suhu:

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
a. Kepala dan Rambut
a. Bentuk Kepal:
b. Warna Rambut:
c. Texture:
d. Distribusi Rambu:
e. Hygiene:
f. Lesi:
g. Massa:
h. Data Tambahan:
b. Mata
a. Pupi:
b. Sclera:
c. Kongjungtiva:
d. Bentuk:
e. Fungsi Penglihatan:
f. Pergerakkan Bola Mata :
g. Data Tambahan:

c. Hidung
a. Bentu
b. Secret
c. Massa Abnormal
d. Fungsi Penciuman
e. Pernafasan
f. Cuping Hidung.
g. Data Tambahan:

d. Telinga
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Lesi
e. Suremen
f. fungsi pendengaran
g. Data tambahan:

e. Mulut
a. Bentuk:
b. Mukosa Oral:
c. Gigi:
d. Lidah:
e. Pharyng:
f. Uvula Tonsil:
g. Reflex Menelan:
h. Hygiene:
i. Data Tambahan:

f. Leher
a. Peningkatan JVP
b. KGB
c. Tyroid
d. ROM
e. Data Tambahan:
g. Dada dan punggung/ Paru-paru
a. Inspeksi:

b. Palpasi

c. Perkusi (Batas2 paru):

d. Auskultasi: Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan suara

paru tambahan

h. Jantung:
a. Inspeksi:

b. Palpasi

c. Perkusi (Batas2 Jantung):

d. Auskultasi: Bunyi, Iktus kordis, batas-batas jantung/pembesaran jantung

i. Abdomen
a. Inspeksi:

b. Palpasi:

c. Perkusi (Batas2 Abdomen):

d. Auskultasi: Bunyi bisinng usu

 j. Genitalia :

k. Anus
Lesi, haemoroid, hygiene

l. Kulit / Integumen:
a. Turgor:
b. Suhu:
c. Warna:
d. Teksture:
e. Lesi:
f. Hygiene:
g. Luka:
h. Data tambahan:

E. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis :
b. Persepsi klien terhadap penyakit:
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan :
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain,
keluarga, masyarakat):
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat:
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan:
Data tambahan spiritual;

F. Data Penunjang
1. Laboratorium / Darah Lengkap:

2. Pemeriksaan EKG, Radiologi, CT-Scan, MRI, Dll

G. Therapi
1. Diet :

2. Therapi:
II. ANALISA DATA

No/ Hari
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
III. Diangnosa Keperawatan (P-E-S) SDKI (Kategori, Subkategori, Kode, Hal)
1.

2.

3.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep SLKI SIKI

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep Hari (Tgl/ Implementasi Paraf
 JAM:)

VI. EVALUASI
No Diagnosa Kep EVALUASI Paraf
S (Subjektif):

O (Objektif):

A (Assesment/ Analisi):

P: (Planing):

S (Subjektif):

O (Objektif):

A (Assesment/ Analisi):

P: (Planing):